敬旭軍 吳惠慈 林中滿 王德奮

海南省瓊海市中醫(yī)院普外科 571400

膽總管結(jié)石是一種臨床常見且高發(fā)的肝外膽管結(jié)石，多見于高齡人群，以下段多發(fā)，其內(nèi)結(jié)石通常由膽囊或肝管移行而來，早期癥狀不典型，后期以高熱、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、黃疸、右上腹絞痛等為主要表現(xiàn)，如不及時治療可并發(fā)膽源性胰腺炎、肝腎衰竭、肝硬化、感染性休克等危急重癥[1]。本病病因復(fù)雜，膽囊結(jié)石、感染、膽道蛔蟲等均可誘發(fā)本病，且因人們不健康的飲食和生活習(xí)慣，其發(fā)病率逐年攀升，是治療較為棘手的外科急腹癥之一，故及早有效的診療是患者預(yù)后的關(guān)鍵。臨床首選手術(shù)治療，以清除結(jié)石、解除膽道梗阻、促使引流暢通為手術(shù)目的，傳統(tǒng)開腹膽總管探查取石手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)中殘留結(jié)石及術(shù)后易復(fù)發(fā)較難控制，需與藥物相結(jié)合，眾多研究表明中醫(yī)在術(shù)后控制結(jié)石復(fù)發(fā)率及清除殘余結(jié)石上具有顯著優(yōu)勢。本文擬觀察清膽排石湯對膽總管結(jié)石取石術(shù)后患者的膽固醇及膽汁酸合成代謝的影響，從而預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月—2020年7月于我院行取石術(shù)的120例膽總管結(jié)石患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組60例。對照組男29例，女31例；年齡35～65歲，平均年齡(44.38±5.25)歲；平均病程(3.23±0.94)年。治療組男25例，女35例；年齡38～65歲，平均年齡(45.26±5.86)歲；平均病程(3.28±0.62)年。兩組一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)依據(jù)第7版《外科學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照2010年《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識》中肝膽濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②身體綜合情況可耐受手術(shù)；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽系腫瘤、急性化膿性膽管炎者；②合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全，嚴(yán)重血液功能障礙者；③神志障礙者；④對本研究藥物過敏者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法 兩組均予以開腹膽總管切開取石術(shù)：術(shù)中患者仰臥，氣管插管，全身麻醉，行常規(guī)消毒、鋪巾，右肋緣下切口約10cm，找到膽囊，探明周圍臟器情況，在膽總管前壁縱向切開，將膽汁吸除，取石，取石結(jié)束后放置T管引流，行膽總管切口縫合，沖洗腹腔，留置腹腔引流管，縫合切口，手術(shù)完成。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、抑酸、護(hù)肝、補(bǔ)液等對癥治療，囑其清淡、低鹽、低脂飲食。治療組在上述基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天加以清膽排石湯，具體藥物：金錢草30g、郁金12g、雞內(nèi)金10g、茵陳12g、柴胡10g、龍膽草6g、赤芍10g、生地黃10g、香附10g、牛膝10g、甘草6g。每日1劑，水煎至300ml，分早晚溫服。兩組總療程7d。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效；(2)膽固醇、總膽汁酸：治療前后各取1次清晨空腹膽汁。

1.6 療效評定 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)臨床痊愈：臨床證候、體征評分減少超過95%，相關(guān)影像學(xué)檢查無異常；(2)顯效：臨床證候、體征評分減少超過70%，相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；(3)有效：臨床證候、體征評分降低超過30%，相關(guān)影像學(xué)檢查提示達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；(4)無效：臨床證候、體征評分下降低于30%，影像學(xué)檢查與治療前無變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后，治療組總有效率為91.7%，高于對照組的78.3%(χ2=4.183，P=0.041<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組膽固醇、總膽汁酸指標(biāo)比較 治療前，兩組患者膽固醇、總膽汁酸指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者膽固醇水平均下降，總膽汁酸均升高，且治療組膽汁成分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膽固醇、總膽汁酸指標(biāo)比較

3 討論

膽總管結(jié)石是一種外科良性病變，有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，當(dāng)代發(fā)病率4.7%，同時在所有膽石癥患者中約占10%[5]，近年來，因人們不健康的飲食及生活習(xí)慣，膽總管結(jié)石的發(fā)病率居高不下，且還有逐年上漲趨勢，其中40歲以上的人群是發(fā)病主體。本病病機(jī)復(fù)雜，成因多樣，包括感染、膽汁成分異常、膽道動力改變等。現(xiàn)代大量研究均表明，膽結(jié)石的形成與膽石成核、膽汁成分病理性變化密切相關(guān)[6]。膽汁中主要包含抗成核因子的膽汁酸、促成核因子的膽固醇、無機(jī)鹽等，膽汁酸由肝臟合成，分泌進(jìn)入膽管，膽汁酸一方面可幫助溶解膽紅素結(jié)石，另一方面可結(jié)合鈣離子，降低膽汁鈣活性及含量，降低間接膽紅素活性，控制結(jié)晶生成[7]。原發(fā)性膽總管結(jié)石以膽紅素結(jié)石為主，可達(dá)90%以上，成因主要為膽汁酸含量過低，無法有效溶解飽和的膽固醇和游離膽紅素。繼發(fā)性的有近80%的患者屬于膽固醇結(jié)石，機(jī)體正常情況下膽鹽、膽固醇等均維持一定平衡形成微膠粒，當(dāng)微膠粒不足以溶解膽固醇時，膽固醇過于飽和，膽汁酸濃度降低，膽固醇結(jié)晶吸出，形成膽結(jié)石[8]，故改善膽固醇與膽汁酸的合成代謝即可有效預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥通過個體化的辨證論治及整體觀，不僅作用于殘余結(jié)石的清除、抑制膽管炎癥反應(yīng)及保護(hù)肝功能，在控制術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)上也頗有成效。

膽總管結(jié)石歸于祖國醫(yī)學(xué)的“黃疸”“膽脹”“脅痛”等，膽肝相依，互為表里，膽汁內(nèi)藏，化源自肝之余氣，膽肝生理相輔，病理相連，本病病起膽管，因在肝臟，肝疏泄失司，膽道失利，膽汁正常分泌及排泄受損，發(fā)為脅痛、黃疸諸癥，本病病因較多，七情、飲食、痰濁、血瘀皆可致病，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，累及于脾，肝脾失調(diào)，水液輸布不利，水濕內(nèi)聚，病程日久，郁而化熱，熱反灼津，煉液為石。清膽排石湯包括金錢草、郁金、雞內(nèi)金、茵陳、柴胡、龍膽草、赤芍、生地黃、香附、牛膝、甘草11味藥，金錢草、龍膽草清利肝膽濕熱、利膽排石，雞內(nèi)金健胃、通淋、消石，茵陳清熱利濕，此三藥相伍使肝膽濕熱得消，同時雞內(nèi)金的健脾之效還可阻濕來源，斷石所生之機(jī)；郁金、柴胡疏肝解郁；病程日久，濕熱蘊(yùn)內(nèi)，易傷陰血，故加以生地黃、赤芍，既滋陰血又通瘀血；香附疏肝、行氣、止痛；牛膝補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò)、利尿通淋；甘草調(diào)和諸藥；上方諸藥瀉補(bǔ)兼施，合奏疏肝清熱、利膽排石之功。現(xiàn)代藥理研究表明，金錢草可增加膽汁分泌和膽汁酸合成，膽紅素含量下降，利膽功效甚佳；柴胡具有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)膽酸分泌及提高膽固醇溶解力的作用[9]；茵陳可促使膽固醇含量降低，提升膽汁酸含量[10]。

綜上可知，治療組臨床總有效率明顯高于對照組，臨床證候改善較明顯；同時治療組膽固醇下降水平及總膽汁酸升高水平均優(yōu)于對照組，取石術(shù)后加用清膽排石湯，可有效減輕患者癥狀，改善病理性膽汁成分，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，值得推廣。