陳欣欣

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津市 300211

重癥肺部感染多因一種或多種強(qiáng)致病力細(xì)菌或耐藥菌感染所致，該病病情復(fù)雜程度高、進(jìn)展快，處理不及時(shí)或不當(dāng)可能引發(fā)呼吸衰竭及多器官功能衰竭，致死率達(dá)33%～71%[1]。目前，臨床治療主要有霧化吸入、抗感染、化痰等，療效并不十分理想。纖支鏡支氣管肺泡灌洗技術(shù)因其能夠迅速清除氣道分泌物、改善通氣，近年來(lái)已成為重癥肺部感染常用的治療手段[2]。鹽酸氨溴索是一種祛痰藥，能夠促進(jìn)患者痰液溶解，加快排痰[3]。本文旨在觀察重癥肺部感染患者經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療前、后炎性因子的變化情況，探討聯(lián)合療法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年2月—2019年2月我院收治的重癥肺部感染患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺部感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，呼吸頻率(RF)>30次/min，呼吸指數(shù)(RI)≤2.5，X線片顯示肺部受累；(2)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、血液病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在纖支鏡檢查禁忌；(2)對(duì)研究用藥有過(guò)敏史；(3)妊娠期、哺乳期婦女。根據(jù)實(shí)際情況及自身意愿將患者分為對(duì)照組(58例)和觀察組(62例)。對(duì)照組男33例，女25例，年齡39～72(58.61±2.41)歲；腦外傷后并發(fā)肺部感染8例，急性腦血管病后并發(fā)肺部感染28例，慢性支氣管炎并發(fā)肺部感染22例。觀察組男36例，女26例，年齡38～73(58.73±2.55)歲；腦外傷后并發(fā)肺部感染7例，急性腦血管病后并發(fā)肺部感染31例，慢性支氣管炎并發(fā)肺部感染24例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有良好可比性，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，主要包括抗炎、體位引流、糾正水電解質(zhì)平衡、吸痰、霧化吸入及適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持等，必要時(shí)給予人工氣道通氣治療。觀察組在其基礎(chǔ)上接受纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注治療，采用利多卡因局麻，經(jīng)鼻插入纖支鏡至肺病變組織處，吸凈氣管支氣管內(nèi)分泌物，同時(shí)取痰液樣本送檢完成細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。氣管支氣管內(nèi)分泌物清理完畢后在病變部位注入37℃抗生素+生理鹽水溶液5～25ml，反復(fù)灌洗并吸出，直至吸出液變至清澈，然后注入敏感抗生素(根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇)10ml，退出纖支鏡，每周進(jìn)行灌洗治療2次，密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、紫紺等不良反應(yīng)癥狀，若有則暫停灌洗操作，給予吸氧，完全緩解后再行治療。同時(shí)，給予該組患者鹽酸氨溴索(成都百裕制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20103255，規(guī)格：2ml∶15mg)靜脈滴注，治療劑量為30mg/次，2次/d，連續(xù)治療7d為1個(gè)療程。

1.3 療效判定 治療1個(gè)療程后對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行判定[5]。顯效：臨床癥狀基本消失，WBC水平恢復(fù)正常，痰菌檢測(cè)結(jié)果呈陰性，X線片顯示胸部病灶消失；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，WBC水平降低但依然存在輕微炎癥，痰菌檢測(cè)結(jié)果呈陰性，X線片顯示病灶明顯縮?。粺o(wú)效：臨床癥狀無(wú)任何改變，WBC水平無(wú)變化或上升，痰菌檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，X線片顯示胸部病灶無(wú)縮小甚至擴(kuò)大?？傆行?顯效+有效。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血清炎性因子：兩組患者治療前、治療7d后清晨空腹抽血，采用ELISA法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)水平；(2)分別于治療前、治療7d后采用肺部感染評(píng)分(CPIS)量表及Murray肺損傷評(píng)分(MLIS)量表對(duì)兩組患者的感染嚴(yán)重程度以及肺功能受損情況進(jìn)行評(píng)估，CPIS最高分12分，當(dāng)評(píng)分≤6分，提示患者可停用抗生素，MLIS評(píng)分>2.5分提示患者存在嚴(yán)重肺損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 觀察組總有效率為87.10%，顯著高于對(duì)照組的72.41%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效[n(%)]

2.2 兩組血清炎性因子水平變化 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8指標(biāo)的差異不顯著(P>0.05)；治療7d后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前下降，且觀察組下降幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎性因子水平變化

2.3 兩組CPIS及MLIS評(píng)分比較 治療前，兩組患者CPIS及MLIS評(píng)分差異不顯著(P>0.05)；治療7d后，兩組CPIS、MLIS評(píng)分均明顯下降，觀察組CPIS、MLIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組CPIS及MLIS評(píng)分比較分)

3 討論

重癥肺部感染由于組織包裹、膿液理化性質(zhì)和炎癥反應(yīng)等造成患者長(zhǎng)期處于支氣管局部黏膜充血狀態(tài)，由此產(chǎn)生大量分泌物阻塞氣管，易導(dǎo)致組織缺血缺氧[6]。常規(guī)全身用藥及吸痰療法均因支氣管內(nèi)較多痰液而難以全部清除，影響治療效果。但若不及時(shí)恢復(fù)呼吸道暢通，阻斷惡性循環(huán)，可能會(huì)導(dǎo)致患者通氣及換氣功能障礙，重者可誘發(fā)肺性腦病。因此，重癥肺部感染救治的關(guān)鍵在于恢復(fù)患者呼吸道暢通。

本文采用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注，對(duì)重癥肺部感染患者展開(kāi)協(xié)同治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，分析原因可能：(1)纖支鏡可以輔助醫(yī)生直接對(duì)患者支氣管內(nèi)進(jìn)行觀察，促進(jìn)痰液及炎性因子的快速清除，肺泡灌洗則能清除肺泡內(nèi)痰栓，降低病原菌濃度，減輕肺泡內(nèi)炎癥，緩解肺部感染[7]；(2)鹽酸氨溴索具有良好的溶痰功效，能夠促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，潤(rùn)滑呼吸道，加快患者排痰，同時(shí)還能夠協(xié)同抗炎藥物，抑制多種炎性因子的釋放，增強(qiáng)治療效果[8]。炎癥反應(yīng)及相關(guān)介質(zhì)是影響重癥肺部感染預(yù)后的重要因素。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平較對(duì)照組明顯降低，炎性因子水平得到更顯著改善，可能因?yàn)槔w支鏡支氣管肺泡灌洗技術(shù)作為新型肺部微創(chuàng)療法，通過(guò)直視操作，準(zhǔn)確抵達(dá)病灶，吸取并清除氣道內(nèi)黏膜分泌物及腐敗壞死組織，疏通氣道的同時(shí)促進(jìn)組織修復(fù)及再生，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果相對(duì)準(zhǔn)確，有助于提高治療有效率，灌洗結(jié)束后敏感抗生素的注入能夠提高病灶局部抗生素濃度，增強(qiáng)滅菌消炎作用，配合鹽酸氨溴索良好的抗炎抗氧化效果，共同緩解黏膜水腫，解除支氣管痙攣，減輕呼吸道癥狀，從而改善肺功能[9-10]。另外，觀察組CPIS、MLIS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)過(guò)治療，患者的感染得到良好控制，肺功能受損明顯減輕。

綜上所述，對(duì)重癥肺部感染患者采用纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索靜脈滴注，能夠有效提高臨床療效，改善患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)。