林順江 尹善浪 莫俊霖

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院神經(jīng)外科 523530

顱腦損傷是暴力作用對(duì)顱腦造成損傷而引發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，主要包括腦損傷、軟組織損傷與顱骨骨折，其中腦損傷最為常見，且具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，故患者需要盡快接受去骨瓣減壓術(shù)治療，以促進(jìn)意識(shí)障礙、昏迷等臨床癥狀的改善，并提高生存率[1]。雖然，去骨瓣減壓術(shù)對(duì)患者病情的抑制具有積極作用，但術(shù)中患者顱腔會(huì)暴露于空氣中，在外界氣壓的影響下，腔內(nèi)生理狀態(tài)會(huì)受到影響，進(jìn)而提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。鑒于此，我院對(duì)100例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與危險(xiǎn)因素。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年3月—2020年3月收治的100例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的各項(xiàng)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者行MIR、CT等影像學(xué)檢查明確為創(chuàng)傷性顱腦損傷，且于我院接受去骨瓣減壓術(shù)治療；(2)患者各項(xiàng)臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多處臟器復(fù)合創(chuàng)傷者；(2)合并原發(fā)性器官疾病者；(3)術(shù)前合并意識(shí)障礙或精神疾病者；(4)既往有顱腦手術(shù)史者。100例患者中，男60例、女40例；年齡21～67歲，平均年齡(42.65±5.69)歲；致傷原因：跌倒摔傷21例，交通事故60例，外力擊打19例；去骨瓣部位：單側(cè)68例，雙側(cè)32例；硬膜外血腫35例，非硬膜外血腫65例。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療，將所有血腫、壞死組織清除后做減壓處理，并且放置引流管于皮瓣下，之后進(jìn)行硬腦膜減張縫合，關(guān)閉顱腦組織。手術(shù)結(jié)束后，予以患者綜合對(duì)癥治療，其中包括營養(yǎng)補(bǔ)液、抗感染與脫水等。以患者術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥為依據(jù)，將發(fā)生并發(fā)癥的40例患者納入A組，而未發(fā)生并發(fā)癥的60例患者則納入B組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)，收集患者臨床資料，其中包括性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫量、骨瓣大小、血腫位置、去骨瓣部位與入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分。通過對(duì)比A組、B組患者臨床資料的方式分析去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素、多因素。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 本組100例患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后，發(fā)生并發(fā)癥的患者共有40例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。其中，術(shù)后再出血15例(37.50%)，腦膨出5例(12.50%)，硬膜下積液4例(10.00%)，腦積水5例(12.50%)，顱內(nèi)感染4例(10.00%)，腦梗死3例(7.50%)，癲癇4例(10.00%)。

2.2 單因素分析 表1數(shù)據(jù)顯示，引發(fā)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括年齡、血腫量、手術(shù)時(shí)機(jī)、血腫位置、骨瓣大小、入院時(shí)GCS評(píng)分與去骨瓣部位，存在顯著差異(P<0.05)。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析 表2數(shù)據(jù)顯示，年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨瓣大小、血腫量、血腫位置、去骨瓣部位與入院時(shí)GCS評(píng)分均是引發(fā)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

針對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的治療，醫(yī)護(hù)人員目前首選去骨瓣減壓術(shù)，雖然該治療手段能夠降低患者顱壓，通過改善氧氣供給、腦組織順應(yīng)強(qiáng)度與灌注壓強(qiáng)挽救患者的生命，但手術(shù)開展過程中需要打開患者顱腔，取出腦組織內(nèi)大骨瓣，將腦部硬膜切開而降低顱壓，此時(shí)外界氣壓作用可直接破壞患者腔內(nèi)生理平衡。同時(shí)，對(duì)腦脊液動(dòng)力學(xué)造成影響，甚至?xí)鹧X屏障受損、腦脊液吸收障礙與蛛網(wǎng)膜破裂，最終誘發(fā)并發(fā)癥[3-4]。

本文結(jié)果顯示：100例患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%，其中，術(shù)后再出血15例(37.50%)，腦膨出5例(12.50%)，硬膜下積液4例(10.00%)，腦積水5例(12.50%)，顱內(nèi)感染4例(10.00%)，腦梗死3例(7.50%)，癲癇4例(10.00%)。說明創(chuàng)傷性顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且大部分患者術(shù)后再出血。分析是因?yàn)槭中g(shù)過程中切口止血不夠徹底，或是切除骨瓣過大，切除速度較快，此時(shí)患者顱內(nèi)壓顯著下降導(dǎo)致術(shù)后再出血，對(duì)此需要醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前嚴(yán)格檢查患者凝血功能，同時(shí)手術(shù)過程中保證操作輕柔與細(xì)致，充分做好止血工作，術(shù)后通過頭顱CT檢查對(duì)患者顱腦組織情況進(jìn)行監(jiān)測，以減少再出血的發(fā)生[5]。同時(shí)，本文結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨瓣大小、血腫量、血腫位置、去骨瓣部位與入院時(shí)GCS評(píng)分均是引發(fā)去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于以上幾點(diǎn)危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制包括如下幾點(diǎn)：(1)血腫量是創(chuàng)傷性顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)之一，若患者血腫量越多，則表明其病情越嚴(yán)重，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，分析是蛛網(wǎng)膜下腔水腫可引發(fā)纖維粘連，對(duì)絨毛造成堵塞，促使腦脊液循環(huán)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)并發(fā)癥[6]；(2)患者去骨瓣面積越大，其顱內(nèi)壓、腦動(dòng)力學(xué)則會(huì)受到更大的影響，再加上顱壓減小后，患者受到擠壓的腦組織血管會(huì)處于充血、舒張狀態(tài)，促進(jìn)腦部血液循環(huán)速度的加快，并提升腦代謝，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥；(3)患者腦脊液在血腫作用下可表現(xiàn)出高滲狀態(tài)，進(jìn)而引起水腫，擠壓腦表面蛛網(wǎng)膜下腔、腦池，對(duì)兩者的循環(huán)與吸收造成影響，導(dǎo)致腦積水的發(fā)生[7]；(4)手術(shù)時(shí)間是決定患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵因素，患者病情明確后盡早接受手術(shù)治療，可減輕顱內(nèi)壓對(duì)腦組織造成的影響，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。(5)顱腦損傷發(fā)生時(shí)已使患者蛛網(wǎng)膜破裂，再加上大齡患者機(jī)能減退，若其GCS評(píng)分越高，則會(huì)進(jìn)一步加重蛛網(wǎng)膜破裂程度，促使腦脊液大量聚集[8]。

綜上所述，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)與骨瓣大小等因素均有可能誘發(fā)并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)危險(xiǎn)因素高度關(guān)注，加大護(hù)理管理力度，為患者預(yù)后提供保障。