李 濤 朱 宏 許 軍

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院麻醉科，江蘇省邳州市 221300

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是外科治療膽囊良性病變的首選方法，具有微創(chuàng)、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點。該手術(shù)需要全身麻醉，術(shù)中腹腔充CO2以提供手術(shù)空間，且需擺放特殊體位以便于手術(shù)操作，這些均影響患者的呼吸力學(xué)，抑制肺功能[1]。全麻蘇醒期存在一定嗆咳、躁動發(fā)生率，引起循環(huán)劇烈上升，增加心血管不良事件發(fā)生率，嚴(yán)重可促使自行拔管、墜床等，威脅身體安全[2]。麻醉醫(yī)生一般通過調(diào)整麻醉深度削弱手術(shù)、體位以及麻醉蘇醒應(yīng)激的不良影響，但麻醉深度過深影響循環(huán)功能、蘇醒時間等。目前，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)常用于全身麻醉以提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕不良反應(yīng)等，與其他藥物合用的效果更優(yōu)[3]。本研究擬探討預(yù)注倍他米松聯(lián)合Dex對LC患者呼吸力學(xué)和蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月60例LC患者，均為膽囊良性病變，依據(jù)隨機數(shù)字表，隨機均分為Dex組和倍他米松聯(lián)合Dex組(BDex組)。Dex組男20例，女10例；年齡34～65歲，平均年齡(48.57±7.81)歲；體重指數(shù)(BMI)21～25，平均BMI 22.87±1.07；手術(shù)時間40～65min，平均時間(51.06±6.75)min。BDex組男19例，女11例；年齡35～65歲，平均年齡(48.71±6.97)歲；BMI 22～26，平均BMI 22.94±1.37；手術(shù)時間38～67min，平均時間(51.29±7.23)min。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得倫理委員會審核同意，和患者簽署同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASAⅠ～Ⅱ級，在全麻下行LC；(2)既往無酗酒、藥物濫用、慢性感染等病史；(3)肝、腎、肺等功能無異常；(4)患者同意加入研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)LC術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，或有腹部手術(shù)史；(2)惡性腫瘤、結(jié)締組織病、免疫性疾病、血液病等；(3)對倍他米松、Dex禁忌；(4)困難插管、慢性咽喉炎、鼾癥、氣管炎或哮喘等；(5)依從性差、研究中斷退出等。

1.3 方法 兩組均行常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。入室鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測SpO2、EKG、NIBP，開放上肢靜脈。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液0.04～0.06mg/kg、舒芬太尼注射液0.2～0.4μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3mg/kg、羅庫溴銨注射液0.6mg/kg，麻醉維持：1%～2%七氟烷、丙泊酚6～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～10μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.2～0.4μg/(kg·h)。術(shù)中維持CO2氣腹壓力10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PETCO235～45mmHg，取切下膽囊時停用順式阿曲庫銨，關(guān)閉氣腹停用七氟烷、丙泊酚，縫皮時停用瑞芬太尼。麻醉誘導(dǎo)前15min，Dex組靜脈泵注Dex 0.5μg/kg，BDex組在Dex組基礎(chǔ)上靜脈注射倍他米松5.26mg。術(shù)中若MAP波動超過基礎(chǔ)值20%，分別給予烏拉地爾12.5mg或麻黃堿10mg；若HR低于60次/min或高于120次/min，分別給予阿托品0.5mg或艾司洛爾30mg。術(shù)畢符合拮抗標(biāo)準(zhǔn)，給予阿托品、新斯的明拮抗，自主呼吸恢復(fù)、肌力恢復(fù)、神志恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)開始即刻(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹畢即刻(T3)、拔管前即刻(T4)的呼吸力學(xué)變化。記錄兩組拔管前、拔管即刻、拔管后5min MAP、HR，觀察兩組蘇醒質(zhì)量以及術(shù)后24h咽痛、惡心嘔吐、躁動、心動過緩等不良反應(yīng)。呼吸力學(xué)以平均氣道壓(Mean airway pressure，Pmean)和氣道峰壓(Peak airway pressure，Ppeak)表示。蘇醒質(zhì)量以蘇醒時間、拔管嗆咳評分、拔管后5min鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation agitation score，SAS)表示。嗆咳評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：1分：無嗆咳動作和肌肉強直；2分：有輕度嗆咳動作，無肌肉強直；3分：有中度嗆咳動作，輕度肌肉強直；4分：有中度嗆咳動作，或者中度肌肉強直；5分：煩躁，嗆咳嚴(yán)重，不能拔管。SAS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：1分：無法喚醒，對強烈刺激反應(yīng)輕微或者無反應(yīng)；2分：鎮(zhèn)靜過度，對刺激有反應(yīng)，但無法交流，不能服從指令；3分：嗜睡，刺激可喚醒，但易入睡；4分：安靜，易喚醒，指令依從性好；5分：躁動，經(jīng)言語安慰易安靜；6分：強烈躁動，需反復(fù)言語勸阻，并需外力束縛，用力咬導(dǎo)管；7分：危險躁動，暴力掙扎，拉拽導(dǎo)管和引流管。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸力學(xué)比較 T1、T2、T3、T4時BDex組Pmean、Ppeak均低于Dex組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點呼吸力學(xué)比較

2.2 兩組MAP、HR比較 拔管前、拔管后5min 兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，拔管即刻BDex組MAP、HR低于Dex組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MAP、HR比較

2.3 兩組蘇醒質(zhì)量比較 兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，BDex組拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分均低于Dex組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 BDex組咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率均低于Dex組(P<0.05)，而兩組躁動、心動過緩發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

LC麻醉方式為全身麻醉，術(shù)中CO2氣腹、頭高腳底左傾體位等影響呼吸力學(xué)，導(dǎo)致高碳酸血癥、腹腔壓力增大以及應(yīng)激反應(yīng)強，增加術(shù)中麻醉管理難度。蘇醒期，由于麻醉深度漸淺、CO2蓄積、疼痛以及導(dǎo)管拔除等均影響循環(huán)功能穩(wěn)定，且患者易出現(xiàn)焦慮、疼痛不適、躁動等，影響蘇醒質(zhì)量。加深麻醉以及應(yīng)用氨茶堿、血管活性藥物等雖能改善呼吸力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高蘇醒質(zhì)量，但均存在一定局限性[6]。超前鎮(zhèn)痛觀念認(rèn)為，疼痛發(fā)生前預(yù)注鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制傷害性刺激上傳至中樞系統(tǒng)，阻止或減弱疼痛敏化，提高鎮(zhèn)痛效果，由于疼痛機制復(fù)雜，臨床多采用復(fù)合用藥以提高鎮(zhèn)痛效果[7]。因此，選擇理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物和科學(xué)的給藥方式對LC患者圍術(shù)期管理意義重大。

Pmean、Ppeak是全身麻醉期間反映呼吸力學(xué)的常用指標(biāo)，其值增大可引起黏膜氣壓傷，引起肺泡損傷和肺水腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致回心血量降低，影響循環(huán)功能。本研究顯示，T1、T2、T3、T4時BDex組Pmean、Ppeak均低于Dex組，提示預(yù)注倍他米松聯(lián)合Dex能改善患者的呼吸力學(xué)。氣管導(dǎo)管刺激黏膜表面的迷走神經(jīng)引起支氣管痙攣；CO2氣腹提高腹腔壓力，降低胸肺順應(yīng)性；手術(shù)體位、創(chuàng)傷刺激等亦可增加氣道阻力，這些因素均引起Pmean、Ppeak增高。Dex高選擇激動血管平滑肌α2受體，引起血管收縮，改善氧合和通氣/血流比值，降低肺內(nèi)分流，并抑制組胺釋放，減輕支氣管平滑肌痙攣，降低Pmean、Ppeak，改善呼吸力學(xué)[8]。倍他米松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉組成的強效激素復(fù)合藥物，其中前者起效快，后者存儲體內(nèi)緩慢釋放，作用持久，具有高效抗炎、抗過敏效應(yīng)，減輕炎性滲出，降低氣道阻力[9]；倍他米松抑制環(huán)氧化酶-2合成，減少前列腺素產(chǎn)生，減輕疼痛[10]。倍他米松是否和Dex具有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，有待深入研究。資料顯示，Dex[11]和倍他米松[12]均可抑制炎性因子釋放，減輕圍術(shù)期炎性反應(yīng)，從而減少氣道阻力，改善呼吸力學(xué)。本研究未觀察對炎性因子的影響，二者是否具有協(xié)同抗炎效果，可在后續(xù)研究中予以探討。

MAP、HR是麻醉中反映應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)。本研究顯示，拔管前、拔管后5min兩組MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，拔管即刻BDex組MAP、HR低于Dex組，提示倍他米松聯(lián)合Dex減輕了拔管應(yīng)激反應(yīng)。拔管對氣管內(nèi)黏膜產(chǎn)生機械刺激上傳至大腦中樞，反射性刺激交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，引起心率、血壓升高。Dex通過興奮α2受體降低交感神經(jīng)活性，抑制兒茶酚胺釋放，穩(wěn)定血流動力學(xué)，預(yù)注可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用[13]，減輕拔管反應(yīng)。倍他米松屬強效激素類藥物，效能優(yōu)于地塞米松，而預(yù)注地塞米松能產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，其機制可能是阻止或弱化疼痛，減少前列腺素合成。BDex組拔管即刻MAP、HR低于Dex組，除了和Dex、倍他米松的藥理作用有關(guān)，還可能和二者的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。本研究BDex組拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分均低于Dex組，兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明預(yù)注倍他米松聯(lián)合Dex提高蘇醒質(zhì)量。其原因主要是：(1)二者聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，抑制交感活性，減輕拔管機械刺激，倍他米松抑制炎性滲出，降低黏膜分泌物刺激；(2)預(yù)注Dex抑制P物質(zhì)、兒茶酚胺、甘氨酸等釋放，減輕疼痛、焦慮等癥狀，而倍他米松抑制炎性介質(zhì)釋放，弱化炎性反應(yīng)，減輕疼痛反應(yīng)，與Dex合用減輕拔管后不適，提高蘇醒質(zhì)量。

本研究顯示，BDex組咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率低于Dex組，說明倍他米松聯(lián)合Dex降低LC術(shù)后不良反應(yīng)。研究顯示，預(yù)注激素降低咽痛發(fā)生率[14]，原因是抑制炎性因子、白三烯、前列腺素等釋放，阻止白細(xì)胞遷移至炎性組織，減輕炎性損傷。倍他米松是長效類固醇激素，抗炎效應(yīng)強，還可營養(yǎng)神經(jīng)，改善組織炎性損傷，另外，與中樞激素受體、5-羥色胺3受體結(jié)合產(chǎn)生止吐效果，并能阻止5-羥色胺和受體結(jié)合，穩(wěn)定胃腸道功能，防治惡心嘔吐發(fā)生[15]。Dex可減少胃腸分泌，降低兒茶酚胺和胃動素水平，從而降低惡心嘔吐發(fā)生[16]，倍他米松如何增強Dex的抗嘔吐機制有待深入探索。

綜上所述，預(yù)注倍他米松聯(lián)合Dex能降低LC患者Pmean、Ppeak，改善呼吸力學(xué)，降低拔管即刻MAP、HR，減輕拔管應(yīng)激反應(yīng)，減少拔管嗆咳評分、拔管后5min SAS評分，提高蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)后咽痛、惡心嘔吐發(fā)生率，值得在LC患者中應(yīng)用。