陳克云，賈曉丹

癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的危急重癥，是癲癇非常嚴(yán)重的一種臨床表現(xiàn)形式[1]，如果不給予積極治療，有可能會(huì)引起呼吸心跳的驟停，造成大腦嚴(yán)重的供血、供氧不足，甚至危害患者的生命[2-3]。伴隨著SE持續(xù)時(shí)間不斷延長(zhǎng)，就會(huì)逐步演變?yōu)殡y治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(RSE)，這將會(huì)加劇患者的機(jī)體損傷，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。癲癇發(fā)作時(shí)，患者腦組織會(huì)過量釋放出谷氨酸、過度激活興奮性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體，這是由SE進(jìn)展為RSE的重要病理基礎(chǔ)之一[6-7]。而氯胺酮是這種谷氨酸NMDA受體的非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，有研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮可通過影響NMDA的代謝能力在治療RSE中發(fā)揮重要作用[8]。但目前關(guān)于氯胺酮治療該病的臨床效果及預(yù)后的報(bào)道較少，故本研究主要探討負(fù)荷劑量氯胺酮治療RSE患兒的臨床效果及預(yù)后隨訪情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月于南陽市中心醫(yī)院接受氯胺酮治療的21例RSE患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組10例和觀察組11例，對(duì)照組予以單純靜脈泵維持常規(guī)劑量注射治療，觀察組為首劑負(fù)荷推注+靜脈泵維持注射治療。其中對(duì)照組中男6例，女4例，平均年齡(4.35±1.53)歲，體質(zhì)量(18.73±2.38)kg；觀察組中男6例，女5例，平均年齡(4.42±1.57)歲，體質(zhì)量(18.83±2.41)kg。兩組患兒的基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：符合《氯胺酮治療超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)病例1例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下條件者：①診斷為RSE者；②臨床資料完善者；③對(duì)本次研究藥物不過敏者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾使用氯胺酮治療者；②治療期間同時(shí)應(yīng)用其他靜脈麻醉藥物者；③伴有心腦血管疾病及肝腎功能不全者。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意且患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

所有受試者予以呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度、心電圖、血壓和呼吸頻率等。

對(duì)照組予以氯胺酮0.3～6.5 mg/(kg·h)泵維治療。觀察組根據(jù)患兒體質(zhì)量首劑氯胺酮1.2 mg/kg推注+0.3～5.0 mg/(kg·h)泵維治療。氯胺酮產(chǎn)自福建古田藥業(yè)有限公司(生產(chǎn)批號(hào)：1803033)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒治療后的臨床康復(fù)效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、治療前后神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)量表(MCCB)評(píng)分及出院后3個(gè)月患兒電話隨訪情況。痊愈表示治療后患兒停止癲癇持續(xù)狀態(tài)且身體各項(xiàng)機(jī)能及認(rèn)知功能均能得到顯著改善，部分癥狀、體征消失；未治愈表示治療后，患兒癲癇持續(xù)狀態(tài)均無變化或出現(xiàn)惡化；痊愈率=(總例數(shù)-未治愈)/總例數(shù)×100%。MCCB:可評(píng)估患兒的認(rèn)知功能，主要包括7個(gè)心理緯度，共10項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，分越高則預(yù)示患兒恢復(fù)情況越好。根據(jù)精神癥狀評(píng)定量表(PSYRATS)評(píng)定患者聽幻覺部分，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重。部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)性運(yùn)動(dòng)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，無意識(shí)障礙；邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動(dòng)癥持續(xù)狀態(tài)均有意識(shí)障礙，可伴精神錯(cuò)亂和出現(xiàn)幻覺等?；糜X的主要表現(xiàn)形式有幻聽、幻視、幻味和幻觸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患兒治療后的臨床康復(fù)情況比較

觀察組痊愈率明顯高于對(duì)照組，兩組痊愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患兒治療后的臨床康復(fù)情況比較[例(%)]

2.2 觀察組與對(duì)照組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組與對(duì)照組患兒治療后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 觀察組與對(duì)照組患兒治療前后MCCB評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組患兒治療前MCCB評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒治療后MCCB評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組治療后MCCB評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患兒治療前后MCCB評(píng)分比較分)

2.4 觀察組與對(duì)照組隨訪情況比較

出院后3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，其中觀察組全部存活，存活率為100%，對(duì)照組有6例存活，存活率為60%。另有2例死亡，有2例放棄治療后出院無法聯(lián)系。觀察組存活率明顯高于對(duì)照組。

3 討論

氯胺酮治療RSE患者的給藥方案差異較大，并沒有完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。已報(bào)道的靜脈給藥模式分負(fù)荷+泵維及單純泵維兩種。Koffman等[17]治療低齡患兒時(shí)予以氯胺酮2～3 mg/kg靜脈推注2次，間隔6 min重復(fù)一次，之后按2.4(0.5、3.5)mg/(kg·h)速度泵維，設(shè)置6 d，9例RSE中控制有效6例，有效率為66.67%。Wiss等[18]報(bào)道治療RSE患者時(shí)，氯胺酮首劑負(fù)荷量為1.5 mg/kg，然后按0.01～0.05 mg/(kg·h)速度泵維。另有大部分研究是不予以負(fù)荷量，直接予以RSE患者氯胺酮0.4～7.5 mg/(kg·h)速度泵維治療。在本組研究中，應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療的觀察組11例RSE患兒發(fā)作均被終止，痊愈率明顯高于應(yīng)用單純泵維的RSE患兒(100%VS60%)。故推測(cè)治療低齡RSE患兒時(shí)應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療可能優(yōu)于單純泵維治療模式，但本次參與研究的樣本較少，且患兒原發(fā)病有差異，因此仍需大樣本研究驗(yàn)證。而目前臨床治療過程中還沒有對(duì)負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，氯胺酮在臨床應(yīng)用時(shí)會(huì)引起精神副作用，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腺體分泌增加、顱內(nèi)壓增加以及呼吸功能輕微抑制等情況[19]。但國內(nèi)外專家共識(shí)認(rèn)為，盡管氯胺酮具有潛在的神經(jīng)毒性作用，但RSE對(duì)患者身體造成的損害更大，因此我們更應(yīng)該合理評(píng)估氯胺酮治療RSE的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及療效[20]。參與本次研究的患兒均有出現(xiàn)惡心嘔吐、幻覺、肌肉痛或頭痛，無譫妄反應(yīng)?；純撼霈F(xiàn)副反應(yīng)后，均予以對(duì)癥治療，且均得到控制，對(duì)患兒造成的影響較小。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氯胺酮治療后，患兒MCCB評(píng)分明顯高于治療前。且應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療的患兒治療后MCCB評(píng)分明顯高于單純泵維治療模式的患兒。而在患兒出院后3個(gè)月的電話隨訪中發(fā)現(xiàn)，其中應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療的患兒全部存活，存活率為100%，單純泵維治療模式的患兒中有6例存活，存活率為60%，另有2例死亡，2例放棄治療后出院無法聯(lián)系。應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療的患兒存活率明顯高于單純泵維治療模式的患兒(100%VS60%)，兩組存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.435，P=0.020)。

綜上所述，應(yīng)用負(fù)荷劑量氯胺酮+泵維治療的RSE患兒較單純泵維治療模式的患兒具有更好的臨床治療效果。