馮莉娟, 鄒倩, 肖小麗, 項夢琦, 杜井峰, 王琳琳

1中南大學湘雅醫(yī)院消化科(湖南長沙 410008)； 2深圳大學總醫(yī)院消化科(廣東深圳 518055) ； 3南華大學附屬第二醫(yī)院消化科(湖南衡陽 421001)

小腸由于其特殊的解剖位置，為常規(guī)胃鏡及結腸鏡所不能到達,一直以來都是檢查的難點和盲區(qū)，小腸膠囊內(nèi)鏡(CE)與雙氣囊小腸鏡(DBE)的誕生，給小腸疾病的診治帶來了曙光[1]。同時，由于相較于DBE而言，小腸膠囊內(nèi)鏡操作更為簡單，對操作者要求較低，操作風險小，患者痛苦小、體驗好[2]，費用亦相對偏低，較短的時間內(nèi)，小腸膠囊內(nèi)鏡便迅速在各級醫(yī)院普及開來，甚至很多醫(yī)院的體檢套餐中都出現(xiàn)了小腸膠囊內(nèi)鏡的身影。此次我們通過回顧性對比分析中南大學湘雅醫(yī)院2011年1月至2014年1月與2014年2月至2019年1月小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的數(shù)據(jù),了解小腸膠囊內(nèi)鏡近年來在臨床使用中的變化情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2019年1月期間中南大學湘雅醫(yī)院共893例患者行901次小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(其中有8例患者行2次小腸膠囊內(nèi)鏡檢查)，記為901例小腸膠囊內(nèi)鏡檢查，包括2011年1月到2014年1月208例(早期患者組)，2014年2月至2019年1月693例(后期患者組)。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設備 OMOM智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)由重慶金山公司自主研發(fā)。智能膠囊大小13 mm×27.9 mm，重量≤6 g，材料為醫(yī)用高分子材料[3]。

1.2.2 檢查方法 所有患者檢查前均被告知注意事項并簽署知情同意書。檢查前1 d開始流質(zhì)飲食，晚上21：00后禁食，并開始腸道準備，本次研究中的患者均采用水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散2盒行腸道準備，并由專職護士進行相關事項的宣教。患者于檢查當天早晨前往內(nèi)鏡室檢查，吞服膠囊后，實時監(jiān)測膠囊進入小腸，若膠囊超過2 h未進入十二指腸，右側臥位半小時，或采取人工方法用胃鏡將膠囊推入(患者拒絕胃鏡的除外)。檢查過程中不允許遠離檢查場所，也不接受其他電子儀器檢查，保證處于醫(yī)學監(jiān)護下。所有膠囊均為一次性使用。

后期患者組在上述方法基礎上，于膠囊內(nèi)鏡檢查前半小時加服二甲硅油散。

1.2.3 觀察指標 (1)小腸膠囊內(nèi)鏡在消化道各部位轉運的時間。(2)小腸膠囊內(nèi)鏡鏡下表現(xiàn)及診斷。(3)腸道清潔度。由閱片醫(yī)生參照波士頓腸道準備評分標準(Boston bowel preparation scale, BBPS)對全小腸腸道清潔度進行評分，評為0～3分(差-優(yōu))：0分腸道準備差，大量固體糞質(zhì)殘留，黏膜不可見，很難觀察；1分腸道準備一般，腸腔部分黏膜清晰可見，但部分黏膜殘留糞質(zhì)難以觀察；2分腸道準備良好，腸腔少量糞質(zhì)殘留，黏膜清晰可見，不影響觀察；3分腸道準備滿意，腸腔黏膜清晰可見，無糞質(zhì)及渾濁糞液殘留[4]。評分0～1分為腸道準備欠佳組，2～3分為腸道準備良好組。

1.2.4 閱片方法 閱片醫(yī)師包括A閱片醫(yī)師跟B閱片醫(yī)師，A閱片醫(yī)師為有小腸鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師，B閱片醫(yī)師無小腸鏡操作經(jīng)驗，僅有胃腸鏡操作經(jīng)驗，但經(jīng)A醫(yī)師培訓閱片20例次。

1.2.5 評價標準 (1)檢查成功：指膠囊內(nèi)鏡在工作時間內(nèi)順利進入小腸。(2)檢查失?。褐改z囊內(nèi)鏡通過外界努力仍無法進入小腸或者腸道準備差嚴重影響觀察。(3)全小腸檢查完成：小腸膠囊內(nèi)鏡拍攝到回盲瓣或結腸，即完成全小腸檢查。(4)病變檢出率=病變檢出例數(shù)/總檢查例數(shù)×100%。(5)病因診斷率 =檢出病變能解釋癥狀例數(shù)/總檢查例數(shù)×100%。(6)檢查失敗者不納入全小腸檢查率、病變檢出率及病因診斷率的統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標準差表示；非正態(tài)分布者用中位數(shù)表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)表示，計數(shù)資料兩組間比較運用2檢驗(或Fisher精確概率法)，P<0.05時被認為有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。

2 結果

2.1 基本資料對比 中南大學湘雅醫(yī)院2011年1月至2014年1月期間共進行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查208例，包括住院189例(90.86%)，門診19(9.14%)例。男129例(62.02%)，女79例(37.98%)。年齡7～88歲，平均(48.17±17.48)歲；年齡≤14歲9例(4.33%)，14歲<年齡<60歲135例(64.90%)，年齡≥60歲64例(30.77%)。其中5例檢查失敗，203例受檢者成功完成小腸膠囊內(nèi)鏡檢查。2014年2月至2019年1月期間共進行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查693例，包括住院494例(71.28%)，門診199(28.72%)例。男423例(61.04%)，女270例(38.96%)，年齡4～92歲，平均(46.10±16.93)歲；年齡≤14歲20例(2.89%)，14歲<年齡<60歲510例(73.59%)，年齡≥60歲163例(23.52%)。其中1例檢查失敗，692例受檢者成功完成小腸膠囊內(nèi)鏡檢查。

表1 不同時間段行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查患者的一般資料比較 例(%)

2.2 申請小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的原因對比 常見的申請小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的原因有黑便、便血、腹痛、腹脹、慢性腹瀉、貧血、不明原因低蛋白血癥、消瘦及其他臨床上需要排除小腸疾病等，根據(jù)患者不同的申請檢查原因，我們將患者分為5組，包括不明原因消化道出血組、慢性腹痛組、慢性腹瀉組、不明原因低蛋白血癥組及其他原因組(表2)。其中，不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)[5]定義為經(jīng)過常規(guī)胃鏡、結腸鏡等篩查仍然沒有明確病因的持續(xù)或者反復發(fā)作的消化道出血或缺鐵性貧血。

表2 不同時間段申請小腸膠囊內(nèi)鏡檢查原因比較 例(%)

與早期患者組比較，后期患者組完善小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的癥狀種類較前增多。因OGIB完善小腸膠囊內(nèi)鏡的患者比例較前減少(35.93%vs.43.75%,2=4.163,P=0.041)，因腹痛、腹瀉、不明原因低蛋白血癥完善小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者比例無顯著改變(2≤1.410,P≥0.235)，而因其他原因(消瘦、發(fā)熱、體檢等)行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者比例較前增加(3.75%vs. 0.00%，2=8.063,P=0.005)。

2.3 腸道準備情況對比 早期患者組腸道準備欠佳者85例，腸道準備良好者118例；后期患者組腸道準備欠佳者278例，腸道準備良好組414例，兩者的腸道準備良好率差異亦無統(tǒng)計學意義(59.83%vs.58.13%，2=0.188,P=0.665)。

2.4 小腸膠囊內(nèi)鏡的完成情況對比 早期患者組至檢查結束有5例患者檢查失敗，58例患者膠囊未通過回盲瓣；9例患者不確定膠囊是否通過回盲瓣進入結腸；共136例患者完成全小腸檢查，全小腸檢查完成率(complete rate，CR)67.00%(136/203)。后期患者組至檢查結束有1例患者檢查失敗，109例患者膠囊未通過回盲瓣，5例不確定膠囊是否通過回盲瓣進入結腸，共578例患者完成全小腸檢查，全小腸檢查完成率83.53%(578/692)，較早期患者組相比顯著提高(83.53%vs. 67.00%，2=26.585,P=0.000)。

其中完成全小腸檢查的患者共714例，全小腸檢查率為79.25%，未完成全小腸檢查的167例，其中發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄病變的有38例，占全部未完成全小腸檢查患者的22.75 %；未發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄的129例中以腹痛為主訴的患者最多，為61例，占47.29%。未完成全小腸檢查的患者性別及年齡分布較總體性別年齡分布無明顯差異。腸道準備良好組及腸道準備欠佳組的全小腸檢查完成率差異無統(tǒng)計學意義(80.83%vs.78.24%，2=0.220,P=0.639)。

2.5 小腸膠囊內(nèi)鏡結果對比

2.5.1 小腸膠囊內(nèi)鏡的病變檢出率對比 早期患者組203例小腸膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變134例，總體病變檢出率66.01%(134/203)。最常見的病變是小腸潰瘍，占所有病變檢出的25.37%(34/134)，其他檢出病變依次為血管病變、黏膜炎癥、黏膜下隆起及新生物、寄生蟲感染、憩室等。69例檢查結果陰性，陰性率33.99%(69/203)。后期患者組692例小腸膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變539例，總體病變檢出率77.89 %(539/692)。最常見的病變是黏膜炎癥，包括黏膜糜爛及出血點，占所有病變檢出的 21.10%(146/692)，其次是潰瘍，占所有病變檢出的 20.09%(139/692)，其他檢出病變依次為血管病變、黏膜下隆起及新生物、憩室、淋巴管擴張、寄生蟲感染等。145例檢查結果陰性，陰性率20.95%(145/692)。

后期患者組總體病變檢出率顯著高于早期患者組(77.89%vs. 66.01%，2=11.877,P=0.001)；

由于后期患者組全小腸檢查完成率亦較前升高，為排除全小腸檢查完成率提升對總體病變檢出率的影響，我們選取了完成全小腸檢查的患者，并比較其病變檢出情況，后期患者組為451/578(78.03%)，而早期患者組為79/136(58.09%)；病變檢出率亦明顯升高(2=22.882,P=0.000)。見表3。

表3 不同時間段小腸膠囊內(nèi)鏡病變檢出率對比

為了解加用二甲硅油是否能提高小腸膠囊內(nèi)鏡的病變檢出率，選取早期患者組及2014年2月至2015年12月行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者，比較其性別、年齡、病情嚴重度等，差異無統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，考慮兩者數(shù)據(jù)具有可比性，進一步比較兩組患者的病變檢出率，前者為58.09%(79/136)，后者為75.46%(123/163)，后者明顯高于前者，且差異有統(tǒng)計學意義(2=10.209，P=0.001)。

2.5.2 小腸膠囊內(nèi)鏡的病因檢出率 結合患者的小腸膠囊內(nèi)鏡的病變檢出，若小腸膠囊內(nèi)鏡的鏡下診斷可解釋患者主要癥狀，則認為明確病因。早期患者組203例行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者有74例明確了病因，病因診斷率為36.45%(74/203)，后期患者組692例行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者有289例明確了病因，病因診斷率為41.76%(289/692)。較前3年有所升高，但兩者間差異無統(tǒng)計學意義(2=1.836，P=0.175)。

2.5.3 不同閱片醫(yī)師的病變/病因檢出率 為比較有小腸鏡檢查經(jīng)驗的A閱片醫(yī)生及無小腸鏡檢查經(jīng)驗的B閱片醫(yī)生的病變發(fā)現(xiàn)率及病因診斷率，選取兩人隨機閱片時間段(2016年1月之后)的病例，有小腸鏡檢查經(jīng)驗的閱片醫(yī)生總體病變發(fā)現(xiàn)率(265/323)顯著高于無小腸鏡檢查經(jīng)驗的閱片醫(yī)生(104/142)(82.04%vs.73.24%,2=4.667，P=0.031)。病因診斷率(142/323)亦較無小腸鏡檢查經(jīng)驗的閱片醫(yī)生(52/142)高，但兩者病因診斷率的差異無統(tǒng)計學意義(36.62%vs.43.96%,2=2.187，P=0.139)。

3 討論

隨著小腸膠囊內(nèi)鏡在臨床上的逐漸普及，近5年行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的門診患者比例顯著提高，受檢患者趨向年輕化，癥狀趨向多樣化。這一方面與膠囊內(nèi)鏡檢查操作難度低，風險較小，且患者痛苦小，體驗好，易于在患者中普及有關，同時，也與大家生活水平提高后，健康意識的提高及醫(yī)保的囊括范圍增大有關，人們開始對更高端更昂貴的檢查有了更高的接受度。近5年小腸膠囊內(nèi)鏡受檢者的全小腸檢查完成率顯著升高，由于小腸膠囊內(nèi)鏡近5年與前3年腸道準備良好率無明顯差異，同時，Lidums等[6]指出住院期間進行膠囊內(nèi)鏡檢查是小腸檢查不完全的危險因素。因此，近5年全小腸檢查完成率較前3年顯著提高，一方面考慮與醫(yī)護經(jīng)驗的積累有關，另一方面還考慮與此期間門診受檢患者比例明顯提升有關。我們的數(shù)據(jù)顯示，未完成全小腸檢查的患者中有22.75%存在腸腔狹窄，這考慮是小腸檢查不完全的主要危險因素之一。同時，在未完成全小腸檢查且無腸腔狹窄的患者中，有47.29%以腹痛為主訴，因而原因不明的以腹痛為主訴的患者在排除小腸器質(zhì)性疾病之后可能還需要考慮小腸動力問題。對于腸道準備情況是否會影響全小腸檢查完成率，目前各研究得出的結論各不相同， Westerhof等[7]表明腸道清潔不理想是小腸檢查不完全的獨立危險因素(OR=3.85),陳霖等[8]亦指出小腸清潔程度越好，胃通過時間和小腸通過時間越短，好的小腸清潔程度能獲得更短的消化道轉運時間(尤其是小腸通過時間)， 從而提高膠囊內(nèi)鏡的小腸完整檢查率。但Kotwal等[9]指出，對于接受小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的患者，腸道準備無法提高檢查的完成率。我們的研究數(shù)據(jù)表明，不同腸道清潔度的全小腸完整檢查率無明顯差異(80.83%vs.78.24%，2=0.220,P=0.639)，與Kotwal等[9]的結論一致。同時，對于祛泡劑是否能提升病變檢出率，不同研究給出的結論也不一致， Wu 等[10]的Meta分析結果顯示，祛泡劑的使用能顯著減少腸腔內(nèi)氣泡，從而提高膠囊內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量，還有文獻[11]指出，病變檢查率多與全小腸檢查率及膠囊內(nèi)鏡圖像質(zhì)量有關，但Kotwal 及Rosa等[9, 12]研究表明用加用祛泡劑(如二甲硅油、西甲硅油)行腸道準備，并不能提高病變診斷率。我院自2014年2月起使用祛泡劑，我們的研究發(fā)現(xiàn)在完成全小腸檢查的患者中，加用二甲硅油后患者的病變檢出率明顯高于未加用時(58.09%vs. 78.03%,2=10.209,P=0.000)，病變檢出率的提升考慮與加用二甲硅油改善腸道環(huán)境，減少腸道內(nèi)泡性黏液，提高檢查清晰度有關。

目前大多數(shù)研究均認為良好的腸道準備是提高小腸膠囊內(nèi)鏡病變檢出率及疾病診斷率的十分重要的手段，我們的研究中小腸膠囊內(nèi)鏡檢查患者總體腸道準備情況仍欠滿意，除了前面提到的加用祛泡劑，良好的宣教也是協(xié)助患者完成高質(zhì)量腸道準備的最重要的因素，我們還應繼續(xù)加強腸道準備相關宣教，進一步提高腸道準備良好度。同時，由于小腸膠囊內(nèi)鏡操作較為簡單，患者痛苦體驗較少等優(yōu)點，小腸膠囊內(nèi)鏡已迅速在基層醫(yī)院甚至體檢機構推廣開來，但是，本研究比較了有小腸鏡操作經(jīng)驗的閱片醫(yī)生及無小腸鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生的病變檢出情況，前者病變檢出率明顯高于后者，病因檢出率亦高于后者。提示若閱片醫(yī)師為非?？漆t(yī)生或無經(jīng)驗的醫(yī)師擔任，會增加誤診及漏診的風險。2017年ACG關于小腸膠囊內(nèi)鏡的指南[13]及美國胃腸學會內(nèi)鏡指南[14]均推薦在經(jīng)過8 h操作及10 個小腸膠囊內(nèi)鏡檢查的醫(yī)學繼續(xù)教育課程，并由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師對學員進行評估，合格后方能獲得小腸膠囊內(nèi)鏡認證資格。專家組認為小腸膠囊內(nèi)鏡的操作醫(yī)生除了對操作熟練外，還需具有專業(yè)的報告解讀能力。我們亦可考慮建立適當?shù)男∧c膠囊內(nèi)鏡培訓體系[15]，并適當提高小腸膠囊內(nèi)鏡閱片醫(yī)生門檻。