劉瑜華, 張又祥, 胡家奇

廣州市第一人民醫(yī)院兒科(廣東廣州 510030)

急性腹瀉病是威脅兒童健康的主要疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有超過(guò)28億人次發(fā)病，5歲以下兒童死于腹瀉病者超過(guò)70萬(wàn)[1]。引起兒童腹瀉的病原繁多，腸道病原菌以及它們的產(chǎn)物是引起急性腹瀉的主要原因，其中，非傷寒沙門菌(Nontyphoidal Salmonella，NTS)感染是引起兒童急性腹瀉的重要原因。NTS感染引起的疾病主要是NTS感染性急性胃腸炎，全世界每年感染患者超過(guò)9 380萬(wàn)例，每年有15.5萬(wàn)人死于NTS感染。NTS感染性急性胃腸炎中，腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌是最常見(jiàn)的分離亞種。我國(guó)近幾年嬰幼兒細(xì)菌性腹瀉病原菌主要為NTS，檢出率3.2%～11.6%[2-3]。NTS感染主要通過(guò)糞-口途徑感染，是食源性疾病的重要病原菌。本研究通過(guò)了解廣州地區(qū)兒童NTS感染的流行病學(xué)特征及臨床特點(diǎn)，旨在為本地區(qū)兒童NTS感染的預(yù)防和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月1日至2018年12月31日因“嘔吐、腹瀉等消化道癥狀”就診于廣州市第一人民醫(yī)院兒科(院本部以及南沙中心醫(yī)院分院)門診或住院接受診療并留取大便細(xì)菌培養(yǎng)的兒童，共2 658例。其中，男1 466例，女1 192例；年齡4 d～18歲，中位年齡1歲10個(gè)月。3—5月(春季)共479例；6—8月(夏季)共879例；9—11月(秋季)共858例；12—2月(冬季)共442例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有腹瀉(24 h內(nèi)解稀爛或水樣大便次數(shù)大于3次)或伴嘔吐等消化道癥狀，且留取大便標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未留取大便標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。(2)年齡>18歲。

1.2 材料 試劑見(jiàn)表1。

表1 試劑和儀器

1.3 方法

1.3.1 腸道細(xì)菌分離鑒定(大便標(biāo)本培養(yǎng)) 細(xì)菌培養(yǎng)：因有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀患兒初次就診我院，留取糞便標(biāo)本或直腸拭子送至我院微生物實(shí)驗(yàn)室，挑取糞便中的膿性血、黏液或直腸拭子直接接種于XLD平板，35℃培養(yǎng)18～24 h后檢查平板，檢查培養(yǎng)基上是否存在中心為黑色的紅色菌落(疑似沙門菌),如果有,則進(jìn)行初步生化鑒定。

1.3.2 初步生化鑒定 從平板分別挑取單個(gè)可疑菌落，接種三糖鐵斜面，同時(shí)分純。肉湯轉(zhuǎn)種麥康凱和沙門顯色平板。初篩生化符合以下標(biāo)準(zhǔn)者考慮為沙門菌：氧化礙試驗(yàn)(-),葡萄糖(+),乳糖(-),TS為K/A,動(dòng)力(+)、賴氨酸脫酶(+)、硝酸鹽還原試驗(yàn)(+),H2S試驗(yàn)(+), IMVIC(+/-)、氧化酶試驗(yàn)(-)、脲酶試驗(yàn)(-)。根據(jù)生化鑒定結(jié)果,從SS瓊脂平板上挑取純菌落,用微生物鑒定儀或傳統(tǒng)生化反應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3.3 血清型鑒定 對(duì)于確定沙門菌培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)一步使用生化編碼系統(tǒng)鑒定(法國(guó)生物梅里埃公司)，使用沙門菌血清型鑒定平板和沙門菌分型血清進(jìn)行血清分型鑒定。所有試劑均按照說(shuō)明書要求保存并在有效期內(nèi)使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WPS EXCEL辦公軟件或SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患兒的流行病學(xué)資料、人口學(xué)信息、大便培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行資料匯總、制圖及統(tǒng)計(jì)分析，組間差異采用方差分析或2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大便細(xì)菌培養(yǎng)總體陽(yáng)性分離率及各血清型分布 2016—2018年共收集2 658例大便標(biāo)本進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，共有258例糞便細(xì)菌培養(yǎng)沙門菌陽(yáng)性，3年間陽(yáng)性分離率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；傷寒沙門菌感染散發(fā)出現(xiàn)，主要以NTS感染為主。見(jiàn)表2。

表2 2016—2018年各年陽(yáng)性分離率及各血清分型分布 例(%)

2016—2018年男女患病數(shù)為：男1 466例，女1 192例，男性大便分離陽(yáng)性率為10.2%，女性大便分離陽(yáng)性率為9.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=1.083，P=0.298)。

2.2 NTS感染的年齡分布特點(diǎn) 2016—2018年各年齡組沙門菌陽(yáng)性率為2.5%～14.7%，各年齡組陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.52，P=0.000)，以1～2歲年齡段陽(yáng)性率最高。見(jiàn)表3。

表3 2016—2018年各年齡組沙門菌陽(yáng)性率

大便沙門菌培養(yǎng)陽(yáng)性多為嬰幼兒，隨年齡增長(zhǎng)，陽(yáng)性率呈遞減趨勢(shì)，3歲以下嬰幼兒占比達(dá)89.5%。見(jiàn)表4。

表4 沙門菌陽(yáng)性患兒各年齡組占比 例(%)

2.3 NTS感染的季節(jié)分布特點(diǎn) 2016—2018年1—12月份各月份間發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.719，P=0.000)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，2016—2018年，1～12月份大便沙門菌分離陽(yáng)性率波動(dòng)于0.79%～14.45%，其中1、2、3、12月份共4個(gè)月陽(yáng)性率較低(0.79%～2.1%)，且該4個(gè)月月度之間的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4—11月陽(yáng)性率較高(9.51%～14.45%)，但4—11月各月份間陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而1、2、3、12月與4—11月各組間陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2016年—2018年3年間4—11月份沙門菌分離陽(yáng)性率較其他月份明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2016—2018年1-12月NTS陽(yáng)性率

3 討論

2016年1月至2018年12月廣州市第一人民醫(yī)院兒科(含南沙中心醫(yī)院分院)共收集2 658份大便標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，沙門菌培養(yǎng)陽(yáng)性258例。其中，傷寒沙門菌感染4例(占比0.2%)，且均為2016年發(fā)生，提示廣州地區(qū)傷寒病例發(fā)病率極低，且以散發(fā)出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，在沙門菌感染患兒中，以NTS感染急性胃腸炎為主，258例糞便沙門菌培養(yǎng)陽(yáng)性中，共發(fā)現(xiàn)254例為NTS感染，其中鼠傷寒沙門菌8例(占比3.1%)，其余246例為非鼠傷寒NTS，鼠傷寒沙門菌分離率較2014年報(bào)道的上海地區(qū)29.7%和2016年報(bào)道的河南地區(qū)20.1%明顯降低[4-5]。此外，2018年廣東省中山市報(bào)道NTS感染也以鼠傷寒血清型占比較高，但未列出詳細(xì)占比[6]。本研究發(fā)現(xiàn)NTS感染中，鼠傷寒血清型占比較低，與其他地區(qū)存在較大差異，需要進(jìn)一步探討。

NTS感染的血清型往往與食物密切相關(guān)，雞蛋和雞肉被認(rèn)為是腸炎型NTS的主要宿主，在生菜、生肉、冰淇淋、海鮮中，阿哥拉和德比郡血清型沙門菌被發(fā)現(xiàn)的比例明顯高于其他血清型[7-8]。故當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)性沙門菌感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)食物進(jìn)行溯源調(diào)查以明確感染是否與食品污染相關(guān)。了解各地區(qū)優(yōu)勢(shì)流行NTS感染的血清型，對(duì)于當(dāng)?shù)豊TS感染的預(yù)防與食品衛(wèi)生監(jiān)控具有重要意義。

在2016—2018年我院的糞便細(xì)菌培養(yǎng)沙門菌陽(yáng)性的258例患兒中，男性患兒151例，男性分離率10.2%，女性患兒107例，女性分離率9.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明性別與感染率沒(méi)有相關(guān)性。各年齡組沙門菌分離率中，1～2歲分離率最高達(dá)14.6%，可能與1～2歲齡兒童活動(dòng)范圍擴(kuò)大，接觸不衛(wèi)生環(huán)境問(wèn)題增多，兒童腸道免疫功能未發(fā)育成熟，機(jī)體抵抗力低下，飲食結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)[9]。自1～2歲年齡組后，沙門菌分離率呈下降趨勢(shì)，提示隨著年齡增長(zhǎng)，兒童飲食衛(wèi)生習(xí)慣不斷進(jìn)步，機(jī)體免疫功能漸發(fā)育完善，NTS感染風(fēng)險(xiǎn)也逐步降低。針對(duì)NTS感染的發(fā)病年齡特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)嬰幼兒的衛(wèi)生管理，以減少NTS感染的發(fā)病率。沙門菌陽(yáng)性患兒各年齡組占比中，<3歲的患兒占89.5%，而3歲以上的患兒僅占10.5%，提示NTS感染好發(fā)于3歲以下嬰幼兒，嬰幼兒是NTS感染的高危群體。在廣州地區(qū)，幼兒園的入托年齡是>3歲，少部分是2～3歲。本研究提示，NTS感染可能與家庭衛(wèi)生管理相關(guān)性更強(qiáng)。

2016—2018年，各月份沙門菌分離陽(yáng)性率在0.79%～14.45%之間，其中，1、2、3、12月份分離陽(yáng)性率較低，4—11月份分離陽(yáng)性率高于其他月份，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示NTS感染高發(fā)季節(jié)通常在春、夏、秋兩季(4—11月份)，占全年發(fā)病例數(shù)的80%以上。這可能與夏秋季節(jié)氣溫高、濕度大，適合沙門菌生長(zhǎng)繁殖，飲食結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，與中國(guó)其他地區(qū)以及北美各國(guó)的季節(jié)分布相似[4,7,10-11]。而在非洲岡比亞地區(qū)，兒童NTS高發(fā)感染的月份是在瘧疾高發(fā)的12月份和1月份[12-13]。提示NTS感染的高發(fā)季節(jié)與環(huán)境變化，氣溫變化以及當(dāng)?shù)亓餍屑膊∮嘘P(guān)。

NTS感染的預(yù)防是公共衛(wèi)生管理的重要課題。針對(duì)NTS感染特征，應(yīng)當(dāng)提升全民衛(wèi)生意識(shí)。從個(gè)人、家庭、學(xué)?；蛴變和泄苤行牡葍和奂瘓?chǎng)所以及公共場(chǎng)所等4個(gè)方面加強(qiáng)管理。針對(duì)NTS感染以3歲以下嬰幼兒為主，應(yīng)當(dāng)著手加強(qiáng)家庭衛(wèi)生管理，避免交叉感染，飯前、便后洗手，進(jìn)食衛(wèi)生食品；在高發(fā)季節(jié)，做好預(yù)防工作，避免爆發(fā)性感染出現(xiàn)。

NTS感染性胃腸炎大多數(shù)為自限性疾病，沒(méi)有證據(jù)表明抗生素治療有臨床效益，且不恰當(dāng)?shù)目股厥褂每赡軙?huì)帶來(lái)不良影響及增加耐藥性[14-15]，但對(duì)于新生兒、使用免疫抑制劑等有浸潤(rùn)性感染風(fēng)險(xiǎn)的兒童，建議使用抗生素治療，目前推薦使用三代頭孢菌素[16]。此外，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)了解當(dāng)?shù)亓餍袃?yōu)勢(shì)血清型，制定有效可靠的抗生素治療方案，避免抗生素濫用，減少耐藥菌的發(fā)生。

越來(lái)越多的研究表明，NTS感染是兒童胃腸道感染的重要病原菌，持續(xù)監(jiān)測(cè)當(dāng)?shù)氐腘TS感染的臨床流行病學(xué)特征，評(píng)估NTS感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)制定合理有效的預(yù)防和診治具有重要的意義。