呂冬冬, 秦衛(wèi)兵, 李玉山, 劉軍杰, 劉文霞, 劉萍萍, 劉朝朝, 王興玲

1鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心(河南鄭州 450052)； 2廣東省計劃生育專科醫(yī)院(廣東廣州 510080)

自國家2015年開放二胎政策以來，女性生育二胎需求不斷攀升，高齡不孕人數(shù)迅速增加，越來越多的高齡女性希望通過行體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)獲得健康的下一代，眾所周知，婦女的生育能力，30歲以后生育年齡越大，生育能力越低，一般30歲以后生育年齡稍顯下降，35歲是生育力明顯下降的分界點，40歲以后逐漸喪失生育能力。選擇助孕治療的高齡女性，多數(shù)妊娠率低，且流產(chǎn)率高。據(jù)文獻報道[1-4]，高齡患者妊娠率低于30%，在回顧分析病例中找到經(jīng)濟有效的治療方案，為患者去除巨大的身心壓力和減輕經(jīng)濟支出，長期以來一直是生殖領(lǐng)域的研究熱點與難點，本次研究擬從兩組不同臨床資料獲得最為經(jīng)濟實用的促排卵方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年3月至2018年3月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心因輸卵管原因或其他原因行IVF-ET的病例資料。納入對照標準:(1)年齡≥35歲；(2)采用激動劑長方案或拮抗劑方案。選擇排除標準:(1)有家族遺傳病史；(2)雙側(cè)或單側(cè)輸卵管積水；(3)子宮內(nèi)膜異位癥。最終納入研究治療周期共2 515例，長方案組納入1 545個治療周期，納入拮抗劑方案組970個周期。經(jīng)鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心倫理委員會討論通過，對2 515治療周期病例進行回顧性醫(yī)學研究。

1.2 方法及觀察指標 兩種促排卵方案:(1)長方案組:助孕前各項體檢指標正常，月經(jīng)周期2～4 d內(nèi)分泌水平正常基礎(chǔ)狀態(tài)，B超檢測卵泡直徑基礎(chǔ)狀態(tài)，月經(jīng)第2～4天給予注射用醋酸曲普瑞林3.78 mg/g，28 d后經(jīng)B超檢測卵泡直徑≤5 mm，血清黃體生成素(luteinizing hormone，LH)，卵泡刺激素(follicle stimulation hormone，F(xiàn)SH)≤5 IU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤40 pg/mL，抗苗勒管激素(anti-Mulerian hormone，AMH)根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)情況啟動促性腺激素(gonadotropin,Gn)治療，控制啟動劑量125～225 IU，3～4 d后根據(jù)患者B超檢查，血清激素水平檢測結(jié)果，卵泡發(fā)育情況等進行調(diào)整藥物用量至HCG日，觀察卵泡發(fā)育情況注射HCG 5 000～10 000單位，注射后36～38 h取卵。(2)拮抗劑方案組：患者助孕前各項體檢指標正常，月經(jīng)周期2～4 d內(nèi)分泌水平正常基礎(chǔ)狀態(tài)，B超檢測卵泡直徑基礎(chǔ)狀態(tài)，根據(jù)患者BMI情況，在月經(jīng)周期2～4 d開始進行Gn治療，治療4～5 d后開始檢測卵泡直徑，當檢測到卵泡直徑≥14 mm時，添加醋酸西曲瑞克至HCG日，根據(jù)患者卵泡發(fā)育情況注射艾澤250 μg，卵泡直徑18 mm以上的≥10個用GnRh-a 0.2 ng,注射后36～38 h取卵。(3)觀察指標：比較兩組患者Gn用量、Gn使用時間、獲卵數(shù)、受精率、可移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率，流產(chǎn)率等結(jié)局相關(guān)指標。

IVF-ET精液處理方法均為密度梯度法與上游法相結(jié)合，臨床注射HCG以后，39～40 h常規(guī)操作，行IVF或單精子卵泡漿內(nèi)注射(in tracytoplasmic sperm injectionand embryo transfer,ICSI-ET)技術(shù)，16～18 h觀察是否出現(xiàn)原核，以出現(xiàn)雙原核(2PN)為受精標準，培養(yǎng)至第3天后移植或胚胎冷凍。第3天給予胚胎評級，胚胎評級標準根據(jù)Wetzels等于1998年將胚胎生長與形態(tài)相結(jié)合?！?個細胞，無碎片，為Ⅰ級(優(yōu)質(zhì))胚胎。細胞為奇數(shù)≥7個或不均勻，碎片不足10%，為Ⅱ級胚胎。細胞數(shù)少(奇數(shù)或不均勻)或碎片為10%～25%，為Ⅱ～Ⅲ級胚胎。細胞數(shù)少(奇數(shù)或不均勻)，碎片為25%～50%，為Ⅲ級胚胎。細胞數(shù)少(奇數(shù)或不均勻)，碎片50%以上，為Ⅳ級(劣質(zhì))胚胎。Ⅰ～Ⅲ級為可移植胚胎，Ⅳ級為不可移植胚胎。Ⅰ級和Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎[2,5]，其中有發(fā)生其他異常如宮腔積液或孕酮升高等情況則取消移植，經(jīng)患者同意冷凍所有胚胎。

行凍融胚胎移植標準:患者月經(jīng)規(guī)律，給予自然周期移植，在B超檢測到卵泡直徑14～15 mm時開始檢測E2、LH、孕激素(progesterone，P)水平，若出現(xiàn)LH峰3 d后行凍融胚胎移植(FET)。若月經(jīng)周期不規(guī)律，給予雌激素治療準備內(nèi)膜，月經(jīng)周期2～4 d口服補佳樂(德國拜耳)2～4 mg/d,同時2～3 dB超檢測子宮內(nèi)膜厚度，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，給予肌內(nèi)注射黃體酮針，60 mg/d，黃體酮用第3天行FET[6]。

觀察指標及判斷標準：觀察兩組患者的年齡、不孕年限、月經(jīng)周期天數(shù)、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)等相關(guān)指標，比較兩組患者的Gn用量、Gn使用時間、獲卵數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)/子宮內(nèi)膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、OHSS發(fā)生率、流產(chǎn)率等結(jié)局相關(guān)指標。

可移植胚胎數(shù)指第3天≥6個分裂細胞的胚胎個數(shù)；受精率(%)=正常受精卵母細胞總數(shù)/成熟卵母細胞總數(shù)；可移植胚胎率(%)=可移植胚胎數(shù)/正常卵裂數(shù)；周期取消率(%)=周期取消例數(shù)/取卵周期數(shù)；OHSS發(fā)生率(%)=OHSS發(fā)生例數(shù)/取卵周期數(shù)；臨床妊娠率(%)=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；早期流產(chǎn)率(%)=孕12周以內(nèi)流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)[7-8]。

判斷臨床妊娠標準為胚胎移植后14 d測血HCG，≥50 mIU/mL為生化妊娠，胚胎移植后30 d陰超檢查，孕囊可見為臨床妊娠，孕12周內(nèi)妊娠終止(超聲未及胎心波動)為早期流產(chǎn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同方案一般情況比較 本研究共納入2 515個周期，其中1 545個長方案促排卵周期，970個拮抗劑促排卵周期，IVF-ET治療結(jié)局按兩種不同促排卵方案進行分組。兩組患者在年齡、不孕年限、月經(jīng)周期天數(shù)、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、AFC等相關(guān)指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，比較兩組患者的Gn用量、Gn使用時間、獲卵數(shù)、受精率、有效胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度(選擇標準HCG日)、周期取消率、妊娠率、流產(chǎn)率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；A(chǔ)內(nèi)分泌水平方面比較，LH、E2、FSH、AMH差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組不同方案一般情況比較

2.2 兩組不同方案促排卵情況比較 長方案組患者治療中Gn使用量及Gn使用時間，均明顯高于拮抗劑方案組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組不同促排方案獲卵數(shù)比較、移植日子宮內(nèi)膜厚度、受精率、周期取消率、流產(chǎn)率分析，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；長方案組患者OHSS發(fā)生率發(fā)

生率高于拮抗劑方案組，而有效胚胎數(shù)，妊娠率低于拮抗劑方案組拮抗劑方案患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方案促排卵情況比較

3 討論

近年來高齡且有生育要求的女性，在接受IVF(ICSI)-ET治療的在女性中逐年攀升，其胚胎種植率及臨床妊娠率隨年齡增大而逐漸下降，流產(chǎn)率逐漸上升，在35歲以上妊娠率下降明顯。高齡婦女生育力隨年齡衰退的主要原因是卵泡數(shù)量的減少和卵母細胞質(zhì)量的下降[9]。卵母細胞質(zhì)量下降通常由顆粒細胞增值率下降和凋亡率上升等原因引起，高齡婦女卵巢儲備減少，大部分患者可能在ART過程中表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)[10]。卵巢低反應(yīng)是卵巢對應(yīng)受體對Gn刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為血雌激素峰值低，刺激周期卵巢發(fā)育的卵泡少，臨床需加大Gn用量，周期取消率較高，單周期獲卵數(shù)少和臨床活產(chǎn)率低等[11]。對此，持續(xù)關(guān)注對于高齡女性患者最佳的IVF促排方案，在一定程度上能改善患者結(jié)局[12]。

研究顯示，激動劑長方案患者治療中Gn用量高于拮抗劑組，長方案組用藥時間明顯長于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.001)；而兩組患者在年齡、不孕年限、月經(jīng)周期天數(shù)、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平、AFC等相關(guān)指標，均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組不同促排方案獲卵數(shù)比較，移植日子宮內(nèi)膜厚度、受精率、周期取消率、流產(chǎn)率分析差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；長方案組患者OHSS發(fā)生率高于拮抗劑方案組，而有效胚胎數(shù)、妊娠率低于拮抗劑方案組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。證明拮抗劑方案較長方案高齡女性在IVF助孕周期具有一定優(yōu)勢，兩者區(qū)別在于激動劑長方案進行了垂體降調(diào)解，對垂體過度抑制[13]，促排早期降低垂體反應(yīng)性，不同程度地增加Gn使用量；延長了Gn使用時間；拮抗劑方案的優(yōu)點是：在月經(jīng)第2～4天直接應(yīng)用Gn，不需要降調(diào)解；這樣會較少干擾卵巢的正常功能，促排晚期拮抗劑能快速抑制內(nèi)源性LH峰，不需提前抑制垂體，相對長方案減少了Gn使用量及使用時間；比較激動劑長方案Gn用量減少。因此，減少了發(fā)生OHSS的發(fā)生率。拮抗劑方案的助孕結(jié)局各家報道[13]并不統(tǒng)一，多位研究者報道拮抗劑方案較長方案具有以下優(yōu)點：(1)費用的減少；(2)可縮短高齡卵巢儲備下降的Gn用量和時間的減少；(3)患者容易接受。但拮抗劑方案是目前臨床爭議頗多的方案之一[14]，多數(shù)研究者也認為拮抗劑方案較激動劑長方案用藥時間短，經(jīng)濟支出少，患者接受度更高，臨床發(fā)生OHSS的風險較低，但拮抗劑方案的缺點如果LH峰出現(xiàn)過早，將發(fā)生卵泡閉鎖、過早黃素化等不良反應(yīng)，并出現(xiàn)卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜增生不同步現(xiàn)象，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性低，臨床妊娠率下降，與Wang等[15]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案較激動劑長方案治療，獲卵數(shù)無明顯差異，可移植胚胎數(shù)拮抗劑方案組明顯高于長方案組，這可能與GnRh-a拮抗劑能防止LH峰的提前出現(xiàn)，從而提高卵母細胞質(zhì)量，獲得更多可移植胚胎數(shù)，妊娠結(jié)局較好。同時，拮抗劑方案可縮短Gn使用時間，縮短用藥周期，周期重復(fù)率高；可使患者依從性更高，減輕經(jīng)濟負擔。因此對于高齡患者，拮抗劑方案可能具有更好的臨床效果[5]。目前有研究者提出，拮抗劑可行全胚胎冷凍，后行凍胚移植妊娠率有明顯提高[14]。因此，高齡女性患者如何選擇合適的促排卵方案值得我們深入探討，同時為提高高齡接受IVF(ICSI)-ET治療的女性患者提供更好的選擇。