曹雪艷，王飛，張秀華，蔣國斌，繆林

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）通過對膽胰管進行實時動態(tài)的觀察，聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、球囊擴張、支架置入、膽胰管取石等技術(shù)可以有效診治膽胰管結(jié)石和膽胰管良惡性狹窄等疾病[1]。對于消化道解剖正常的患者，ERCP的成功率可達90%～95%[2]。然而，在行胃切除、膽胰手術(shù)等消化道重建術(shù)后的患者中，胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變及腹腔粘連使ERCP進鏡及插管等操作變得更加困難，《中國ERCP指南（2018 版）》[3]指出，胃腸重建術(shù)后行ERCP的操作難度達到4級。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和各種輔助技術(shù)的不斷改良創(chuàng)新，消化道重建術(shù)后ERCP的成功率有了明顯提高[4-5]。本文對影響ERCP的消化道重建手術(shù)和ERCP的手術(shù)策略進行綜述。

1 消化道重建手術(shù)對ERCP的影響

1.1 胃切除后消化道重建術(shù)

1.1.1 Billroth I式：在胃大部切除后將近端胃與十二指腸吻合，失去了幽門括約肌，且重建通道較正常的解剖通道更直更短[6]，其ERCP操作難度總體來說沒有增加。

1.1.2 Billroth II式（包含Braun吻合）：Billroth II式在過去廣泛用于消化性潰瘍并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻等，現(xiàn)主要應(yīng)用于胃遠端腫瘤切除[7]。該術(shù)式縫閉十二指腸斷端，將殘胃與空腸吻合，吻合方式較多，如輸入袢對胃大/小彎、結(jié)腸前/后式。為減少膽汁反流，部分Billroth II術(shù)后患者可能會加做Braun吻合，即輸入、輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合，這意味著當內(nèi)鏡到達Braun吻合口時可同時看到多個腔道，導(dǎo)致進鏡時辨別輸入、輸出袢困難，操作變得更加復(fù)雜。Billroth II合并Braun吻合術(shù)后ERCP是目前進鏡難度最大、成功率最低的消化道重建術(shù)后ERCP之一[8]。輸入袢的長度也是影響操作的重要因素，輸入袢過長可能導(dǎo)致常規(guī)的十二指腸鏡和前視鏡長度不足以到達十二指腸乳頭，加上Treitz韌帶處的彎曲使內(nèi)鏡難以通過；較短時，由于外科手術(shù)重建時將輸入袢往上拉，可能會導(dǎo)致吻合口成角銳利，不容易插鏡。

1.1.3 Roux-en-Y重建術(shù)：胃/食管空腸Roux-en-Y術(shù)式常用于胃切除術(shù)、肥胖癥等[9]，在胃大部或全胃切除后，于距離Treitz韌帶10～15 cm處離斷空腸作為輸入袢，將遠斷端空腸與殘胃或食管吻合，近斷端與距吻合口45～60 cm處的空腸行端側(cè)吻合。該術(shù)式輸入袢長度可長可短（＞100 cm或＜50 cm），在治療肥胖的Roux-en-Y胃分流術(shù)（RYGB）[10]中，輸入袢長度甚至超過150 cm[11]，極大的增加了ERCP的難度?？漳c-空腸吻合口的存在會導(dǎo)致正確判斷輸入袢困難，另外，該處輸入袢與輸出袢多呈較大夾角，進鏡時需完成大角度轉(zhuǎn)向，進鏡通道常呈V型，操作難度大。

1.2 膽胰手術(shù)后消化道重建術(shù)

膽胰手術(shù)主要包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)式、Child術(shù)式等）和膽腸吻合術(shù)，常用于膽胰及十二指腸惡性腫瘤或嚴重的胰、十二指腸創(chuàng)傷等疾病的治療[12]，ERCP指征主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽腸胰腸吻合口狹窄（包括手術(shù)異物殘留）。此類病例進鏡路徑一般較長，進鏡相對困難，尤其是膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)后的進鏡難度更大。據(jù)報道，膽胰術(shù)后5年膽管狹窄和胰腸吻合口狹窄的累積發(fā)生率分別約為8.2%和4.6%[13]，因此ERCP過程中正確識別并到達吻合口是一大難點。

2 消化道重建術(shù)后ERCP治療策略

2.1 內(nèi)鏡選擇

2.1.1 十二指腸鏡：標準的ERCP是在十二指腸鏡下完成的，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，帶有抬鉗器，在內(nèi)鏡下可以非常清晰地觀察位于降部的十二指腸乳頭，方便選擇性胰膽管插管和附件的使用，推薦用于Billroth I、Billroth II式術(shù)后。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）指南[14]和中國ERCP指南（2018版）[3]推薦，對于Billroth II式胃切除術(shù)后合并膽總管結(jié)石的患者，側(cè)視十二指腸鏡應(yīng)作為首選，前視內(nèi)鏡為第二選擇。Li等[15]報道，Billroth II式術(shù)后患者中使用十二指腸鏡到達乳頭及選擇性膽管插管的成功率分別為83.1%和93.2%。以下方法可以提高十二指腸鏡的插鏡成功率：進鏡過程中行X線透視可以幫助操作者掌握正確的方位；改變患者體位或采取腹部加壓有助于腸鏡順利通過轉(zhuǎn)角；預(yù)先利用胃鏡的前向視野來正確識別輸入袢并觀察腸管迂曲情況，同時放置斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)。但十二指腸鏡身長度較短，加上側(cè)向視野的局限性，限制了其在Roux-en-Y術(shù)后等具有長輸入袢患者中的應(yīng)用。

2.1.2 常規(guī)前視鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡）：胃鏡、結(jié)腸鏡具有前向視野，進鏡方便，容易識別、進入輸入袢，利于找到乳頭，可提高ERCP成功率，是治療Billroth II式術(shù)后膽道疾病患者的安全有效手段。但由于乳頭在側(cè)方，且前視鏡缺乏抬鉗器，插管方向不易控制，不利于插管及后續(xù)干預(yù)治療。一項納入了2 446 例Billroth II式患者ERCP（499例前視鏡，1 947例側(cè)視鏡）的Meta分析顯示，前視鏡的進鏡成功率高于側(cè)視鏡（90.3%vs86.8%），腸穿孔發(fā)生率低于側(cè)視鏡（3.0%vs3.6%），但選擇性插管的成功率低于側(cè)視鏡（91.1%vs92.3%）[16]。近年來透明帽輔助前視鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，透明帽支撐起前端腸管，使內(nèi)鏡與腸壁保持一定距離，提供了更清晰寬闊的視野，幫助暴露乳頭，改變膽管軸線方向，便于插管及取石并提高操作的安全性。Park等[17]回顧性研究報道，Billroth II式胃切除術(shù)后患者行透明帽輔助前視鏡ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。我們的經(jīng)驗，對于長距離的膽腸Roux-en-Y術(shù)后，可以選用加長腸鏡，結(jié)合腹部加壓等可以順利到達目標部位；對于食管/胃空腸Roux-en-Y，由于需要插十二指腸乳頭，而加長腸鏡較粗較硬，不易轉(zhuǎn)彎，插管成功率低，可選用治療腸鏡加透明帽，結(jié)合氣囊輔助和腹部按壓可以順利到達十二指腸乳頭并易于插管成功。

2.1.3 器械輔助式小腸鏡（DAE）：為了克服消化道重建術(shù)后輸入袢過長，十二指腸鏡和常規(guī)前視鏡無法深入腸道找到乳頭的困難，近年來器械輔助式小腸鏡（DAE）應(yīng)運而生。DAE是小腸鏡在專用外套管的配合下對小腸深部進行檢查，易于順利到達十二指腸乳頭或膽腸吻合口處，提高消化道重建術(shù)后ERCP進鏡成功率[18]。目前應(yīng)用于臨床的DAE主要包括雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）和螺旋式小腸鏡（SE）。

雙氣囊小腸鏡（DBE）于2001年面世[19]，工作長度為200 cm，通道直徑為2.2 mm或2.8 mm，內(nèi)鏡遠端和外套管遠端各裝有一個軟氣囊，在進鏡過程中，內(nèi)鏡與外套管相互配合，通過氣泵對氣囊反復(fù)充放氣和推拉使小腸皺縮，從而檢查小腸深部。Haruta等[20]于2005年報道了首例DBE輔助ERCP成功治療肝移植術(shù)后Roux-en-Y膽腸吻合口狹窄的患者，此后DBE開始被用于各種復(fù)雜消化道重建術(shù)后患者。然而標準DBE長度較長，導(dǎo)致一些常規(guī)ERCP短附件無法使用，改良短式DBE的出現(xiàn)克服了部分標準DBE的不足。有兩種類型的短式DBE：一種是傳統(tǒng)的短式DBE（C-Short DBE)），工作長度為152 cm，通道直徑為2.8 mm；另一種是新型短式DBE（N-Short DBE），工作長度為155 cm，通道直徑為3.2 mm。短式DBE工作通道擴大，附件選擇性更多，操作更加靈便。2016年Shimatani等[21]的一項多中心前瞻性研究納入了311例消化道重建術(shù)后ERCP患者（Billroth II式術(shù)后26例、胰十二指腸切除術(shù)后44例、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后31例、Roux-en-Y重建術(shù)后203例、其他術(shù)式7例），這些患者均用短型DBE操作，插鏡成功率為97.7%，插管及造影成功率為96.4%，治療成功率和總ERCP成功率為97.9%、92.3%，不良事件發(fā)生率為10.6%。一項納入301例消化道重建術(shù)后（Billroth II式/胰十二指腸切除術(shù)）患者的Meta分析結(jié)果顯示，DBE輔助ERCP的進鏡、診斷性和治療性成功率分別為89.75%、79.92%和63.55%，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.27%[22]。

單氣囊小腸鏡（SBE）工作長度為200 cm，通道直徑為2.8 mm，工作機制與DBE 相似，但沒有內(nèi)鏡前端的氣囊，且鏡端的可彎曲程度和視角范圍較DBE增加，因此操作更省時靈活。2008 年M?nkemüller等[23]首次報道了在1例Roux-en-Y術(shù)后患者中成功應(yīng)用SBE輔助ERCP的病例。一項納入15項研究共461例消化道重建術(shù)后（Roux-en-Y術(shù)后、肝管空腸吻合術(shù)或Whipple術(shù)后）患者的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，SBE輔助ERCP的進鏡成功率為80.9%，診斷和治療性操作成功率分別為69.4%和61.7%，不良事件發(fā)生率為6.5%[24]。近年來短型SBE的出現(xiàn)更方便了ERCP操作，其長度152 cm，可與多種ERCP附件兼容，較大的工作通道（3.2 mm）允許使用小型金屬和塑料支架、傳統(tǒng)的導(dǎo)絲裝置和水射流功能，這對維持手術(shù)野和止血非常有用。最新的第二代短型SBE有一個被動彎曲部分，利于內(nèi)鏡在迂曲的腸腔內(nèi)更平滑順利的推進。國外一項回顧性研究納入117例消化道重建術(shù)后患者，這些患者應(yīng)用短型SBE進行了203 例次ERCP（Billroth II式20 例次，胰十二指腸切除術(shù)79例次，胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)45例次，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)89例次），插鏡成功率為92.6%，ERCP成功率為81.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%[25]。

螺旋式小腸鏡（SE）是一種外套管為螺旋形的新型小腸診治內(nèi)鏡，利用螺旋技術(shù)使小腸管壁皺縮并固定于外套管，從而有助于內(nèi)鏡迅速前行到達深部小腸。Hegde等[26]在2009年首次報道了SE輔助ERCP在消化道重建術(shù)后患者中的應(yīng)用。Zouhairi等[27]回顧分析了36 例消化道重建術(shù)后患者的44 次SE輔助ERCP，插鏡、診斷和治療成功率分別為76.2%、81.3%和92.3%，總ERCP成功率為64.3%。2018年，Ali等[28]在RYGB和長肢Roux-en-Y術(shù)后患者中進行的一項大型單中心研究結(jié)果顯示SE輔助ERCP的總成功率為86%。

總體來說，DAE輔助ERCP在輸入袢較長的胃腸道重建術(shù)后患者中具有其獨特的應(yīng)用優(yōu)勢，診療潛力大，不良事件發(fā)生率較低，是安全有效的操作。中國ERCP指南（2018版）建議，對于Roux-en-Y吻合等消化道解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜需行膽總管取石的患者，氣囊小腸鏡輔助ERCP應(yīng)作為一線干預(yù)方式。2020年Klair等[29]分析了10項研究共398例RYGB術(shù)后患者行DAE輔助ERCP發(fā)現(xiàn)，總插管成功率為64.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，其中DBE組插管成功率為72.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%。此前一篇包含945例消化道重建術(shù)后患者行DBE、SBE和SE輔助ERCP的系統(tǒng)回顧[5]顯示，ERCP總成功率為74%，三種小腸鏡的成功率相似。其中Billroth II式術(shù)后ERCP成功率最高（90%），RYGB術(shù)后成功率最低（70%），總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者消化道重建后的具體解剖結(jié)構(gòu)和特點，選用合適的DAE操作。

2.2 輔助操作技術(shù)

2.2.1 腹腔鏡下ERCP（LA-ERCP）：在輸入袢較長（＞150 cm）或DAE輔助ERCP失敗的消化道重建術(shù)后患者中，LA-ERCP表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。該方法利用腹腔鏡進入腹腔建立胃造瘺，以此作為十二指腸鏡的入口，再進行ERCP操作，其優(yōu)點在于縮短操作通道距離，彌補了十二指腸鏡的鏡身長度不足，插管快捷，且必要時可以行其他腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除、內(nèi)疝修補、粘連松解等）。多項研究表明LAERCP適用于合并膽囊切除、長輸入袢如RYGB術(shù)后等膽胰疾病的診治。Abbas等[30]對34 個中心行LAERCP的579例RYGB患者進行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率為98%，不良事件發(fā)生率為18%（10%與腹腔鏡相關(guān)，7%與ERCP相關(guān)），多數(shù)（92%）為輕中度，8%為重度，1 例死亡。2020 年1 篇包括26 項研究的Meta分析顯示，與DAE輔助ERCP相比，LAERCP在RYGB患者中的治療成功率較高（97.9%vs73.2%），但其不良事件發(fā)生率較高（19%vs6.5%）[31]。這要求醫(yī)師需進一步提高臨床技術(shù)水平，以降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險。

2.2.2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下ERCP（EUS-ERCP）：在內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)下，利用新型蕈型覆膜金屬支架（LAMS）制造胃瘺或空腸胃瘺，將十二指腸鏡經(jīng)瘺口進入行ERCP。Bukhari等[32]報道，EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃造瘺行ERCP（EUS-GG-ERCP）在RYGB術(shù)后患者的成功率明顯高于DAE輔助ERCP組（100%vs60%），總操作時間和術(shù)后住院時間相對較短，總體效果優(yōu)于DAE組。2019年Kedia等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在治療Roux-en-Y術(shù)后患者胰膽管疾病時，與LA-ERCP相比，EUS-GG-ERCP具有相似的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，但手術(shù)時間和住院時間明顯縮短。EUS-ERCP具有微創(chuàng)、安全的特點，值得進一步推廣和研究。

近年來EUS引導(dǎo)下膽管引流（EUS-BD）在臨床上取得了良好效果，目前指南推薦其作為ERCP失敗后的替代治療方式。EUS-BD可分為三類：EUS引導(dǎo)下順行介入術(shù)（EUS-AI）、EUS引導(dǎo)下膽道會師術(shù)（EUS-RV）及EUS引導(dǎo)下經(jīng)腔膽管引流術(shù)[34]。EUSAI是在EUS引導(dǎo)下，穿刺左肝內(nèi)膽管并將導(dǎo)絲推進到乳頭或吻合口，繼而放置支架或清除結(jié)石。當常規(guī)ERCP難以完成膽道插管時，可以嘗試EUS-RV，即EUS引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，將導(dǎo)絲放置在乳頭或吻合口后，用十二指腸鏡抓住導(dǎo)絲并拉入工作通道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進行ERCP的后續(xù)操作。EUS引導(dǎo)下經(jīng)腔膽管引流術(shù)主要包括EUS肝胃吻合術(shù)（EUS-HGS）、EUS肝腸吻合術(shù)（EUS-HE）、膽總管十二指腸引流術(shù)（EUS-CDS）等。Khashab等[35]的一項包括98 例消化道重建患者的研究發(fā)現(xiàn)，與腸鏡輔助ERCP組相比，EUS-BD組技術(shù)成功率和臨床成功率均較高（98.0%vs65.3%，88.0%vs59.1%），手術(shù)時間明顯縮短（55 minvs95 min），但EUS-BD組不良事件發(fā)生率更高（20%vs4%）。因此內(nèi)鏡醫(yī)師需要根據(jù)患者實際情況進行判斷，選擇更合適的手術(shù)方式。

2.2.3 輔助取石技術(shù)：ERCP膽胰管取石方法主要有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）或內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)（EPLBD）、小切口EST+EPLBD等，對于困難膽管結(jié)石，還可采用機械碎石術(shù)、膽道鏡下的激光碎石術(shù)/液電碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)。消化道解剖結(jié)構(gòu)改變增加了選擇性膽胰管插管的操作難度，中國ERCP指南推薦，對于畢II式術(shù)后合并膽總管結(jié)石者，建議使用標準ERCP導(dǎo)管、反式括約肌切開刀等進行膽管插管，可行EPBD聯(lián)合或不聯(lián)合EST。多項研究表明，EPBD能降低EST的操作難度以及術(shù)后穿孔、出血等風(fēng)險。對于直徑較大結(jié)石，小切口EST+EPLBD可取得良好治療效果，既減少了括約肌切開程度，降低穿孔、出血發(fā)生率，術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險也因切開括約肌、分離了胰膽管開口而降低[36-38]。Kuo等[39]研究顯示，EST+EPLBD對較大膽管結(jié)石（≥15 mm）的首次治療成功率（98.3%）高于EST組（83.9%）和EPLBD組（86.5%），三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 并發(fā)癥

與常規(guī)ERCP一樣，消化道重建術(shù)后ERCP會發(fā)生術(shù)后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、感染、無癥狀性高淀粉酶血癥、心血管事件等并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道，Roux-en-Y術(shù)后ERCP穿孔的發(fā)生率達2%～11.1%[21，40]。2019年一篇納入43項研究共涉及2 669例Billroth II式術(shù)后行ERCP患者的系統(tǒng)評價顯示，總不良事件發(fā)生率為7.3%，其中穿孔、PEP、出血的發(fā)生率分別為2.8%、2.4%、1.4%[41]。由于消化道重建術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)鏡入路迂曲，操作難度大，此類患者ERCP并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險可能較常規(guī)ERCP高，但多數(shù)可經(jīng)保守治療而痊愈。

4 小結(jié)與展望

與正常消化道患者相比，胃腸道重建術(shù)后患者行ERCP面臨諸多難點，內(nèi)鏡醫(yī)師需在術(shù)前詳細了解患者既往手術(shù)方式，明確重建后的解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的內(nèi)鏡類型，在進鏡過程中，要正確辨別并進入輸入袢，尋找十二指腸乳頭/膽腸吻合口，再進行選擇性膽胰管插管及相關(guān)診療操作（如EST、EPBD、碎石、取石等）。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷的創(chuàng)新發(fā)展以及操作者經(jīng)驗的積累成熟，ERCP在消化道重建術(shù)后膽胰疾病中的診治已取得良好的臨床效果，但目前關(guān)于此類患者的ERCP尚未形成統(tǒng)一共識，仍然需要進一步的研究和總結(jié)，制定規(guī)范標準的操作流程，以提高操作成功率和安全性。