吳春曉， 龔楊明， 顧 凱， 龐 怡， 鮑萍萍， 王春芳，施 亮， 向詠梅， 竇劍明， 付 晨， 施 燕

（上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬?lài)?guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)GLOBOCAN 2020 的最新估計(jì)［1］，2020 年全球新發(fā)結(jié)腸直腸癌 (包括肛門(mén)癌，以下簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腸直腸癌)193.1萬(wàn)例，93.5萬(wàn)人因之而死亡。結(jié)腸直腸癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3位，死亡譜的第2位。根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心的最新估算［2］，2015年我國(guó)新發(fā)結(jié)腸直腸癌38.76萬(wàn)例，18.71萬(wàn)人因之而死亡。結(jié)腸直腸癌位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第4位，死亡譜的第5位。

上海市疾病預(yù)防控制中心每年更新上海市惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)資料。從2013年起開(kāi)展了全市性社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目，目標(biāo)人群為 50～74 歲［3］。本研究分析2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡的基本情況及其2002—2016年間的變化趨勢(shì)，分析社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目的效應(yīng)，為結(jié)腸直腸癌防治相關(guān)政策、研究和項(xiàng)目的制定與實(shí)施提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源和質(zhì)量控制

根據(jù)《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》［4］和IARC對(duì)人群基礎(chǔ)腫瘤登記的有關(guān)要求［5］開(kāi)展病例登記與質(zhì)量控制。

病例資料來(lái)自上海市疾病預(yù)防控制中心人群基礎(chǔ)腫瘤登記管理系統(tǒng)和死因登記系統(tǒng)。自2002年起，收集范圍覆蓋全市所有戶籍人口，登記新診斷的所有部位惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤病例的發(fā)病、死亡和隨訪信息［6］。經(jīng)調(diào)查、核實(shí)、編碼后，儲(chǔ)存到自主研發(fā)的腫瘤病例登記管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期完成數(shù)據(jù)審核與重復(fù)合并等資料整理工作。診斷部位和名稱(chēng)應(yīng)用《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10次修訂本(ICD-10)編碼，病理學(xué)類(lèi)型應(yīng)用《國(guó)際腫瘤學(xué)分類(lèi)》第3版(ICD-O-3)編碼。

人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市公安局定期發(fā)布的年中實(shí)有人口數(shù)和人口構(gòu)成。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析

將所有首次診斷日期或死亡日期在2002—2016年間的結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸連接處、直腸、肛門(mén)癌 (ICD-10編碼為C18-21)的登記資料導(dǎo)出至Access數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合Excel等軟件開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)時(shí)間截至2018年12月31日。

定義發(fā)病時(shí)間即首次診斷日期，發(fā)病年齡即首次診斷時(shí)的年齡。最高診斷依據(jù)分為病理診斷(morphological verification,MV)和非病理診斷2類(lèi)。非病理診斷包括臨床、手術(shù)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷以及只有死亡證明(death certificate only,DCO)。瘤別位置按結(jié)腸(C18)、直腸(C19-20)和肛門(mén)(C21)劃分大類(lèi)，按ICD-10亞部位劃分細(xì)類(lèi)。主要病理組織學(xué)類(lèi)型參照世界衛(wèi)生組織腫瘤學(xué)分類(lèi)方法歸類(lèi)［7］。 根據(jù)ICD-O-3組織學(xué)編碼分為：管狀腺癌(8210、8211)；神經(jīng)內(nèi)分泌癌 (8240-8249)；乳頭狀腺癌(8260)；絨毛狀腺癌(8261、8262)；乳頭狀管狀腺癌(8263)；黏液腺癌(8470、8471、8480、8481)；印戒細(xì)胞癌(8490)；其他和未分型腺癌(8140-8550，除外上述詳細(xì)分型的腺癌編碼)；未分型(8000、8001、8010、8011)；其他分型(除外上述編碼的其他編碼，包括鱗癌、黑色素瘤、肉瘤等非腺癌類(lèi)型)。診斷時(shí)期別應(yīng)用國(guó)際抗癌聯(lián)盟 (Union for International Cancer Control，UICC)《惡性腫瘤 TNM 分期 (第 6版)》編碼［8］，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和不詳共 5 個(gè)類(lèi)別。

按診斷或死亡年份、性別、年齡組、瘤別位置等不同分類(lèi)計(jì)算各分層人群發(fā)病和死亡的例數(shù)或人數(shù)、構(gòu)成比、粗率、年齡別率、年齡標(biāo)準(zhǔn)化率(簡(jiǎn)稱(chēng)：標(biāo)化率)、35～64歲截縮年齡標(biāo)準(zhǔn)化率(簡(jiǎn)稱(chēng)：截縮率)以及 0～64 歲、0～74 歲和 0～84 歲的累積率等相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。診斷或死亡年份按逐年或5年合并計(jì)算。年齡別率按從0歲起，每5歲為1個(gè)年齡組，至85歲及以上組，共18個(gè)年齡組單獨(dú)或合并計(jì)算。標(biāo)化率和截縮率統(tǒng)一使用Segi 1960年世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成［9］進(jìn)行調(diào)整計(jì)算。

構(gòu)成比的比較應(yīng)用Pearson卡方檢驗(yàn)、粗率和年齡別率的比較應(yīng)用Z檢驗(yàn)法、標(biāo)化率的比較應(yīng)用加權(quán)卡方(Cochran)檢驗(yàn)法(統(tǒng)計(jì)量符號(hào)記為X)。逐年率值的時(shí)間趨勢(shì)分析使用美國(guó)國(guó)立癌癥研究院(National Cancer Institute,NCI)開(kāi)發(fā)的Joinpoint Regression Program 4.8.0.1軟件進(jìn)行計(jì)算。計(jì)算2002—2016年15年間率值的年度變化百分比(annual percent change,APC)［10］。 應(yīng)用 Joinpoint回歸模型［11］，在率值的長(zhǎng)期趨勢(shì)中判斷出不同時(shí)間階段內(nèi)趨勢(shì)變化差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照最佳擬合結(jié)果，對(duì)長(zhǎng)期趨勢(shì)進(jìn)行線性分段描述，并得出各分段的APC、不同分段結(jié)合處的Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)及曲線擬合值。Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)的最大數(shù)量基于時(shí)間長(zhǎng)度考量。本研究設(shè)定一個(gè)分段至少連續(xù)覆蓋5年。應(yīng)用t檢驗(yàn)APC與0的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，判定相鄰分段APC的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，來(lái)確定Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡整體情況

(一)概況

2016年上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例的MV比例為81.95%，DCO的比例為0.32%，死亡發(fā)病數(shù)比為0.49。

2016年上海市共有結(jié)腸直腸癌新發(fā)9 337例，其中男性5 441例，占58.27%，女性3 896例，占41.73%。結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例占所有惡性腫瘤的12.55%，男性病例占比為14.00%，女性為10.95%，分別居惡性腫瘤發(fā)病譜的第2位，男性占第2位，女性占第4位。粗發(fā)病率為64.48/10萬(wàn)，男性為75.74/10萬(wàn)，女性為53.40/10萬(wàn)。標(biāo)化發(fā)病率為24.64/10萬(wàn)，男性為30.03/10萬(wàn)，女性為19.52/10萬(wàn)。35～64歲截縮發(fā)病率為37.30/10萬(wàn)，0～64歲累積發(fā)病率為1.31%，0～74歲累積發(fā)病率為2.90%，0～84歲累積發(fā)病率為6.61%。

2016年上海市結(jié)腸直腸癌死亡4 599人，其中男性2 684人占58.36%，女性1 915人占41.64%。結(jié)腸直腸癌死亡病例占所有惡性腫瘤死亡病例的12.43%，男性病例的占比為11.80%，女性為13.42%，居惡性腫瘤死亡譜的第2位，男性和女性也均為第2位。粗死亡率為31.76/10萬(wàn)，男性為37.36/10萬(wàn)，女性為26.25/10萬(wàn)。標(biāo)化死亡率為10.13/10萬(wàn)，男性為12.94/10萬(wàn)，女性為7.64/10萬(wàn)。35～64歲截縮死亡率為10.52/10萬(wàn)，0～64歲累積死亡率為0.38%，0～74歲累積死亡率為1.00%，0～84歲累積死亡率為3.47%。

2016年上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)9 337例中，結(jié)腸癌新發(fā)病例5 755例，占61.63%，直腸癌3 530例，占37.81%，肛門(mén)癌52例，占0.55%。2016年上海市結(jié)腸直腸癌死亡4 599人中，2 804人死于結(jié)腸癌，占60.97%，直腸癌1 769人，占38.46%，肛門(mén)癌26人，占0.57%。各性別分類(lèi)統(tǒng)計(jì)中結(jié)腸癌發(fā)病和死亡的指標(biāo)均高于直腸癌。各瘤別位置分類(lèi)統(tǒng)計(jì)中，除外結(jié)腸直腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌的死亡構(gòu)成比是女性高于男性，男性發(fā)病和死亡的其他指標(biāo)均高于女性(見(jiàn)表 1)。

表1 2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡概況

(二)年齡特征

2016年上海市結(jié)腸直腸癌的年齡別發(fā)病例數(shù)和死亡人數(shù)均隨著年齡的增長(zhǎng)而增多。有1例1歲的男性結(jié)腸癌新發(fā)病例。新發(fā)病例從20歲起再次出現(xiàn)，各年齡組病例逐漸增多。在60～64歲組最多，為1 531例，在65～69歲組為1 528例，隨后減少。死亡人數(shù)從25歲起開(kāi)始出現(xiàn)，各年齡組死亡人數(shù)逐漸增多，85歲及以上組最多，為1 037人。

2016年上海市結(jié)腸直腸癌的年齡別發(fā)病率和死亡率均隨著年齡的增長(zhǎng)而上升。年齡別發(fā)病率從20～24歲組的 0.54/10萬(wàn)上升至 80～84歲組的283.35/10萬(wàn)，達(dá)到頂峰。年齡別死亡率從25～29歲組的0.66/10萬(wàn)上升至85歲及以上組的291.16/10萬(wàn)，達(dá)到頂峰(見(jiàn)圖1)。

圖1 2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡年齡別情況

2016年上海市男性和女性結(jié)腸癌和直腸癌的年齡別發(fā)病率和死亡率均隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，基本特征與上述合并統(tǒng)計(jì)時(shí)一致。各瘤別位置分類(lèi)統(tǒng)計(jì)中，男性和女性的年齡別率差異隨著年齡的增長(zhǎng)均從無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義轉(zhuǎn)變?yōu)槟行愿哂谂?。男性結(jié)腸癌的年齡別發(fā)病率在55～59歲組為45.06/10萬(wàn)，開(kāi)始高于女性的30.85/10萬(wàn)(Z=4.36,P<0.001)。男性結(jié)腸癌的年齡別死亡率在55～59歲組為13.49/10萬(wàn)，開(kāi)始高于女性的9.16/10萬(wàn) (Z=2.43,P=0.015)(見(jiàn)圖2)。男性直腸癌的年齡別發(fā)病率在40～44歲組為8.69/10萬(wàn)，開(kāi)始高于女性的4.13/10萬(wàn)(Z=2.65,P=0.008)。男性直腸癌的年齡別死亡率在50～54歲組為6.74/10萬(wàn)，開(kāi)始高于女性的2.97/10萬(wàn)(Z=2.91,P=0.004)(見(jiàn)圖3)。肛門(mén)癌的發(fā)病和死亡數(shù)量較少，年齡分布離散，結(jié)果不在此詳細(xì)展示。

圖2 2016年上海市分性別結(jié)腸癌發(fā)病和死亡年齡別率

圖3 2016年上海市分性別直腸癌發(fā)病和死亡年齡別率

二、2002—2016年間上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡變化趨勢(shì)

(一)概況

2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌的年新發(fā)病例數(shù)從2002年的5 226例逐年增長(zhǎng)到2012年的8 149例，年均增長(zhǎng)90～466例不等，環(huán)比1.55%～8.70%不等。2013年新發(fā)病例為9 557例，比2012年增加1 408例，環(huán)比達(dá)17.28%，而2012年相比2011年的環(huán)比為3.80%。2014—2016年年新發(fā)病例減少，但均達(dá)9 000例以上。粗發(fā)病率從2002年的39.36/10萬(wàn)增加至2012年的57.15/10萬(wàn)，2013年為66.80/10萬(wàn)，之后減少，2016年為64.48/10萬(wàn)。標(biāo)化發(fā)病率從2002年的22.52/10萬(wàn)變化至2012年的24.16/10萬(wàn)。2013年為27.66/10萬(wàn)，較2012年顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X=8.22,P<0.001)。2014年下降到25.51/10萬(wàn)，但仍高于2012年(X=3.28,P=0.001)。2015年和 2016年分別為24.41/10萬(wàn)和24.64/10萬(wàn)，與2012年的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X=0.63,P=0.530和X=1.18,P=0.237)。應(yīng)用Joinpoint回歸模型分析趨勢(shì)顯示，2002—2016年的標(biāo)化發(fā)病率以年均1.07%的增速上升(APC=1.07,t=4.45,P=0.001)，沒(méi)有出現(xiàn)Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌的年死亡人數(shù)從2 833人變化至4 599人，粗死亡率從21.34/10萬(wàn)變化至31.76/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率從11.59/10萬(wàn)變化至10.13/10萬(wàn)，全程未見(jiàn)異常的年度增加或減少。趨勢(shì)分析顯示，2002—2016年的標(biāo)化死亡率變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即維持在上下波動(dòng)的穩(wěn)定狀態(tài)(APC=0.24,t=0.67,P=0.514)(見(jiàn)圖 4)。

圖4 2002—2016年上海結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡數(shù)量及標(biāo)化率變化趨勢(shì)

分性別和瘤別位置的統(tǒng)計(jì)顯示，男性和女性的結(jié)腸癌和直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率均在2013年出現(xiàn)與上述類(lèi)似的異常增加。趨勢(shì)分析顯示，2002—2016年上海市男性結(jié)腸癌的標(biāo)化發(fā)病率從13.91/10萬(wàn)變化至17.44/10萬(wàn)，15年間以年均2.09%的增速上升(APC=2.09,t=6.10,P<0.001)；女性結(jié)腸癌的標(biāo)化發(fā)病率從12.07/10萬(wàn)變化至12.67/10萬(wàn)，15年間維持在穩(wěn)定狀態(tài)(APC=0.47,t=1.83,P=0.091)。男性結(jié)腸癌的標(biāo)化死亡率從7.59/10萬(wàn)變化至7.53/10萬(wàn)，但15年間以年均1.17%的增速上升 (APC=1.17,t=2.68,P=0.019)；女性結(jié)腸癌的標(biāo)化死亡率從6.08/10萬(wàn)變化至4.85/10萬(wàn)，15年間維持在穩(wěn)定狀態(tài)(APC=-0.18,t=-0.40,P=0.695)(見(jiàn)圖 5)。

圖5 2002—2016年上海分性別結(jié)腸癌發(fā)病和死亡標(biāo)化率變化趨勢(shì)

2002—2016年上海市男性直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率從10.67/10萬(wàn)變化至12.44/10萬(wàn)，15年間以年均1.49%的增速上升(APC=1.49,t=5.81,P<0.001)。女性直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率從8.43/10萬(wàn)變化至6.75/10萬(wàn)，15年間以年均0.68%的減速下降(APC=-0.68,t=-2.29,P=0.039)。男性直腸癌的標(biāo)化死亡率從5.78/10萬(wàn)變化至5.33/10萬(wàn)，15年間維持在穩(wěn)定狀態(tài)(APC=0.56,t=1.46,P=0.169)。女性直腸癌的標(biāo)化死亡率從3.92/10萬(wàn)變化至2.74/10萬(wàn)，15年間以年均1.80%的減速下降(APC=-1.80,t=-5.94,P<0.001)(見(jiàn)圖 6)。

圖6 2002—2016年上海分性別直腸癌發(fā)病和死亡標(biāo)化率變化趨勢(shì)

(二)年齡特征

表2展示2002—2016年15年間每5年為一階段，分年齡組計(jì)算的上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡年齡別率及其前后比較的檢驗(yàn)值。2007—2011年與2002—2006年相比，55～69歲和 75～85歲及以上各組的年齡別發(fā)病率上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012—2016年與2007—2011年相比，40～59歲和65～69歲各組的年齡別發(fā)病率上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2007—2011年與2002—2006年相比，60～64歲和 70～85歲及以上各組的年齡別死亡率上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，40～44歲組的年齡別死亡率下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012—2016年與2007—2011年相比，85歲及以上組的年齡別死亡率上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，20～24歲、30～34歲、60～64歲、70～74歲組的年齡別死亡率下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡年齡別率變化趨勢(shì)

(三)診斷特征

表3展示了2002—2016年15年間每5年為一階段，計(jì)算上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例診斷亞部位、病理組織學(xué)類(lèi)型和診斷時(shí)分期的數(shù)量和構(gòu)成比?？紤]到分類(lèi)項(xiàng)較多，而且未特指、未分型和不詳類(lèi)型的數(shù)量占有較大比例，在此僅作數(shù)據(jù)描述，不進(jìn)行比較檢驗(yàn)。

表3 2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌診斷特征變化趨勢(shì)

2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例的診斷亞部位分布中，乙狀結(jié)腸和未特指的結(jié)腸其數(shù)量和比例增加最明顯，尤其是后10年，分別從2007—2011年的16.93%和12.79%上升到2012—2016年的18.36%和17.61%。病理組織學(xué)類(lèi)型分布中，未分型比例在15年間從2002—2006年的25.55%下降到2007—2011年的22.36%后又上升到2012—2016年25.88%。其他和未分型腺癌的比例從2002—2006年的44.60%連續(xù)上升到2012—2016年的53.91%。具體分型的腺癌中神經(jīng)內(nèi)分泌癌的比例略有上升，其他多為下降，腺癌合計(jì)比例上升明顯。診斷時(shí)分期分布中，Ⅰ期比例從2002—2006年的 5.63%持續(xù)上升至 2012—2016年的8.80%，但Ⅲ期和Ⅳ期比例未明顯下降，不詳?shù)谋壤龔?002—2006年的50.22%下降到2007—2011年的45.40%，2012—2016年為46.73%。

討 論

本研究統(tǒng)計(jì)分析了2016年上海市結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡的多項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照國(guó)家癌癥中心對(duì)我國(guó)分地區(qū)結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡情況作出的最新估算［2］，2015年我國(guó)結(jié)腸直腸癌的粗發(fā)病率為28.20/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為17.81/10萬(wàn)，粗死亡率為13.61/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為8.12/10萬(wàn)，城市地區(qū)的發(fā)病和死亡率值均高于農(nóng)村地區(qū)，東部地區(qū)高于中部和西部地區(qū)。上海是我國(guó)城市地區(qū)和東部地區(qū)的典型代表。2016年上海市各個(gè)分性別維度的結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡率值均高于2015年我國(guó)整體和分地區(qū)的平均水平，而且年齡特征基本一致。

對(duì)照IARC的GLOBOCAN 2020對(duì)全球185個(gè)國(guó)家和地區(qū)的36類(lèi)癌癥發(fā)病和死亡情況作出的最新估算［1,12］，2016年上海市結(jié)腸直腸癌標(biāo)化發(fā)病率為24.64/10萬(wàn)，高于2020年世界平均水平(19.5/10萬(wàn))，與中國(guó)平均水平(23.9/10萬(wàn))相似。按照人類(lèi)發(fā)展指數(shù)(human development index,HDI)劃分，高于高、中、低HDI國(guó)家各自的平均水平，但低于極高HDI國(guó)家的平均水平(29.4/10萬(wàn))；標(biāo)化死亡率為10.13/10萬(wàn)，高于世界平均水平(9.0/10萬(wàn))，低于中國(guó)平均水平(12.0/10萬(wàn))，高于中、低HDI國(guó)家各自的平均水平，與高HDI國(guó)家平均水平(10.3/10萬(wàn))與極高HDI國(guó)家的平均水平(10.9/10萬(wàn))相似。分性別的比較結(jié)果基本與之一致。

有研究認(rèn)為惡性腫瘤的流行狀況可被視為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要標(biāo)志。在經(jīng)歷重大發(fā)展轉(zhuǎn)型的國(guó)家和地區(qū)，其發(fā)病率大多隨著HDI的升高而上升。但到了極高HDI水平，由于生存的改善，死亡率則會(huì)下降。 結(jié)腸直腸癌是重要的代表［13-14］。 Arnold 等［15］分析了全球的結(jié)腸直腸癌發(fā)病率和死亡率變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)許多低收入和中等收入國(guó)家仍在快速增長(zhǎng)，而處于流行最高水平的發(fā)達(dá)國(guó)家則呈現(xiàn)出穩(wěn)定或下降的趨勢(shì)，并可分為3類(lèi)與發(fā)展水平相關(guān)的時(shí)間變化模式：①標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率在最近10年中都上升(中國(guó)、俄羅斯和巴西等)；②標(biāo)化發(fā)病率上升，但標(biāo)化死亡率下降(加拿大、英國(guó)、丹麥等)；③標(biāo)化發(fā)病率和標(biāo)化死亡率均下降(美國(guó)、日本和法國(guó)等)。結(jié)合本研究的時(shí)間趨勢(shì)分析，2002—2016年間上海市結(jié)腸直腸癌的標(biāo)化發(fā)病率均在上升，而標(biāo)化死亡率已處于穩(wěn)定狀態(tài)。

2013年起上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例數(shù)的異常增加，應(yīng)與同期開(kāi)展的全市性社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目［3,16］相關(guān)，但還未影響到標(biāo)化發(fā)病率的整體變化趨勢(shì)。其降低標(biāo)化死亡率的效應(yīng)也未充分體現(xiàn)。以人群為基礎(chǔ)的篩查是結(jié)腸直腸癌防治的重要方法。以美國(guó)和日本為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代就開(kāi)始實(shí)施人群篩查和早期發(fā)現(xiàn)計(jì)劃，對(duì)結(jié)腸直腸癌的死亡率和發(fā)病率產(chǎn)生了影響，使其呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)［17-18］。除上海之外，浙江等地也開(kāi)展了大腸癌篩查項(xiàng)目，并取得一定效果，但還未達(dá)到降低整體發(fā)病率的程度［19-20］。上海的 HDI從 2000年的0.734持續(xù)上升至2017年的0.854，在全國(guó)各省(不包括港澳臺(tái)地區(qū))排名中僅次于北京，已處于極高HDI水平［21］。 隨著HDI的升高，上海市結(jié)腸直腸癌的發(fā)病可能會(huì)繼續(xù)上升，而死亡可能會(huì)轉(zhuǎn)為下降，使上海更接近于上述第2類(lèi)變化模式。要轉(zhuǎn)變到第3類(lèi)模式，則需要篩查項(xiàng)目持續(xù)和深入的開(kāi)展。

上海市結(jié)腸直腸癌各年齡組發(fā)病率和死亡率的變化趨勢(shì)分析顯示，原本55歲及以上各組大部分年齡別發(fā)病率的上升(除外70～74歲組)，已轉(zhuǎn)變?yōu)?0～69歲組的上升 (除外60～64歲組)，75歲及以上組已趨于穩(wěn)定。上海的大腸癌篩查項(xiàng)目開(kāi)展不久，而且僅覆蓋50～74歲人群，參與者則以60歲以上的老年人為主，在確診結(jié)腸直腸癌的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)大量的癌前期病變，后者經(jīng)過(guò)治療又會(huì)減少癌癥的發(fā)生，從而影響發(fā)病率的變化［3］，但是如何影響到40～49歲組和75歲及以上各組人群，值得探討。根據(jù)美國(guó)的腫瘤登記資料顯示，由于結(jié)腸直腸癌篩查的普及，美國(guó)50歲以上人群參與腸鏡檢查的比例越來(lái)越高，其結(jié)腸直腸癌發(fā)病率已下降，但與此同時(shí)，50歲以下人群的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［22］。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)于2018年建議將篩查開(kāi)始年齡從50歲降低到45歲［23］。研究者認(rèn)為，不可忽視項(xiàng)目帶給全部人群的宣傳發(fā)動(dòng)效應(yīng)，也可能會(huì)促進(jìn)各類(lèi)體檢和門(mén)診中增加相關(guān)檢查，從而影響到目標(biāo)人群周邊年齡段的腫瘤早期發(fā)現(xiàn)，因此出現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象。2012—2016上海市45～49歲組的結(jié)腸直腸癌發(fā)病率為24.34/10萬(wàn)，僅相當(dāng)于50～54歲組43.73/10萬(wàn)的一半多，提前篩查年齡的成本效果和效益需要謹(jǐn)慎的評(píng)估和論證。

上海市結(jié)腸直腸癌各年齡組死亡率的趨勢(shì)變化總體改善，除85歲及以上組上升外，其他各組均轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆祷蚍€(wěn)定狀態(tài)。除篩查項(xiàng)目的影響還有待評(píng)估外，有效的治療和康復(fù)措施同樣會(huì)改善結(jié)腸直腸癌的生存率，從而使死亡率下降。我國(guó)17個(gè)腫瘤登記點(diǎn)2003—2015年生存資料的匯總研究顯示，各地結(jié)腸直腸癌的生存率持續(xù)改善，其年齡標(biāo)化5年相對(duì)生存率以每年2.9%的增速上升，2012—2015年觀察病例可達(dá)到56.9%［24］，而當(dāng)時(shí)其中大部分地區(qū)均未開(kāi)展篩查項(xiàng)目。

考慮到篩查項(xiàng)目開(kāi)展的巨大成本以及診療服務(wù)的不充分實(shí)施，控制相關(guān)危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防能從根本上降低結(jié)腸直腸癌負(fù)擔(dān)，仍是關(guān)鍵的措施。研究認(rèn)為結(jié)腸直腸癌發(fā)病率的上升主要受飲食模式、肥胖和生活方式因素的影響［25］。修訂后的世界癌癥研究基金會(huì)/美國(guó)癌癥研究所的食物、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)和癌癥報(bào)告［26］指出，有令人信服的證據(jù)表明，紅肉和加工肉類(lèi)、酒精飲料和肥胖會(huì)增加患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，然而體力活動(dòng)有保護(hù)作用，但僅限于結(jié)腸。其他危險(xiǎn)因素包括吸煙，而補(bǔ)鈣、適當(dāng)食用乳制品和富含膳食纖維的全谷物可降低風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為高消耗的紅肉或加工肉類(lèi)飲食與結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但與直腸癌無(wú)關(guān)［27］。本研究發(fā)現(xiàn)影響2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌標(biāo)化發(fā)病率上升的僅是男性結(jié)腸癌和直腸癌，女性結(jié)腸癌變化已趨于穩(wěn)定，直腸癌顯示出下降的趨勢(shì)。標(biāo)化死亡率上升也僅限于男性結(jié)腸癌，男性直腸癌和女性結(jié)腸癌趨于穩(wěn)定，女性直腸癌顯示出下降的趨勢(shì)。且55歲之后男性結(jié)腸癌和直腸癌的發(fā)病率和死亡率顯著高于女性，男性直腸癌40歲之后的發(fā)病率和50歲之后的死亡率顯著高于女性，提示中老年男性應(yīng)是結(jié)腸直腸癌防治研究和實(shí)施的重點(diǎn)人群。同時(shí)要重視與同齡女性危險(xiǎn)因素水平差異的比較。結(jié)合上海市2007、2010和2013年的慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)資料［28-30］顯示，抽樣人群紅肉日均消耗量和肥胖的比例趨于上升，煙草和酒精日均攝入量的控制和身體活動(dòng)的改善效果則不顯著。但女性的防控形勢(shì)始終優(yōu)于男性，且年齡越大，性別之間的差異越大。但男性18～44歲組的現(xiàn)在吸煙率和過(guò)去30 d飲酒率下降趨勢(shì)明顯。無(wú)論是結(jié)腸直腸癌早發(fā)現(xiàn)知識(shí)的知曉率，還是糞便隱血檢查和腸鏡受檢比例也都是女性高于男性。這些與結(jié)腸直腸癌發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)之間存在合理的因果關(guān)系。

本研究對(duì)于2002—2016年上海市結(jié)腸直腸癌新發(fā)病例診斷亞部位、病理組織學(xué)類(lèi)型和診斷時(shí)分期分階段的特征描述，提示乙狀結(jié)腸比例、整體結(jié)腸比例、腺癌比例和Ⅰ期比例增加。但由于各分類(lèi)中未特指、未分型和不詳類(lèi)型的數(shù)量仍占較大比例，難以形成真正有比較價(jià)值的結(jié)論，而從診斷和登記質(zhì)量的角度考慮，如何進(jìn)一步提高診斷和報(bào)告的水平顯得更為緊要。

鑒于癌癥的病因復(fù)雜性，從發(fā)病到死亡的影響因素繁多，本研究結(jié)果僅為提供循征研究的線索。但是覆蓋上海全市人口的惡性腫瘤發(fā)病和死亡登記資料已累積15年，更多的數(shù)據(jù)挖掘可以為降低癌癥負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)力量。

限于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)發(fā)布的有限性，本研究未開(kāi)展國(guó)內(nèi)周邊地區(qū)和相近城市地區(qū)的比較。

致謝：上海各區(qū)疾病預(yù)防控制中心、腫瘤病例報(bào)告醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員在腫瘤登記資料的收集、整理和質(zhì)量控制工作中的辛勤付出。