張瑩，李星子，于波，鄧文婭，徐爽，易雪梅，丁楊峰，周靜

（同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

斑塊型銀屑病（Plaque psoriasis）是銀屑病的一種重要類型，好發(fā)于軀干及四肢近端等處，病程緩慢，一般不會自行消退。因病久后出現(xiàn)苔癬樣肥厚或萎縮，類似皮膚異色癥的外觀，而且在中老年患者，斑塊型銀屑病皮損有的可演變?yōu)檗尤庋磕[。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。因此，必須積極治療，以防惡化或演變成其他有惡變傾向的皮膚疾病[1]。銀屑病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，至今不清楚，因此其治療一直是皮膚科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對輕度斑塊型銀屑病患者的治療常采取外涂激素或維生素D3衍生物治療，雖然這些治療大多能有效地緩解臨床癥狀，但是存在不同程度的不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率高。因此，探討安全有效且經(jīng)濟(jì)的方法有重要的臨床意義。本研究觀察了我院刺絡(luò)拔罐法治療斑塊型銀屑病血瘀證的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選擇于2019年2月—2020年9月期間在上海市皮膚病醫(yī)院門診就診的有完整病史的斑塊型銀屑病血瘀證患者73例。按照隨機(jī)化方法將73例患者分組：治療組37例，對照組36例。治療組男28例，女9例；年齡18～65歲，平均（46.84±9.27）歲；病程 2～13 年，平均（5.71±2.43）年。對照組男29例，女7例；年齡21～67歲，平均（49.68±11.52）歲；病程 14個月～18年，平均（7.19±3.30）年。2組患者在性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本課題組患者治療前均簽署知情同意書，研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

表1 2組患者一般情況 （±s）

表1 2組患者一般情況 （±s）

注：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

分組 n治療組 37對照組 36 χ2/F P性別（男/女，例） 年齡（歲） 病程（年）28/9 46.84±9.27 5.71±2.43 29/7 49.68±11.52 7.19±3.30 0.064 0.052 0.011 0.681 0.76 0.914

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病專業(yè)委員會組織編寫的《中國銀屑病診療指南（2018簡版）》中斑塊型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥治療白疕的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，辨證為血瘀證的斑塊型銀屑病患者。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②發(fā)病部位主要局限在四肢軀干部位，且體表面積（BSA）≤10%；③1個月內(nèi)未接受過系統(tǒng)口服藥物及光療治療銀屑病病史，2周內(nèi)無糖皮質(zhì)激素類藥物及維生素D3衍生物外涂史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女、點(diǎn)滴型銀屑病患者排除。②有嚴(yán)重內(nèi)臟、精神、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病患者排除。③凝血功能障礙者。④暈針、畏針者。⑤2型糖尿病控制不佳者或糖化血紅蛋白≥8的患者。

1.2 方法 治療組：予刺絡(luò)拔罐法治療。①選穴：皮損局部斑塊處。②材料：一次性輸液器7號針頭，玻璃火罐（產(chǎn)品備案號：蘇通械備20160056號，規(guī)格：3號、4號，生產(chǎn)商：海門市冠東玻璃制品有限公司）。③操作步驟：根據(jù)患者刺絡(luò)部位選擇仰臥位或者俯臥位；根據(jù)皮損的大小及部位選擇合適的火罐進(jìn)行初步定罐，確定火罐能在此處定牢；常規(guī)消毒清潔皮損局部，右手持針頭，用拇、食指捏住針柄，中指指腹緊靠針身下端，針尖露出1～2 mm，根據(jù)遺留罐印對準(zhǔn)皮損部位迅速由左至右、由上至下排排刺入，快進(jìn)疾出，針刺深淺取決于斑塊的厚度，點(diǎn)刺深度不超過皮損基底部。點(diǎn)刺后用閃火法迅速將火罐扣于施術(shù)部位，留罐3 min，使出血5～10 mL；用干棉簽擦去皮損遺留血液，針孔再次消毒。根據(jù)周身病變范圍的大小，重復(fù)上述操作，放3～5個火罐，約放血30～50 mL。同1個部位不重復(fù)操作。囑患者針刺部位24 h勿沾水、密切觀察叩刺部位的情況。療程：1周治療2次，共治療4周，計(jì)8次。

對照組：給予卡泊三醇軟膏外涂（達(dá)力士，批號：H20150664；規(guī)格：15 g/支；丹麥利奧制藥有限公司），2次/d，2周為1個療程，觀察2個療程。

注意事項(xiàng)：拔罐過程中，不宜移動體位，以免火罐脫落；針刺不宜過深，出血即可；用火罐應(yīng)注意勿灼傷或燙傷皮膚；皮膚有過敏、潰瘍、水腫等部位不宜拔罐；閃火拔罐時(shí)，棉棒蘸的酒精不宜過多，以防燃燒時(shí)酒精滴下燙傷皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分 2組患者均于治療第0周、第2周、第4周按照PASI評分標(biāo)準(zhǔn)對靶損害皮損的浸潤、紅斑及鱗屑情況分別進(jìn)行評分。銀屑病嚴(yán)重程度總分=皮損面積評分×（鱗屑評分＋浸潤評分＋紅斑評分）×系數(shù)。分別評估患者治療前后紅斑、鱗屑、浸潤和PASI總分情況。

1.3.2 觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生狀況 治療組使用刺絡(luò)拔罐法治療局部皮損，可能出現(xiàn)局部皮膚感染、瘀腫、傷口愈合不利，患者暈血等不良狀況；對照組使用卡泊三醇軟膏外涂，皮損局部可能出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、皮膚刺激、接觸性皮炎等不良反應(yīng)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以PASI總分減少的百分率來評估治療療效?；局斡旱?、4周時(shí)患者PASI總分降低≥90%；顯效：第2、4周時(shí)患者PASI總分降低60%～89%；好轉(zhuǎn)：第2、4周時(shí)患者PASI總分降低21%～59%；無效：第2、4周時(shí)PASI總分降低≤20%，或皮損未見消退反見惡化。有效率=基本治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊，用t檢驗(yàn)、方差分析，若為非正態(tài)分布的資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，有效率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者PASI評分 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析后，治療組和對照組患者在治療第2周（治療組：t=5.73，P＜0.05；對照組：t=4.46，P＜0.05；）及第 4周（治療組：t=9.41，P＜0.05；對照組：t=6.38，P＜0.05；）的治療前后PASI評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對照組比較，在治療第4周，治療組患者的PASI評分較對照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。表明治療4周后治療組PSAI評分的改善較對照組更為顯著。

表2 2組患者PASI評分比較情況 （分，±s）

表2 2組患者PASI評分比較情況 （分，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05。

組別 n治療組 37對照組 36 t P第0周 第2周 第4周19.57±6.67 11.68±5.45# 7.32±4.26*#19.97±6.04 13.39±6.46# 10.75±6.23#-0.27 -1.23 -2.75 0.79 0.225 0.008

2.2 比較2組患者各項(xiàng)評分差值 經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)分析，2組患者紅斑和脫屑評分在治療前后差值對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療4周后治療組對紅斑評分的改善較對照組更為明顯，而對照組對脫屑評分的改善較治療組更為顯著。2組患者在浸潤評分差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后癥狀評分差值比較 （分，±s）

表3 2組患者治療前后癥狀評分差值比較 （分，±s）

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 n治療組 37對照組 36紅斑 浸潤 脫屑1.68±0.67* 1.46±0.65 1.08±0.59 1.17±0.38 1.44±0.73 1.39±0.60*t P 3.99 0.093 -2.20 0.0001 0.926 0.031

2.3 比較2組患者臨床療效 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療第4周2組治療療效比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.365，P＜0.05），見表 4。

表4 治療第4周臨床療效的比較 例

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組中患者未出現(xiàn)局部皮膚愈合不順或感染等情況，對照組中1例患者涂藥后出現(xiàn)局部發(fā)紅和灼燙感，囑患者減量后涂藥，不適感消退。

3 討論

銀屑病的發(fā)病內(nèi)因主要以血分變化（血熱、血燥、血瘀）為主，外因則以風(fēng)邪相兼寒、濕、熱、燥、毒等致病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，銀屑病皮損處有著豐富的血管網(wǎng)，尤其真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管眾多，迂曲、擴(kuò)張，相互扭曲成團(tuán)，周圍滲出明顯[6]。銀屑病患者存在不同程度的血液流變異常及微循環(huán)障礙。血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、紅細(xì)胞壓積等）中，血液黏度高，血液流變學(xué)方面亦有“血瘀”表現(xiàn)[7]。斑塊型銀屑病病久遷延不愈，氣滯血瘀，“瘀”既為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，“瘀”貫穿了銀屑病發(fā)生發(fā)展的始終，故多從血瘀論治[8]。刺絡(luò)拔罐既可直接作用于人體氣血運(yùn)行的通道、絡(luò)脈，也可直接作用于皮部，調(diào)暢氣血[9]?！秲?nèi)經(jīng)》中首先提出“菀陳則除之”作為刺絡(luò)拔罐的治療原則，刺絡(luò)拔罐時(shí)，負(fù)壓的作用把邪毒隨血液吸出體外，并直接消除局部之“菀陳”，達(dá)到通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?。正如《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》記載：“拔火罐，吸盡惡血為度。”《傷寒貫珠集》云：“用刺法者，以邪陷血中，刺之以行血散邪耳”。刺絡(luò)拔罐是中醫(yī)特色外治法之一，是拔罐和刺絡(luò)放血相結(jié)合的治療方法，有消瘀去滯、通經(jīng)活絡(luò)、瀉熱解毒之效。在中醫(yī)外科中應(yīng)用廣泛，近幾年用于治療斑塊型銀屑病有明顯療效[10]。

本研究中，治療組和對照組患者經(jīng)治療后，PASI評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明2組治療對斑塊型銀屑病的皮損改善均有療效；比較2組治療第4周的PASI評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明刺絡(luò)拔罐法在改善斑塊型銀屑病血瘀證皮損方面優(yōu)于卡泊三醇軟膏治療。本研究中分別對2組患者皮損的紅斑、浸潤、脫屑進(jìn)行了單項(xiàng)癥狀評分，比較了治療4周后的評分差異，發(fā)現(xiàn)2組患者在浸潤的評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在紅斑和脫屑的評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組對紅斑評分差值的改善較對照組更高，而脫屑相反，表明刺絡(luò)拔罐法對斑塊型銀屑病患者紅斑的改善更優(yōu)，卡泊三醇軟膏對脫屑的改善更優(yōu)。治療4周后，比較2組療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組總有效率比對照組高，說明刺絡(luò)拔罐法療效優(yōu)于卡泊三醇軟膏外涂。

綜上所述，刺絡(luò)拔罐法有更低的不良反應(yīng)和更為顯著的療效，這為斑塊型銀屑病患者提供了一種更受大眾接受的治療方法。但刺絡(luò)拔罐治療斑塊性銀屑病血瘀證的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。