李雙鳳，馬超，王偉，吳玉紅

（安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000）

特發(fā)性蕁麻疹是臨床常見的一種皮膚病，調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)特發(fā)性蕁麻疹的患病率約為0.5%～1.0%[1]，我國(guó)目前仍缺乏大樣本流行病學(xué)調(diào)查資料，部分地區(qū)該病的患病率可高達(dá)3%[2]。該病治療難度大，超過40%的患者伴有血管神經(jīng)性水腫[3]。目前特發(fā)性蕁麻疹患者常用地氯雷他定等抗組胺藥物治療，并配合卡介菌多糖調(diào)節(jié)免疫，可減輕臨床癥狀，控制病情，但綜合療效不甚理想[4]。既往研究顯示，特發(fā)性蕁麻疹患者血清維生素D水平相較于健康人群偏低，且其水平越低，病情越嚴(yán)重[5]。但維生素佐治特發(fā)性蕁麻疹患者的效果仍鮮有報(bào)道。另有報(bào)道指出，特發(fā)性蕁麻疹患者免疫功能紊亂，T淋巴細(xì)胞亞群與體液免疫水平均有改變[6]。國(guó)外報(bào)道指出，特發(fā)性蕁麻疹患者中免疫功能指標(biāo)與血清維生素D水平有相關(guān)性[7]。但維生素D佐治特發(fā)性蕁麻疹患者是否能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞和體液免疫指標(biāo)水平尚需深入探討。本研究特對(duì)既往84例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在解決上述問題，為此類患者提供一種高效、合理的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 申請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本次回顧性分析審批通過后，納入2018年3月—2019年5月收治的84例特發(fā)性蕁麻疹患者并對(duì)其臨床資料進(jìn)行調(diào)閱研究。其中男28例、女56例，年齡16～68歲，平均（32.70±5.52）歲，病程 6周～36個(gè)月，平均（9.47±1.20）個(gè)月，癥狀評(píng)分，按照蕁麻疹活動(dòng)評(píng)分量表（UAS）[8]評(píng)價(jià)：瘙癢 1～3（1.99±0.37）分，風(fēng)團(tuán)數(shù)量 1～3（2.01±0.34）分，總分 2～6（4.00±0.43）分。根據(jù)治療方法將納入者分為2組，其中有41例僅接受常規(guī)治療記為A組，余43例接受維生素D輔助常規(guī)治療記為B組。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組基線資料比較 （±s）

表1 2組基線資料比較 （±s）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（個(gè)月） 癥狀評(píng)分（分）男女瘙癢 風(fēng)團(tuán)數(shù)量 總分A 組 41 14（34.15） 27（65.85） 32.38±5.49 9.42±1.13 2.01±0.38 2.02±0.33 4.03±0.42 B 組 43 14（32.56） 29（67.44） 33.01±5.58 9.52±1.26 1.98±0.35 2.00±0.36 3.98±0.43 χ2/t 0.024 0.521 0.382 0.377 0.265 0.539 P 0.877 0.604 0.703 0.707 0.792 0.591

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均證實(shí)為特發(fā)性蕁麻疹，且為成年患者（年齡≥16歲）；②病程均≥6周；③均接受蕁麻疹活動(dòng)程度評(píng)價(jià)和免疫指標(biāo)檢測(cè)；④均有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類型皮膚疾病者，如白癜風(fēng)、面部激素依賴性皮炎等；②過敏源、自身免疫性疾病或甲狀腺疾病者；③伴肝腎功能不全者；④存在維生素D代謝障礙疾病者，如低鈣血癥等；⑤伴有精神障礙者；⑥近3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)類激素、唑類抗真菌藥物或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服史者；⑦伴其他自身免疫性疾病者，如紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；⑧近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑等藥物者。

1.2 方法 A組僅接受常規(guī)治療：①地氯雷他定（地氯雷他定分散片，海南普利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040972，規(guī)格：5 mg）口服，10 mg/次，1次/d，共4周；②卡介菌多糖（卡介菌多糖核酸注射液，吉林亞泰生物藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20043033，規(guī)格：0.35 mg∶1 mL）1 mL 肌肉注射，隔日1次，共4周。B組在接受常規(guī)治療的同時(shí)接受維生素D輔助治療：常規(guī)治療均同A組，維生素D（維生素D3注射液，上海通用藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021404，規(guī)格：7.5 mg∶1 mL）1 mL/次肌肉注射，1 次/周，共 4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比不同時(shí)刻癥狀評(píng)分：包括治療前、2周后和治療后，按照四級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)瘙癢、風(fēng)團(tuán)大小、風(fēng)團(tuán)數(shù)量，總分的理論得分為0～12分，評(píng)分越高認(rèn)為癥狀越嚴(yán)重。②對(duì)比臨床療效：計(jì)算療效指數(shù)=（治療前癥狀總分-治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%。痊愈：療效指數(shù)為100%；顯效：療效指數(shù)≥60%；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)≥20%且＜60%；無效：療效指數(shù)＜20%[9]；總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。③對(duì)比治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平改變：包括 CD3+、CD4+、CD8+，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定，并計(jì)算CD4+/CD8+。④對(duì)比治療前后體液免疫水平改變：包括 IgG、IgA、IgM、總 IgE、C3 和 C4，均采用微量免疫比濁法測(cè)定。⑤對(duì)比不良反應(yīng)：地氯雷他定常見不良反應(yīng)為惡心、困倦、頭暈等；卡介菌多糖常見不良反應(yīng)為紅腫、結(jié)節(jié)；維生素D3注射液常見不良反應(yīng)有便秘、食欲減退、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS20.0軟件檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）若為重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)需采用重復(fù)測(cè)量方差分析，并以t檢驗(yàn)每2樣本差異，本組內(nèi)和2組間比較分別采用配對(duì)t和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（%）借用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5則對(duì)其校正，若為等級(jí)分布的數(shù)據(jù)需采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻癥狀評(píng)分對(duì)比 癥狀評(píng)分組間、時(shí)間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組2周后、治療后癥狀評(píng)分均低于治療前，2組治療后癥狀評(píng)分均低于2周后，B組2周后和治療后癥狀評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組不同時(shí)刻癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

表2 2組不同時(shí)刻癥狀評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與 2 周后比較，#P＜0.05；* 與 A 組比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 2周后 治療后A 組 41 4.03±0.42 2.52±0.36* 1.68±0.29*#B 組 43 3.98±0.43 1.92±0.31*△ 1.07±0.25*#△F F 組間=10.802 F 時(shí)間=16.978 F 交互=13.383 P P 組間=0.003 P 時(shí)間=0.000 P 交互=0.001

2.2 臨床療效比較 經(jīng)秩和檢驗(yàn)2組臨床療效分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總有效率B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床療效比較 例（%）

2.3 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較 治療后2組CD3+水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 2 組 CD4+和 CD4+/CD8+均升高，CD8+均下降，且治療后B組CD4+和CD4+/CD8+均高于A組，CD8+低于A組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較 （±s）

表4 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較 （±s）

注：①與治療前比較，P＜0.05。

組別 n CD3+CD8+ CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 41 69.52±8.13 69.02±8.31 38.20±5.10 43.46±5.97① 33.52±4.09 28.52±4.07① 1.14±0.25 1.52±0.30①B 組 43 69.20±8.05 68.69±8.19 38.55±5.07 49.58±6.12①* 33.07±4.12 22.07±3.96①* 1.17±0.23 2.25±0.34①*t 0.181 0.183 0.315 4.636 0.502 7.361 0.573 10.415 P 0.857 0.855 0.753 0.000 0.617 0.000 0.568 0.000 CD4+

2.4 治療前后體液免疫水平變化比較 治療后2組IgA、IgG、IgM、C3和C4水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組總IgE水平均下降，且治療后B組總IgE低于A組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 治療前后體液免疫水平變化比較 （±s）

表5 治療前后體液免疫水平變化比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） C3（g/L） C4（g/L） 總IgE（IU/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 41 2.65±0.32 2.58±0.33 12.08±2.07 11.97±2.10 1.25±0.21 1.26±0.22 1.15±0.23 1.14±0.17 0.51±0.11 0.50±0.09 81.86±7.85 71.20±7.06*B 組 43 2.61±0.33 2.52±0.31 12.10±2.05 11.95±2.08 1.27±0.20 1.22±0.18 1.18±0.22 1.09±0.20 0.49±0.13 0.53±0.12 81.09±7.98 61.39±6.55*t 0.564 0.859 0.004 0.044 0.447 0.914 0.611 1.232 0.759 1.291 0.446 6.606 P 0.575 0.393 0.965 0.965 0.656 0.363 0.543 0.222 0.450 0.200 0.657 0.000

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組有1例惡心、1例頭暈、1例注射部位紅腫；B組有1例惡心、1例困倦、2例食欲減退、1例腹瀉。A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.32%和11.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正 χ2=0.091，P=0.763）。

3 討論

特發(fā)性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳及環(huán)境因素、免疫紊亂等有關(guān)。有研究顯示，特發(fā)性蕁麻疹患者機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均有異常[10]。T淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，在自身免疫性疾病等多種疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。有研究指出，特發(fā)性蕁麻疹患者CD4+減少，CD8+增多，則 CD4+/CD8+降低，引發(fā)免疫功能紊亂[11-12]。總IgE水平可在變態(tài)反應(yīng)疾病中發(fā)揮關(guān)鍵作用，在特發(fā)性蕁麻疹患者中異常升高[13]。因此積極調(diào)節(jié)此類患者的T淋巴細(xì)胞亞群和體液免疫水平很有必要。

本研究中，2周后和治療后的2組癥狀評(píng)分均低于治療前，但B組均低于A組，且B組總有效率優(yōu)于A組，可知維生素D輔助治療特發(fā)性蕁麻疹可積極控制患者的癥狀，增強(qiáng)療效。研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D3在特發(fā)性蕁麻疹患者中水平減少，提示維生素D缺乏可能是該病發(fā)生的重要原因[14]。報(bào)道指出，特發(fā)性蕁麻疹多在冬季和初春發(fā)作，可能與人們接受日光照射量普遍減少，維生素D合成量減少有關(guān)，因此建議對(duì)此類患者采用維生素D輔助治療[15]。維生素D進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)過一系列代謝過程可發(fā)揮多種作用，包括調(diào)節(jié)免疫功能和細(xì)胞因子水平等，促進(jìn)臨床癥狀減輕。

卡介菌多糖核酸可增強(qiáng)免疫功能，但對(duì)特發(fā)性蕁麻疹患者的免疫調(diào)節(jié)作用仍不甚滿意。維生素D不僅可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞的增殖與分化，還可增強(qiáng)其活性，對(duì)其他多種免疫細(xì)胞及其分泌的因子之間的相互作用也有調(diào)節(jié)作用，因此其輔助治療特發(fā)性蕁麻疹可改善免疫功能。有研究顯示，對(duì)蕁麻疹患者予以免疫調(diào)節(jié)劑治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均升高，CD8+下降，提示免疫增強(qiáng)劑可改善其T淋巴細(xì)胞亞群水平[16]。本研究中，治療后2組CD4+和CD4+/CD8+均升高，CD8+均下降，且 B 組 CD4+和 CD4+/CD8+均高于A組，CD8+低于A組，提示維生素D可改善其 CD4+、CD8+和 CD4+/CD8+水平，但 CD3+無明顯變化，與上述報(bào)道部分不符，可能與報(bào)道中所用的基礎(chǔ)治療方法、患者病情嚴(yán)重程度不同等有關(guān)。也有報(bào)道指出維生素D可調(diào)節(jié)支氣管哮喘患兒IgE的合成和分泌，抑制免疫紊亂，調(diào)節(jié)體液免疫功能[17]。本研究中治療后2組總IgE均下降，但B組低于A組，提示維生素D治療特發(fā)性蕁麻疹也可調(diào)節(jié)體液免疫，與上述報(bào)道相符。既往報(bào)道顯示，維生素D缺乏可參與慢性蕁麻疹等疾病發(fā)生發(fā)展，并可增加IgE的表達(dá)，降低機(jī)體抵抗力[18-19]。沈萃萃等[20]報(bào)道顯示在慢性蕁麻疹患者中血清25（OH）D水平偏低，但可能與總IgE無關(guān)，與上述報(bào)道和本研究結(jié)果不符，可能由所選研究對(duì)象的分型不一致、所用檢測(cè)方法的精準(zhǔn)度差異等所致。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)2組安全性相近，提示對(duì)特發(fā)性蕁麻疹患者予以維生素D輔助治療并不會(huì)增多不良反應(yīng)。綜上，建議在特發(fā)性蕁麻疹患者中采用維生素D輔助治療，可有效控制癥狀、增強(qiáng)療效，還可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群水平，控制總IgE水平，改善免疫紊亂狀態(tài)，且安全。但維生素調(diào)節(jié)此類患者免疫的具體作用機(jī)制仍未明確，需深入探討，應(yīng)作為后期研究的重點(diǎn)。