何淼紅，賀立新，徐吉芬，劉志成，姚兵明

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種嚴重威脅人類生命健康的急癥，具有較高的致殘率和死亡率［1］。ACI進展快速，故需盡早治療，臨床常用的治療方法是靜脈溶栓，即通過靜脈溶栓疏通阻塞的血管，溶解血栓［2］。出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是ACI常見且嚴重的并發(fā)癥，指首次影像學檢查未見出血，復查顱腦CT或MRI顯示出血［3］。ACI患者發(fā)生HT是導致其預后不良的主要原因之一，因此盡早、有效地評估ACI患者HT風險非常必要［4-5］。

存活素屬于凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis proteins，IAP）家族成員，其具有抑制細胞凋亡、促進細胞轉化和調節(jié)細胞有絲分裂等作用，此外其還參與了血管形成［6］。研究表明，存活素與細胞周期有關，是細胞凋亡的重要因子［7］。轉化生長因子β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1）是重要的免疫調節(jié)因子，其可減少趨化因子的產生并抑制炎癥反應。研究表明，TGF-β1可防止靜脈溶栓對基底膜的破壞，進而預防靜脈溶栓后HT的發(fā)生［8-11］。本研究旨在探討血清TGF-β1和存活素水平對ACI患者靜脈溶栓后HT風險的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年10月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院收治的ACI患者120例作為觀察組，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［12］中的ACI診斷標準，根據患者靜脈溶栓后24 h內是否發(fā)生HT分為HT亞組（n=55）和非HT亞組（n=65）；另選取同期在本院進行健康體檢的健康志愿者100例作為對照組。兩組受試者性別、年齡、體質指數、收縮壓、舒張壓及空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：（1）發(fā)病24 h內入院者；（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）合并心肌梗死、免疫系統(tǒng)疾病者；（2）既往有腦出血、顱內腫瘤病史者；（3）既往有顱內手術史者。本研究獲得廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并同意參加。

表1 兩組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 HT診斷標準 采用歐洲協作性急性卒中研究Ⅱ（ECASSⅡ）標準評估HT發(fā)生情況，以腦梗死后首次顱腦CT/MRI檢查未發(fā)現出血，治療24 h后再次進行顱腦CT/MRI檢查發(fā)現顱內出血，即與梗死灶有關的血管分布區(qū)域出現清晰的點狀低/高密度陰影，診斷為HT。

1.3 觀察指標 收集所有受試者一般資料及血清TGF-β1、存活素水平，其中一般資料包括性別、年齡、體質指數、血壓及空腹血糖；抽取所有受試者空腹靜脈血3 ml，2 000 r/min離心20 min（離心半徑30 cm），留取上清液待檢，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清TGF-β1、存活素水平，試劑盒購自武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司。記錄HT亞組和非HT亞組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，NIHSS包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視11個項目，滿分100分，評分越高表明患者神經功能缺損程度越嚴重［13］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理。計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估血清TGF-β1和存活素水平對ACI患者靜脈溶栓后HT風險的預測價值；血清TGF-β1、存活素水平與ACI患者NIHSS評分的相關性分析采用Pearson相關分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組受試者血清TGF-β1、存活素水平比較 觀察組患者血清TGF-β1、存活素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組受試者血清TGF-β1、存活素水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of TGF-β and survivin between the two groups

表2 兩組受試者血清TGF-β1、存活素水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of TGF-β and survivin between the two groups

注：TGF-β1=轉化生長因子β1

組別 例數 TGF-β1（mmol/L） 存活素（ng/L）對照組 100 30.01±11.10 42.29±17.82觀察組 120 52.20±20.22 65.50±21.10 t值 9.809 8.711 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 HT亞組和非HT亞組患者一般資料、NIHSS評分及血清TGF-β1、存活素水平比較 HT亞組和非HT亞組患者性別、年齡、體質指數、收縮壓、舒張壓及空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HT亞組患者NIHSS評分及血清TGF-β1、存活素水平高于非HT亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 HT亞組和非HT亞組患者一般資料、NIHSS評分及血清TGF-β1、存活素水平比較Table 3 Comparison of general information，NIHSS score，serum levels of TGF-β1 and survivin between HT subgroup and non HT subgroup

2.3 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，血清TGF-β1、存活素水平與ACI患者NIHSS評分呈正相關（r值分別為0.374、0.354，P＜0.05）。

2.4 預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清TGF-β1、存活素水平預測ACI患者靜脈溶栓后HT的曲線下面積分別為0.752、0.603，最佳截斷值分別為53.00 mmol/L、65.00 ng/L，靈敏度分別為68.80%、62.00%，特異度分別為64.50%、60.00%，見圖1。

圖1 血清TGF-β1和存活素水平預測ACI患者靜脈溶栓后HT風險的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum levels of TGF-β1 and survivin in predicting the risk of HT after intravenous thrombolysis in patients with ACI

3 討論

對于ACI患者應盡快進行靜脈溶栓治療，但HT是靜脈溶栓治療后的常見并發(fā)癥。HT可能加重腦組織損傷，影響溶栓治療的安全性和有效性，進而限制了靜脈溶栓治療的臨床應用［14］。因此，臨床亟需尋找能有效預測ACI患者靜脈溶栓后HT風險的指標。

研究表明，溶栓后HT的關鍵因素是血-腦脊液屏障破壞［15］，血-腦脊液屏障主要是無窗孔的毛細血管內皮細胞緊密連接而成，由周細胞、基底膜、星形膠質細胞足突組成。微血管基底膜是連接內皮細胞和星形膠質細胞足突的特殊細胞外基質（extracellular matrix，ECM），其在維持微血管壁結構及功能中起關鍵作用，ACI腦損傷后基底膜被破壞，內皮細胞和星形膠質細胞足突從中分離出來，從而破壞了微血管壁，導致微血管通透性改變，進而增加患者HT和腦水腫發(fā)生風險［16-17］。

TGF-β1是一種具有多種生理學功能的細胞因子，其能促進ECM成分的合成及抑制炎癥反應。TGF-β1與中樞神經系統(tǒng)疾病密切相關，其在正常腦組織中很少表達，當腦組織發(fā)生缺血、缺氧或出血時其表達增加，這可能與小膠質細胞的超早期反應有關［18］。本研究結果顯示，HT亞組患者血清TGF-β1水平高于非HT亞組，提示靜脈溶栓后發(fā)生HT的ACI患者TGF-β1表達更高，其機制可能如下：TGF-β1可以刺激成纖維細胞和其他細胞產生ECM和細胞黏附分子，減少降解ECM的酶（如膠原酶、肝素酶和基質降解酶）的產生，進而增加HT的發(fā)生風險。

存活素是最近發(fā)現的凋亡抑制基因之一，可以與微管蛋白相互作用而調節(jié)細胞有絲分裂［19］。存活素可以通過外源性和內源性途徑抑制細胞凋亡，既往關于存活素的研究主要集中在腫瘤細胞凋亡方面，近年研究表明，存活素在ACI患者靜脈溶栓后HT的發(fā)生過程中起重要作用，其作為抗凋亡的保護機制，不僅參與了神經元凋亡的調節(jié)，還參與溶栓后新血管的形成［20-21］。ACI發(fā)生后，短時間內可在局部缺血灶及其周圍形成微血管，而微血管的形成又可迅速恢復缺血區(qū)域的血液供應，保護半暗帶神經元。本研究結果顯示，HT亞組患者血清存活素水平高于非HT亞組，提示靜脈溶栓后發(fā)生HT的ACI患者存活素表達更高，其機制可能是ACI后存活素介導血管內皮生長因子生成，進而促進微血管形成。

研究表明，NIHSS評分高的腦梗死患者HT發(fā)生風險升高［22］，溶栓前NIHSS評分是ACI患者靜脈溶栓后HT的獨立預測因子［23-24］。本研究結果顯示，HT亞組患者NIHSS評分高于非HT組；Pearson相關分析結果顯示，血清TGF-β1、存活素水平與ACI患者NIHSS評分呈正相關，提示血清TGF-β1、存活素水平與ACI患者神經功能缺損程度相關。本研究結果還顯示，血清TGF-β1、存活素水平預測ACI患者靜脈溶栓后HT的曲線下面積分別為0.752、0.603，提示血清TGF-β1、存活素水平對ACI患者靜脈溶栓后HT風險的預測價值不高。

綜上所述，血清TGF-β1、存活素水平與ACI患者神經功能缺損程度呈正相關，但二者對ACI患者靜脈溶栓后HT風險的預測價值不高。

作者貢獻：何淼紅進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；徐吉芬、劉志成、姚兵明進行數據收集、整理、分析；賀立新進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。