盛青菁， 吳芝萍， 洪 瑋， 王蓓穎， 李雙弟， 李曉翠

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院計劃生育科，上海 201204)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠，在所有妊娠者中發(fā)生概率為1∶2 216～1∶1 800，在有剖宮產(chǎn)史者中發(fā)生概率為1∶500。近年來，隨著二胎政策的全面開放，其發(fā)生率逐年增加[1]。因剖宮產(chǎn)切口瘢痕處纖維結(jié)締組織薄弱，且不具有收縮功能，施行流產(chǎn)手術(shù)時出血的發(fā)生率高，甚至可能導致難以控制的子宮大出血、子宮破裂、嚴重者甚至需切除子宮挽救生命而使婦女永久喪失生育能力[2]。CSP的治療原則是，在清除妊娠囊的同時最大限度地保持患者的生育能力[3-4]。

隨著醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，治療CSP的手段日益多樣[5]，但因其病情復雜多樣，個體差異較大，所以，如何選取一種療效確切、安全性高的治療方案成為臨床研究的重中之重。2012年及2016年，中華醫(yī)學會計劃生育學分會分別制定和修訂了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》(以下簡稱“共識”)?！肮沧R”指出： Ⅱ型和Ⅲ型CSP以及孕周大于8周Ⅰ型CSP均應(yīng)預防性行子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)預處理，再行超聲監(jiān)視下刮宮術(shù)，以減少術(shù)中出血風險。

本研究所在醫(yī)院計劃生育科根據(jù)該共識分析可能影響術(shù)中出血的危險因素，擬出CSP高危評估體系，見表1。預估術(shù)中出血風險較小為低危，傾向于直接刮宮術(shù)；預估術(shù)中出血量較多者為高危，傾向于栓塞后刮宮；中危者介于兩者之間，可根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮后選擇在完善栓塞的準備下直接刮宮或栓塞后刮宮。本研究回顧性分析既往150例CSP病例，比較不同治療方案及療效，探討及驗證該評估體系。

表1 CSP高危評估體系

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年12月同濟大學附屬第一婦嬰保健院計劃生育科收治的的150例CSP患者的臨床資料，其中直接刮宮術(shù)治療患者92例(61.3%)；UAE+甲氨蝶呤(MTX)化療灌注后刮宮患者58例(38.7%)。以此將患者分為兩組： 直接刮宮組(B超監(jiān)護下刮宮)，介入栓塞組(UAE+MTX化療預處理后刮宮組)。回顧性分析包括年齡、孕產(chǎn)次、距上次剖宮產(chǎn)時間、陰道出血情況、停經(jīng)天數(shù)、孕囊大小、胎心搏動、CSP分型等臨床資料，參照上述評估體系進行評估分級并采用不同的治療方案，觀察診治效果及臨床預后，比較直接刮宮及UAE后刮宮的利弊，探討并校對高危評估體系，以便更好地指導臨床工作。現(xiàn)將研究資料整理報道如下。本研究中患者和家屬均簽署終止妊娠手術(shù)知情同意書，符合倫理學要求。

1.2 術(shù)前診斷

患者均有停經(jīng)史，68例術(shù)前少量陰道流血，8例出血較多，74例無癥狀。血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotophin, β-HCG)不同程度升高，與停經(jīng)天數(shù)相符合。CSP的診斷依據(jù)共識提出的標準： (1) 宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(2) 妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位，部分可見胚芽或胎心搏動；(3) 子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄、甚至消失；(4) 彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[6]。本研究中150例患者均行B超檢查及磁共振檢查，提示子宮前壁下段有孕囊或不均質(zhì)回聲包塊。術(shù)后病理檢查均證實為絨毛組織。

本研究按照2016年共識中對CSP的分型標準，以瘢痕部位子宮肌層的厚度作為分界，Ⅰ型(>3 mm)、Ⅱ型(≤3 mm)，Ⅲ型(妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3 mm)[7]。本研究以B超和/或MRI測量瘢痕部位肌層厚度，根據(jù)高危評估及是否有再生育要求等，對150例患者采取了不同的治療方案。

1.3 治療方法

1.3.1 直接刮宮組 B超監(jiān)護下刮宮術(shù)。具體操作如下： 靜脈復合麻醉后，超聲監(jiān)護下逐號擴宮并負壓吸宮，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力(200～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，適時應(yīng)用縮宮素。如術(shù)中發(fā)生出血多時，可使用前列腺素制劑(卡孕栓0.5 mg/粒，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)直腸放置，或使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處等緊急處理，必要時行UAE止血。術(shù)后第2天開始隨訪復查β-HCG、彩色多普勒超聲等。

1.3.2 介入栓塞組 先行UAE，同時灌注MTX雙側(cè)各50 mg[甲氨蝶呤注射液2 mL： 50 mg/瓶，Pfizer(Perth)公司，澳大利亞]，術(shù)后24～72 h行B超監(jiān)護下行刮宮術(shù)。具體操作如下： 患者平臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝皮膚消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉滿意后行右股動脈穿刺，穿刺成功后置入5F血管鞘，經(jīng)鞘引入5F H6導管至左側(cè)髂內(nèi)動脈，造影顯示子宮動脈的粗細及孕囊染色情況，隨后經(jīng)導管注入MTX 50 mg，將2.8F麥瑞通微導管選擇性插至子宮動脈，經(jīng)導管用560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，復查造影血管栓塞良好。將H6導管退出，經(jīng)成襻技術(shù)插入至右側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈，同上述程序進行觀察、灌注和栓塞。經(jīng)血管造影證實效果滿意后，拔除導管和動脈鞘管，局部加壓包扎穿刺點，6 h拆除壓迫裝置?；颊哂谒ㄈ?4～72 h內(nèi)行B超監(jiān)護下刮宮術(shù)，具體操作如上所述。術(shù)后第2天開始隨訪復查β-HCG、彩色多普勒超聲等。

1.4 觀察指標

對比兩組的一般情況、各項手術(shù)指標以及預后情況等。術(shù)后第2天隨訪B超及血β-HCG。顯效： 術(shù)后超聲提示妊娠組織基本清除(超聲顯示病灶明顯縮小或消失，彩色多普勒顯示病灶區(qū)域血流信號消失)，血β-HCG水平降低50%及以上[8-9]。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、距離上次剖宮產(chǎn)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；介入組的停經(jīng)天數(shù)大于刮宮組(P<0.05)，即停經(jīng)天數(shù)(孕齡)對治療方法的選擇有意義，見表2。本研究中停經(jīng)天數(shù)≥10周者13例，其中10例行介入術(shù)，出血量>100 mL者3例(110、310、800 mL)，可見孕齡越大，出血風險相對越高，且出血量大，越需要介入治療。故孕齡是高危評估的重要因素之一。

表2 患者一般情況

2.2 高危評估的各項危險因素

表3顯示孕囊較小者(平均徑線≤1 cm)96.4%未行介入處理，可評估為低危；隨著孕囊增大，介入占比呈增加趨勢。即孕齡越大，越需要介入預處理。孕囊平均徑線≥2 cm者74.1%行介入治療，可評估為高危，予介入預處理以減少出血量。

有心搏者61.8%行介入處理，無心搏者74.7%未行介入，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故有心管搏動也是高危評估因素之一。

從CSP的分型中可見，Ⅰ型患者88.0%未介入，故Ⅰ型可評估為低危；Ⅱ型患者51.1%未介入，48.9%行介入治療，故Ⅱ型可評估為中危，并非介入的絕對手術(shù)指征，可選擇在完善介入的準備下先行刮宮術(shù)，若術(shù)中出血多則急診介入，即可根據(jù)患者意愿及有無生育要求等綜合考慮后決定是否需要介入治療；Ⅲ型者87.5%行介入治療，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可評估為高危。術(shù)前陰道出血量在兩組中差異無統(tǒng)計學意義(P=0.267)。

表3 高危評估的危險因素

2.3 術(shù)中及術(shù)后情況

表4顯示兩組出血量及手術(shù)時間無明顯差別。介入組58例中，3例介入后鉗刮術(shù)(其中1例術(shù)中出血多予以宮腔紗條填塞術(shù)，出血800 mL)，55例介入后刮宮(其中2例術(shù)中出血仍較多，70、100 mL，予以宮腔球囊壓迫)，92例直接行B超監(jiān)護下刮宮術(shù)(其中1例術(shù)中出血多予以宮腔球囊壓迫后血止，100 mL，另有3例予以宮腔球囊壓迫無效予以急診介入治療，分別為310、110、200 mL)。手術(shù)均成功，術(shù)中出血少。術(shù)中出血大于50 mL者11例，出血量70～800 mL，其中介入者7例。由表2、表3可知，孕囊直徑>2 cm、有心管搏動、CSPⅢ型為高危因素，出血風險更大，符合高危評估，予以介入預處理，有效減少了術(shù)中出血量，達到了預期效果。

介入組術(shù)后超聲復查情況顯示，41.4%患者完全恢復正常(即無包塊)，34.5%患者有包塊而未引出血流(即切口處有血塊，但無殘留的活性組織)。刮宮組20.7%患者無包塊，25.0%患者有包塊有血流(即切口處殘留少量有活性組織)。由此可見，介入組術(shù)后超聲恢復正常者高于刮宮組(P<0.05)。

表4 術(shù)中及術(shù)后情況

術(shù)后血β-HCG水平降低>50%者介入組占比89.6%，高于直接刮宮組(P<0.05)。介入阻斷子宮動脈血流，同時動脈內(nèi)灌注MTX起到殺胚作用，更好地降低血β-HCG水平。介入組住院天數(shù)及住院費用明顯高于直接刮宮組(P<0.05)。

2.4 術(shù)后隨訪月經(jīng)情況

因為存在失訪情況，隨訪統(tǒng)計例數(shù)為107例。絕大多數(shù)隨訪患者治療后1～2個月恢復月經(jīng)。表5結(jié)果顯示，介入組出現(xiàn)月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)者占比明顯高于刮宮組(P<0.05)，故選擇介入的手術(shù)方案時需慎重。

表5 術(shù)后月經(jīng)恢復情況

3 討 論

CSP病因目前不明，可能的發(fā)生機制： 切口瘢痕處組織薄弱，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵在切口瘢痕處著床后底蛻膜形成不佳，不利于孕卵發(fā)育，滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層不斷生長，絨毛和子宮肌層粘連、植入、甚至穿透宮壁，早期即可發(fā)生子宮穿孔、出血，隨孕周增加，可導致子宮破裂、大出血。出血的多少可能與絨毛滋養(yǎng)葉細胞侵入子宮肌層造成局部血管破壞有關(guān)，陰道流血量的多少與血管破壞程度有關(guān)，血管破壞程度輕可能呈點滴狀的不規(guī)則陰道出血，破壞程度重就可能造成陰道大出血[10]?？刂瞥鲅?、切除病變和保留患者的生育功能是CSP患者的主要治療原則[11]。

刮宮術(shù)可有效清除孕囊、滋養(yǎng)細胞及凝血塊，縮短出血時間。本研究中92例患者采用直接刮宮術(shù)，比對高危評估體系符合低危，術(shù)中出血少，成功率96.7%，中轉(zhuǎn)行宮腔球囊放置術(shù)1例，另有3例予以宮腔球囊壓迫無效予以急診介入治療。

本研究顯示孕囊大小、胎心搏動、CSP分型是考量是否需要介入預處理的重要指標，與之前的高危評估體系吻合。表2顯示，介入組的孕齡明顯大于刮宮組(P<0.05)。表3結(jié)果顯示，孕囊<1 cm患者中僅1例(3.4%)行介入手術(shù)。孕齡與孕囊大小基本統(tǒng)一，故孕囊大小是CSP的高危評估因素之一。有胎心搏動的患者中61.8%行介入術(shù)，而無心搏者74.7%未行介入治療。故有胎心搏動也是高危因素。這兩者也是統(tǒng)一的，因為孕囊越小，心搏尚未出現(xiàn)，對肌層血管的破壞程度尚輕；而隨著孕周增大，胎盤絨毛植入肌層，胎盤無法完全剝離，斷裂血管難以恢復自然閉合狀態(tài)，導致大出血[12]。Du等[13]報道，孕周增加是UAE后陰道再出血的危險因素。本研究中1例孕周>10周患者行介入預處理后刮宮，術(shù)中仍出血800 mL，予宮腔紗條填塞，與上述結(jié)果一致。

有文獻報道，對內(nèi)生型CSP直接行清宮術(shù)治療效果好[14]。若絨毛種植在瘢痕部位且完全向?qū)m腔發(fā)展(Ⅰ型)，這與正常妊娠接近。本研究中CSPⅠ型者88.0%采用直接刮宮術(shù)，均出血少，但是不能直接判斷Ⅰ型即為低危，要結(jié)合孕囊大小一起評估，因為仍有12%的Ⅰ型患者做了介入手術(shù)，正如“共識”指出的>8周的Ⅰ型CSP仍建議UAE預處理。

“共識”曾指出UAE的適應(yīng)證： Ⅱ型和Ⅲ型CSP，手術(shù)前預處理行UAE，以減少清宮時的出血風險。但是本研究得出結(jié)論并不相同： Ⅱ型者51.1%直接行刮宮術(shù)，術(shù)中出血少；48.9%介入后刮宮?？梢姠蛐虲SP(妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度≤3 mm)并非介入的絕對指征，可在完善介入的準備下先行刮宮術(shù)，若出血量多立即予以宮腔球囊壓迫，若仍難以止血，則需行UAE，故Ⅱ型可評估為中危，根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮后選擇方案。

若絨毛種植在瘢痕凹陷處且向?qū)m壁發(fā)展(即Ⅲ型外生型)，甚至部分種植到膀胱，手術(shù)時極易發(fā)生出血甚至子宮穿孔，故風險較大，評估屬于高危，是介入的手術(shù)指征。Ⅲ型者共8例，其中7例(87.5%)行介入治療，另有1例孕囊<1 cm采用直接刮宮。由此可見，CSPⅢ型是高危評估因素之一，但如孕囊較小亦可備介入下刮宮。

由以上可見，孕囊大小、胎心有無、CSP分型是高危評估體系的重要危險因素，但是這三者不能孤立分析，需綜合考慮。高危評估最終是為臨床上決定治療方案提供參考，診治時需根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮，決定是否需要介入預處理。

隨著介入治療技術(shù)的開展，雙側(cè)子宮動脈藥物灌注+栓塞術(shù)已被證明是行之有效的治療方法[15]。子宮動脈造影能夠明確著床部位，栓塞子宮動脈直接阻斷子宮的主要血供，迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，避免了行子宮切除來挽救患者的生命，最大限度保留了患者的生育功能。子宮血供被阻斷，子宮動脈血壓明顯降低，血流緩慢，有利于血栓形成，明顯減少妊娠囊區(qū)的血流量；胚胎血供被阻斷，使胚胎缺血、缺氧、壞死[16]。

本研究中，在行UAE同時給予MTX動脈灌注化療。MTX能有效抑制滋養(yǎng)細胞增生，使絨毛變性、壞死[17]。通過子宮動脈給藥，藥物可直接進入胚胎內(nèi)血管，持續(xù)獲得較高的藥物濃度，從而有效殺死胚胎組織。同時使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，有效阻斷血流，延長MTX發(fā)揮作用的時長，促使胚胎死亡，減少栓塞后出現(xiàn)再出血的情況[18]。灌注MTX同時行子宮動脈栓塞二者疊加效應(yīng)可以加速胚胎的死亡，然后再聯(lián)合清宮術(shù)治療，有效減少術(shù)中、術(shù)后的出血量及發(fā)生大出血的概率，降低了手術(shù)的難度和風險，加快患者的預后。表4結(jié)果顯示經(jīng)該方法處理的患者術(shù)后血清β-HCG水平下降更明顯，且術(shù)后B超恢復正常者更多。目前報道發(fā)現(xiàn)，UAE成功率高達80%～100%[19-20]。本研究中58例高危患者行UAE+MTX化療后刮宮，僅1例術(shù)中出血多予以宮腔紗條填塞術(shù)，其余患者出血量均未超過100 mL。經(jīng)評估為高危、預計術(shù)中出血風險較大者，建議采用子宮動脈栓塞術(shù)+MTX化療灌注后刮宮，可有效減少術(shù)中出血情況。

但不容忽視的是，UAE可能造成子宮內(nèi)膜損傷。本研究觀察了介入組40例CSP患者的月經(jīng)恢復情況，表5結(jié)果顯示半數(shù)患者的月經(jīng)量有不同程度的下降，1例患者出現(xiàn)閉經(jīng)。理論上子宮動脈栓塞后，側(cè)支循環(huán)會在3 d左右建立，栓塞所用明膠海綿2周左右開始吸收，3個月內(nèi)完全吸收，子宮動脈就會再通。但是由于UAE后子宮血流被阻斷，進而繼發(fā)子宮和子宮內(nèi)膜缺血，可能導致宮腔粘連，嚴重時可能對內(nèi)膜造成不可逆的損傷。部分介入術(shù)后患者繼發(fā)月經(jīng)減少而行宮腔鏡檢查時可發(fā)現(xiàn)存在不同程度宮腔粘連，嚴重者失去正常宮腔形態(tài)，呈“桶狀”甚至“針尖樣”，且內(nèi)膜僵硬蒼白，而內(nèi)膜損傷直接影響生育功能。另外，介入組患者住院天數(shù)及住院費用明顯高于直接刮宮組，這可能與介入術(shù)后部分患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等副作用，進而增加了住院觀察的時間有關(guān)，且介入本身費用較昂貴。因此建議，僅在大出血時或經(jīng)評估為高危、有大出血傾向的情況下，將UAE作為一線治療[21-22]。

綜上所述，孕囊>2 cm、有心管搏動、CSPⅢ型，為CSP高危評估體系中的危險因素，診療時需綜合考慮后決定是否需要UAE預處理。UAE對婦女生育功能的影響也不容忽視。部分CSP患者年齡偏大，但仍有保留生育功能的需求。因此，臨床上準確對CSP患者進行高危評估，選擇合適的治療方案，做到既不增加患者出血風險，又能有效避免過多UAE施行率，對于保護婦女生育能力、維護婦女的生殖健康，具有重要意義。