肖 芳，李曉超，黃江梅

患者女性，69歲，無(wú)明顯誘因間斷腹脹13天入院。既往體健，腹部盆腔平掃+強(qiáng)化：盆腔巨大囊實(shí)性占位，考慮附件起源惡性腫瘤，侵犯乙狀結(jié)腸致腸梗阻。腫瘤標(biāo)志物：CA-199(483.1 U/mL)、CA-125(523.4 U/mL)和CEA(30.31 U/mL)均升高。術(shù)中探查見(jiàn)盆腔內(nèi)左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一囊實(shí)性腫物，與乙狀結(jié)腸腸壁融合成團(tuán)，外科切除左側(cè)附件及粘連腸管、部分大網(wǎng)膜送術(shù)中快速冷凍病理檢查。術(shù)中快速冷凍病理檢測(cè)：(盆腔)囊性成熟性畸胎瘤惡變。

病理檢查眼觀(guān)：已剖開(kāi)囊實(shí)性腫物一個(gè)，大小15 cm×10 cm×8 cm，囊性區(qū)壁厚0.1～0.4 cm，灰黃、灰紅色，實(shí)性區(qū)為附壁結(jié)節(jié)，大小8 cm×6 cm×5 cm，切面黃白色，質(zhì)稍硬，外側(cè)粘連腸管一段，長(zhǎng)8 cm，直徑2.5 cm，腸管黏膜下質(zhì)硬(圖1)。鏡檢：腫瘤完全取代卵巢，囊壁可見(jiàn)皮膚及附屬器、呼吸道黏膜；實(shí)體區(qū)域顯示腫瘤由三種不同比例的細(xì)胞組成，即表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞。中間細(xì)胞顯示清晰的細(xì)胞質(zhì)和中央排列的細(xì)胞核，呈片狀或假腺狀排列，黏液細(xì)胞散布在兩者之間(圖2)。本例黏液細(xì)胞成分中等，所有種類(lèi)細(xì)胞核異型性較小，病理性核分裂象少見(jiàn)。腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，并侵及結(jié)腸壁全層。免疫表型：表皮樣細(xì)胞中p63(圖3)和p40陽(yáng)性，黏液細(xì)胞中CK7、CEA和MUC5AC(圖4)陽(yáng)性，CK20陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%。

圖1 腫瘤切面囊實(shí)性，黃白色，質(zhì)稍硬 圖2 畸胎瘤惡變區(qū)黏液表皮樣癌由表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞及中間細(xì)胞組成，形成大小不一的囊腔 圖3 表皮樣細(xì)胞中p63陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖4 黏液細(xì)胞中MUC5AC陽(yáng)性，EnVision兩步法

病理診斷：(左側(cè)附件)囊性成熟性畸胎瘤惡變，惡變成分為黏液表皮樣癌(高分化)，并侵犯結(jié)腸壁全層。腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

討論卵巢成熟性畸胎瘤是最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤，組織學(xué)上為成熟的多胚層組織成分。成熟性畸胎瘤較少惡變，發(fā)生惡變者大多數(shù)為絕經(jīng)期女性，臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，一般要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期才發(fā)生惡變[1]。繼發(fā)惡變的畸胎瘤體積通常較大，大體檢查多為囊實(shí)性，可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)、斑塊或?qū)嵭粤鰤K充滿(mǎn)囊腫，畸胎瘤的內(nèi)、中、外三個(gè)胚層成分均可發(fā)生惡變，病理組織學(xué)診斷要點(diǎn)主要是組織內(nèi)同時(shí)存在成熟性成分及惡變成分。惡變成分多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌(約占80%)，少見(jiàn)腫瘤包括黑色素瘤、皮脂腺癌、腺癌等[2]。黏液表皮樣癌是最常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤，由不同比例的表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間細(xì)胞組成，最常發(fā)生在腮腺及顎部的小唾液腺，少見(jiàn)發(fā)生在淚腺、乳腺、甲狀腺、支氣管和胸腺等部位[3]。但成熟性畸胎瘤內(nèi)出現(xiàn)黏液表皮樣癌非常罕見(jiàn)，檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于成熟囊性畸胎瘤中僅4例，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]。

卵巢成熟性畸胎瘤惡變?yōu)轲ひ罕砥影┑慕M織學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似于其他部位的黏液表皮癌，表現(xiàn)為三種細(xì)胞以不同比例混合存在。在高分化腫瘤中，黏液細(xì)胞豐富，占腫瘤細(xì)胞50%以上，常見(jiàn)黏液細(xì)胞構(gòu)成腺腔及囊樣腔隙，表皮樣細(xì)胞成熟，無(wú)核分裂象，中間細(xì)胞較少。低分化者腫瘤主要由表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，黏液細(xì)胞不足10%，散在于表皮樣細(xì)胞之間，腫瘤常以實(shí)性成分為主。介于兩者之間為中分化型，是由表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞及黏液細(xì)胞數(shù)量大致相等混合而成，表皮樣細(xì)胞輕度異型，核分裂象偶見(jiàn)。本例腫瘤呈囊實(shí)性，囊性區(qū)以成熟性畸胎瘤成分為主，實(shí)性區(qū)可見(jiàn)黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞、中間細(xì)胞，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及周?chē)K器。黏液細(xì)胞豐富，形成大小不等的囊性結(jié)構(gòu)，表皮樣細(xì)胞成熟，無(wú)核分裂象，中間細(xì)胞較少，黏液細(xì)胞散布在兩者之間，組織學(xué)改變符合高分化黏液表皮樣癌。對(duì)其行免疫組化檢測(cè)，黏液細(xì)胞表達(dá)CK7、CK19、CEA和MUC5AC，不表達(dá)CK20，表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞表達(dá)p63和p40，本例患者因經(jīng)濟(jì)原因未行基因檢測(cè)。

此例形態(tài)上可與卵巢原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌相混淆，需注意鑒別，根據(jù)組織形態(tài)主要與腺鱗癌鑒別。腺鱗癌可見(jiàn)于多個(gè)系統(tǒng)，如肺癌、食管癌、結(jié)腸癌、胃癌、唾液腺和女性生殖系統(tǒng)，而卵巢原發(fā)腺鱗癌罕見(jiàn)，除外轉(zhuǎn)移性癌后方可診斷，其組織學(xué)表現(xiàn)同時(shí)具有明確的腺癌與鱗狀細(xì)胞癌成分，無(wú)中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞，腺癌和鱗癌成分于過(guò)渡區(qū)緊密混合，免疫組化根據(jù)腺癌成分不同會(huì)有相應(yīng)表達(dá)CK7、CK20、CDX-2或CEA，而p63、CK5/6和p40的表達(dá)局限于鱗狀細(xì)胞癌成分。而本例腫瘤細(xì)胞由鱗狀細(xì)胞、中間細(xì)胞和黏液細(xì)胞組成，免疫組化標(biāo)記表達(dá)p63、p40、MUC5AC、CK7和CK19。有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢腺鱗癌和子宮內(nèi)膜異位癥之間有過(guò)渡，提示鱗狀細(xì)胞起源于子宮內(nèi)膜異位上皮[7]。來(lái)源于子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢腺鱗癌，同子宮內(nèi)膜發(fā)生的腺鱗癌組織學(xué)上相似，多數(shù)情況為子宮內(nèi)膜樣癌伴鱗狀分化，桑葚樣化生最為常見(jiàn)，可伴有大量角化珠，腺體被覆復(fù)層化、但不含黏液細(xì)胞及中間細(xì)胞，有界限清楚的管腔緣[8]。

目前對(duì)于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變的治療與卵巢腺癌相似，根據(jù)不同臨床分期，以手術(shù)為主，包括全腹子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)以及雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)有限，關(guān)于輔助治療缺乏共識(shí)，大多數(shù)患者術(shù)后輔以放、化療。預(yù)后主要取決于臨床分期，早期患者預(yù)后明顯好于晚期患者，年齡對(duì)于畸胎瘤惡變有一定意義，>50歲者發(fā)生率較高且總體預(yù)后較差[9]，腫瘤有囊壁浸潤(rùn)、破裂、侵及周?chē)K器者預(yù)后更差[10]。本例腫瘤侵犯結(jié)腸壁全層，雖然無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床分期晚，預(yù)后不佳。