胡曉梅，邱宗建，陳益馨，黃 旭

橫紋肌肉瘤(rhabdmyosarcoma, RMS)是一類伴橫紋肌分化的惡性原始間葉源性腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年。WHO(2013)軟組織腫瘤分類根據(jù)組織形態(tài)將其主要分為胚胎性RMS、腺泡狀RMS、多形性RMS、梭形細(xì)胞/硬化型RMS四個(gè)亞型。WHO(2020)軟組織腫瘤分類又根據(jù)基因突變類型將梭形細(xì)胞/硬化型RMS分為不同亞型[1]。胚胎性RMS和腺泡狀RMS是RMS最主要的亞型，占RMS病例的絕大多數(shù)，腺泡狀RMS較易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。RMS是一種高度惡性腫瘤，患者5年總生存率約70%[2]，成人患者較兒童患者預(yù)后差，伴有轉(zhuǎn)移的RMS患者3年生存率約34%[3]。近1/5的RMS患者在初診時(shí)即發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、肺及骨等。當(dāng)RMS出現(xiàn)骨髓彌漫浸潤(rùn)時(shí)，易誤診為淋巴造血系統(tǒng)腫瘤[4]，尤其是僅有骨髓活檢組織而無(wú)病史時(shí)，診斷較困難。

1 材料與方法

1.1 材料收集2013年3月～2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病理科診斷的74例RMS，其中轉(zhuǎn)移性RMS 10例，骨髓轉(zhuǎn)移性RMS 4例。

1.2 方法所有活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，骨髓樣本于切片前經(jīng)5%稀HCl脫鈣3～4 h，4 μm厚切片，行常規(guī)HE及免疫組化染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色，蘇木精復(fù)染對(duì)比。免疫組化染色相關(guān)抗體均購(gòu)自福州邁新公司，F(xiàn)KHR(FOXO1)基因FISH分離探針購(gòu)自廣州安必平公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征4例骨髓轉(zhuǎn)移性RMS(表1)中，男女各2例，年齡6～49歲。1例中年女性骨髓轉(zhuǎn)移性RMS發(fā)生于鼻根部RMS綜合治療后4年，因全血細(xì)胞減少而懷疑骨髓浸潤(rùn)，遂行骨髓活檢；其余3例均于初診時(shí)即出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移。1例兒童患者就診時(shí)主要表現(xiàn)為腹膜后占位伴腹膜后及腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，重度貧血，考慮淋巴瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，臨床取骨髓及腹股溝淋巴結(jié)活檢。1例青年男性患者則以左側(cè)大腿、左側(cè)腰背部疼痛為主要表現(xiàn)，左側(cè)睪丸區(qū)可見(jiàn)巨大腫物，PET-CT提示全身多發(fā)骨質(zhì)破壞，臨床取睪丸腫物活檢及骨髓活檢。1例入院時(shí)即表現(xiàn)為明顯的彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)及多器官功能衰竭，PET-CT提示全身骨髓高代謝、脾大及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，臨床高度懷疑侵襲性淋巴瘤，遂行骨髓活檢。

表1 骨髓轉(zhuǎn)移性RMS臨床特征

2.2 病理檢查3例骨髓活檢均見(jiàn)彌漫浸潤(rùn)的圓形或卵圓形中等大細(xì)胞，片狀或巢狀分布，局部隱約可見(jiàn)腺泡狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)量少，核略不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，未見(jiàn)明顯核仁，正常造血明顯受抑；1例于骨髓活檢中見(jiàn)片灶狀分布短梭形、不規(guī)則形、卵圓形細(xì)胞，胞質(zhì)嗜酸性(圖1)，部分梭形細(xì)胞可見(jiàn)橫紋，可以看到散在分布的橫紋肌母細(xì)胞。4例中3例有髓外病變的活檢組織病理，其中2例為腺泡狀RMS，分別于鼻腔黏膜及淋巴結(jié)活檢中被確診，鏡檢見(jiàn)纖維組織分隔腫瘤細(xì)胞形成腺泡狀結(jié)構(gòu)，腺泡周邊細(xì)胞多呈單層貼附于纖維間隔上，腺泡中央細(xì)胞黏附性差，部分區(qū)域呈彌漫分布，腫瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)量少，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不清(圖2)。1例為胚胎性RMS，發(fā)生于睪丸旁，鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，細(xì)胞短梭形、卵圓形、不規(guī)則形，多數(shù)細(xì)胞胞質(zhì)量少，部分胞質(zhì)呈嗜酸性，核深染，核仁不清，可見(jiàn)散在分布具有顯著核仁的橫紋肌母細(xì)胞。

圖1 胚胎性RMS骨髓活檢標(biāo)本鏡下形態(tài)(例1)：腫瘤細(xì)胞呈間質(zhì)型浸潤(rùn)，細(xì)胞多為不規(guī)則形、梭形，胞質(zhì)嗜酸性 圖2 腺泡狀RMS骨髓活檢標(biāo)本鏡下形態(tài)(例2)：腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，胞質(zhì)量少，核不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，未見(jiàn)明顯核仁；正常造血明顯受抑 圖3 例4骨髓活檢：腫瘤細(xì)胞desmin胞質(zhì)陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖4 例4骨髓活檢：腫瘤細(xì)胞MyoD1胞核陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 例4骨髓活檢：腫瘤細(xì)胞ALK胞質(zhì)顆粒狀陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 例3復(fù)發(fā)后大腿腫物活檢：FISH檢測(cè)FKHR(FOXO1)基因斷裂分離

2.3 免疫表型4例均不同程度表達(dá)desmin(圖3)、MyoD1(圖4)、Myogenin等橫紋肌分化相關(guān)抗原，1例ALK胞質(zhì)顆粒狀陽(yáng)性(圖5)。

2.4 FISH檢測(cè)3例腺泡狀RMS中僅1例行FKHR(FOXO1)基因斷裂分離FISH檢測(cè)，結(jié)果顯示FKHR(FOXO1)基因斷裂分離(圖6)。

2.5 預(yù)后及隨訪1例于診斷后1周內(nèi)即死亡；1例在持續(xù)化療后出現(xiàn)腿部新發(fā)病灶，手術(shù)切除局部病灶后繼續(xù)化療，隨訪17個(gè)月，生存；1例在初次化療后即放棄治療，3個(gè)月內(nèi)死亡；1例為RMS診斷4年后發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移，后未繼續(xù)治療，隨訪3個(gè)月后失訪。

3 討論

RMS是青少年人群最常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤。RMS的四種亞型中，胚胎性RMS最為多見(jiàn)，多發(fā)于10歲以下幼兒及兒童，常見(jiàn)于頭頸部及泌尿生殖道等部位；腺泡狀RMS則好發(fā)于10～25歲人群，多見(jiàn)于四肢、腹膜后、椎旁等部位；少見(jiàn)的多形性RMS則好發(fā)于60歲以上的老年人，無(wú)部位傾向性；罕見(jiàn)的梭形細(xì)胞/硬化型RMS可發(fā)生于各個(gè)年齡段，不同的基因亞型好發(fā)部位略有差異[1]。

組織形態(tài)學(xué)上，RMS細(xì)胞在某種程度重現(xiàn)了胚胎發(fā)生各個(gè)階段的骨骼肌細(xì)胞的形態(tài)。胚胎型RMS多在黏液背景中見(jiàn)小圓細(xì)胞混合不同數(shù)量、不同比例、不同形態(tài)的橫紋肌母細(xì)胞；腺泡狀RMS多由低分化圓形或卵圓形細(xì)胞形成腺泡狀或?qū)嵭耘帕?，腺泡間由纖維血管間隔分隔包繞，常伴有特征性的花環(huán)狀多核瘤巨細(xì)胞。免疫組化檢測(cè)證實(shí)不同分化程度的腫瘤細(xì)胞均表達(dá)橫紋肌分化相關(guān)抗原：如desmin核旁點(diǎn)狀陽(yáng)性，MyoD1、Myogenin核陽(yáng)性；部分病例可表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CD56、Syn、CgA等，腺泡狀RMS?？梢?jiàn)ALK[5]、細(xì)胞角蛋白[6]異常表達(dá)。分子遺傳學(xué)上，胚胎性RMS缺乏單一驅(qū)動(dòng)基因，常由多種基因拷貝數(shù)改變及RAS信號(hào)通路的突變聯(lián)合作用，常見(jiàn)有10號(hào)及15號(hào)染色體缺失、染色體11p15.5多位點(diǎn)雜合性缺失及8號(hào)染色體3體等遺傳學(xué)異常。約90%腺泡狀RMS病例可檢測(cè)到t(2；13)(q35；q14)易位，即PAX3-FOXO1基因融合或t(1；13)(q36；q14)易位，亦即PAX7-FOXO1基因融合。部分多形性RMS病例可檢測(cè)到TP53失活[6]。梭形細(xì)胞/硬化型RMS在WHO(2020)軟組織腫瘤分類中根據(jù)基因改變分為高級(jí)別的MYOD1突變型、TCFP2融合型及低級(jí)別的SRF-NCOA2融合型[1]。本組4例中1例腺泡狀RMS骨髓染色體檢查發(fā)現(xiàn)5q-及8號(hào)染色體3倍體，文獻(xiàn)中尚無(wú)類似報(bào)道。

RMS多表現(xiàn)為局部組織器官的浸潤(rùn)，約20%病例在疾病診斷時(shí)即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病例也多以腺泡狀RMS為主，轉(zhuǎn)移部位以肺、骨、淋巴結(jié)多見(jiàn)，骨髓轉(zhuǎn)移率僅占RMS的6%[7-8]。伴骨髓廣泛轉(zhuǎn)移的RMS，臨床上常多因血象一系至三系減低而出現(xiàn)反復(fù)感染、出血等癥狀，嚴(yán)重患者可以并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血[9]及多器官功能衰竭；影像學(xué)也常常提示多發(fā)骨質(zhì)破壞或骨髓高代謝；部分患者同時(shí)伴有全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大或脾大。因此，該類患者若無(wú)RMS的病史，臨床多考慮為急性白血病、高侵襲性淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病[4, 10-12]。骨髓轉(zhuǎn)移性RMS多為腺泡狀RMS，細(xì)胞形態(tài)上常常是低分化、胞質(zhì)量稀少的小藍(lán)圓細(xì)胞，多伴有一定程度的骨髓纖維化，細(xì)胞易損傷，變形，從組織形態(tài)上與急性髓系白血病、Burkitt淋巴瘤、高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤、母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、小細(xì)胞癌等疾病鑒別較困難。免疫組化檢測(cè)對(duì)骨髓轉(zhuǎn)移性RMS診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。本組1例患兒首先表現(xiàn)為腹膜后腫塊及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，臨床高度懷疑神經(jīng)母細(xì)胞瘤，骨髓活檢示腫瘤細(xì)胞形態(tài)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤難以區(qū)分，免疫組化表達(dá)CD56，在組織過(guò)少及經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏時(shí)，較易誤診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但神經(jīng)母細(xì)胞瘤表達(dá)CgA、Syn，不表達(dá)橫紋肌分化相關(guān)抗原desmin、MyoD1、Myogenin、HHF-35等有助于鑒別。另1例中年女性患者初診時(shí)即出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭，PET-CT提示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，臨床高度懷疑高侵襲性淋巴瘤，結(jié)合骨髓活檢形態(tài)及患者年齡主要考慮急性髓系白血病、母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹(shù)突細(xì)胞腫瘤及小細(xì)胞癌骨髓轉(zhuǎn)移，但免疫表型提示腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CKpan、MPO、CD123，僅表達(dá)CD56及ALK，診斷極其困難，但從CD56及ALK表達(dá)上意識(shí)到轉(zhuǎn)移性RMS的可能，最終行橫紋肌相關(guān)標(biāo)記才得以確診。因此，對(duì)中青年及幼兒患者，骨髓活檢查見(jiàn)小藍(lán)圓細(xì)胞浸潤(rùn)，RMS應(yīng)是最重要的診斷及鑒別診斷之一；對(duì)某些中年患者也應(yīng)在遇到類似情況時(shí)考慮RMS的可能，尤其是在腫瘤細(xì)胞異常表達(dá)ALK時(shí)，更需高度警惕RMS的可能。

RMS惡性度高，化療較敏感。多數(shù)患者在行手術(shù)切除+局部放療或全身化療后可獲得緩解[13]。但近40年進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移性的RMS患者生存率并未明顯提高。新的靶向PAX-FOXO1融合蛋白的藥物及調(diào)節(jié)劑、信號(hào)通路抑制劑及CART、免疫檢測(cè)點(diǎn)阻斷劑等新的治療藥物或方式的使用可能會(huì)改善該類患者預(yù)后[14]，但仍需積累更多病例進(jìn)行深入探究。