羅 丹，黃海建，許存寶，范大鉻，鄭智勇，李仔峰，楊 直，陳小巖

子宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell neuroendocrine carcinomas, SCNEC)是原發(fā)于子宮頸的高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具有高度侵襲性，5年生存率明顯低于其他子宮頸腫瘤。SCNEC活檢組織形態(tài)學(xué)與子宮頸其他小圓細胞腫瘤有重疊，易誤診。本文回顧性分析34例SCNEC的臨床病理特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討其免疫表型、鑒別診斷、預(yù)后因素，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對該腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2020年9月組織學(xué)確診的34例SCNEC，其中福建省立醫(yī)院17例、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院8例、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院6例、福建省晉江市醫(yī)院2例、福建省人民醫(yī)院1例。所有組織病理學(xué)診斷結(jié)果均由各醫(yī)院病理科兩位高年資病理醫(yī)師閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[1]。采用電話進行隨訪，截至2020年9月30日，生存期定義為從確診到死亡的時間或隨訪截止。

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、HE染色。連續(xù)4 μm厚切片，二甲苯脫蠟和梯度乙醇水化，免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CKpan、Syn、CgA、CD56、p16、CK5/6、p63、CK7、TTF-1、CD117、Ki-67，均購自福州邁新公司。PBS代替一抗作陰性對照。具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計各組患者的總生存期及累積生存率，Log-rank檢驗比較各組生存時間及差異。多因素分析采用Cox回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者年齡27～72歲，中位年齡47歲；最常見臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血。23例患者確診后行廣泛性全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)進行，其中ⅠB期14例，ⅡB期1例，Ⅲ C1p期2例。19例患者在術(shù)前或術(shù)后進行輔助治療(包括新輔助化療、化療或聯(lián)合放、化療)，化療方案采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫瘤可見明顯腫塊，腫塊最大徑0.8～8.5 cm，中位直徑3 cm。27例為單純性SCNEC，7例合并其他類型癌或癌前病變，其中3例伴中分化鱗狀細胞癌(圖1)，1例伴子宮頸鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)病變，2例伴子宮頸普通型中分化腺癌(圖2)，1例伴少量癌肉瘤成分。

圖1 混合性小細胞癌-中分化鱗狀細胞癌 圖2 混合性小細胞癌-中分化腺癌 圖3 瘤細胞呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)少，椒鹽樣染色質(zhì)，核仁不明顯 圖4 腫瘤細胞Syn彌漫陽性，EnVision兩步法 圖5 SCNEC細胞巢p16陽性，子宮頸腺癌p16強陽性(箭頭)，EnVision兩步法 圖6 SCNEC細胞巢TTF-1核陽性，子宮頸腺癌TTF-1陰性(箭頭)，EnVision兩步法 圖7 SCNEC細胞巢CK7膜陽性，EnVision兩步法 圖8 SCNEC細胞巢CD117彌漫膜陽性，EnVision兩步法

2.2.2鏡檢 腫瘤由巢、片狀及小梁狀排列的小細胞構(gòu)成，可見假腺樣、菊形團樣結(jié)構(gòu)，周圍細胞呈柵欄狀排列，瘤細胞圓形、卵圓形、梭形，胞質(zhì)少，分界不清，椒鹽樣染色質(zhì)，核仁不明顯，壞死及核分裂象易見(圖3)。本組34例患者中有1例根治性子宮切除標(biāo)本陰道斷端陽性，17例見淋巴脈管侵犯，7例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫表型33例(97.06%，33/34)免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物至少有一項陽性，僅1例活檢病例神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56均陰性。其中Syn(31/34，91.18%)(圖4)、CgA(19/34，55.88%)、CD56(30/34，88.24%)、CKpan(28/34，82.35%)、p16(34/34，100%)(圖5)、TTF-1(16/34，47.06%)(圖6)、CK7(3/15，20%)(圖7)、CD117(5/11，45.45%)(圖8)陽性，p63(4/34，11.76%)陽性，其中2例SCNEC細胞顯示彌漫核陽性，CK5/6均陰性。Ki-67增殖指數(shù)為40%～90%。

2.4 預(yù)后27例獲得隨訪，隨訪時間6～90個月，18例存活(66.67%)，1年累積生存率為78.9%，5年累積生存率為28.9%。Kaplan-Meier法生存分析顯示，患者平均生存時間為56.1個月，中位生存時間為76.0個月。3例患者有復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移(1例盆腔復(fù)發(fā)，1例右心房轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移)。1例患者在確診64個月后伴發(fā)直腸腺癌，并行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)及術(shù)后化療。以患者年齡、腫瘤直徑、組織學(xué)類型、FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓等因素進行分組，并進行單因素生存分析，結(jié)果顯示：總生存時間與腫瘤直徑有關(guān)(P<0.05)，與患者年齡、組織學(xué)類型、FIGO分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓等無關(guān)(P>0.05，表1)。Cox回歸模型顯示，腫瘤直徑是影響SCNEC患者的獨立預(yù)后因素[Exp(B)=4.941，95%CI=1.029～23.738，P=0.046，圖9]。

圖9 SCNEC腫瘤直徑與患者預(yù)后的關(guān)系

3 討論

SCNEC屬于罕見的子宮頸腫瘤，不足子宮頸癌的1%[2]。本組發(fā)病率占子宮頸惡性腫瘤的0.5%。本組患者中位年齡47歲，與國內(nèi)外報道的中位年齡45歲接近[3-4]。最常見的臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，腫瘤中位直徑3 cm，可見明顯腫塊。鏡下可見SCNEC與肺及其他器官的小細胞癌類似[5-6]：瘤細胞主要生長模式為彌漫片狀，也可見巢狀、假腺樣、菊形團樣結(jié)構(gòu)；巢周細胞常呈柵欄樣排列，組織邊緣瘤細胞常因擠壓而變形。組織學(xué)特征：細胞呈圓形、卵圓形、梭形，胞質(zhì)少，核深染，染色質(zhì)呈細顆粒狀，是病理常稱的“胡椒鹽樣”，核仁不明顯，常伴壞死及凋亡。SCNEC常與子宮頸其他類型惡性腫瘤混合存在[7]，本組混合性SCNEC 7例，鏡下不同成分分界明顯時可明確診斷，分界不清時則易漏診。

免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物是診斷SCNEC的重要輔助抗體。研究顯示，近88%的SCNEC至少表現(xiàn)一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性[8]。本組中Syn陽性率最高(91.18%)，CD56、CgA陽性率分別為88.24%、55.88%，僅1例活檢病例神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn、CgA、CD56均陰性，且CK7為部分陽性，被誤診為低分化子宮頸腺癌，手術(shù)標(biāo)本行病理檢查后糾正診斷。新的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如PGP9.5和INSM1，也證明在SCNEC陽性率高，甚至比傳統(tǒng)標(biāo)志物(CD56、CgA、Syn)有更高的特異性及敏感性[9-10]。其他標(biāo)志物CKpan、TTF-1的陽性率為82.35%、47.06%。CK7在15例中有3例出現(xiàn)部分陽性，p63在SCNEC區(qū)域也呈陽性，其中2例顯示彌漫核陽性，這些腺上皮及鱗狀上皮分化標(biāo)志物陽性給診斷造成混淆。CD117在>60%的肺小細胞癌中表達，本組有45.45%(5/11)的病例陽性[11]。

鑒別診斷：(1)小細胞非角化型鱗狀細胞癌，組織形態(tài)學(xué)無人為擠壓假象和核鑄型；少數(shù)可有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性，但p63、p40核彌漫陽性可以確定非角化型小細胞癌的鱗狀上皮分化。(2)低分化子宮頸腺癌，當(dāng)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均陰性或SCNEC合并低分化子宮頸腺癌時，易誤診；有正常子宮頸腺上皮、非典型及癌移行區(qū)，則更支持子宮頸腺癌的診斷，且低分化子宮頸腺癌中CEA、CK7、CK18均陽性，可資鑒別。(3)其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要根據(jù)組織形態(tài)學(xué)進行鑒別，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌一般胞質(zhì)豐富，核大，有顯著核仁，低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤核異型性程度和核分裂活性更低，罕見壞死。(4)需與骨外Ewings肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤、未分化癌、非霍奇金淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、黑色素瘤等進行鑒別[12]。

大多數(shù)SCNEC的發(fā)生與高危型HPV感染相關(guān)[13]。本組未行HPV PCR檢測，但免疫組化p16陽性率為100%(34/34)，雖高于一些文章的檢測結(jié)果，但也與許多研究結(jié)果一致[4,14-15]。其他分子生物學(xué)研究在SCNEC中發(fā)現(xiàn)3p位點、17p位點雜合性缺失，TP53、PIK3CA突變，以及KRAS、Erbb2、c-myc、NOTCH1、BCL-6、BRCA1/2的致癌驅(qū)動突變[16-18]。

近年SCNEC的治療已取得巨大進展，NCCN(2021)子宮頸癌臨床實踐指南推薦化療。最新文獻報道SCNEC中檢測到生長抑素受體(somatostatin receptor, SSTR)呈弱～強陽性，對其進行68Ga-DOTATATE PET/CT顯像診斷為陽性[19-20]。上述結(jié)果表明生長抑素類似物在SCNEC的診斷和治療中具有潛在價值，但仍需進一步分析。SCNEC患者的預(yù)后明顯低于子宮頸鱗狀細胞癌和腺癌，不良預(yù)后因素包括FIGO分期、腫瘤直徑、淋巴管侵犯、間質(zhì)侵犯深度、子宮旁組織侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[21]。本組中3例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。預(yù)后分析顯示，腫瘤直徑>4 cm與患者預(yù)后不良相關(guān)。而患者年齡、腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。

總之，SCNEC是一種高度侵襲性惡性腫瘤，早期就可遠處轉(zhuǎn)移。因此，需要積極的治療策略來控制局部疾病和減少遠處復(fù)發(fā)。需要積累更多的病例及多中心研究，從分子水平尋找腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵靶點，為臨床尋求更有針對性的治療策略。