陳曉斌 黃菊芬 李維娜

急性共同性內(nèi)斜視(acute acquired comitant esotropia, AACE)是一種急性發(fā)生的、較少見(jiàn)的、在大齡兒童和成年人中均可發(fā)生的共同性內(nèi)斜視，其特點(diǎn)是急性發(fā)病伴有水平同側(cè)復(fù)視，無(wú)調(diào)節(jié)因素，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常[1]。有報(bào)道在兒童斜視患者中僅占0.3%[2]，病因尚未完全明確，近年來(lái)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本病臨床上報(bào)道例數(shù)較少，對(duì)其手術(shù)方案還未完全確定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在術(shù)中結(jié)合患者眼位、眼球運(yùn)動(dòng)及患者自覺(jué)復(fù)視輕重程度予以適當(dāng)調(diào)整方案。本研究選取從2016年2月至2020年2月就診于中國(guó)人民解放軍第910醫(yī)院眼科的16例AACE患者，保守治療6個(gè)月后采取手術(shù)治療。旨在探討該病的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療方案及效果。

資料與方法

一、基本資料

選取2016年2月至2020年2月在我科就診并隨訪6個(gè)月以上的16例AACE患者作為研究對(duì)象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)內(nèi)斜視，并伴水平同側(cè)復(fù)視；(2)各個(gè)方向復(fù)視像間距相等；(3)無(wú)眼外肌麻痹體征；(4)顱腦CT或MRI檢查及神經(jīng)科會(huì)診無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。按就診時(shí)間先后順序予以編號(hào)1～16。其中男性13例，女性3例，年齡10～34歲，平均(21.38±6.65)歲；發(fā)病時(shí)間為6～72個(gè)月，平均20個(gè)月?；颊呋厩闆r見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況

二、方法

1.術(shù)前檢查：所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括家族史，有無(wú)外傷史、弱視治療遮蓋史等；詳細(xì)詢問(wèn)近距離(≤30 cm)用眼情況，并向家屬求證患者用眼時(shí)長(zhǎng)及持續(xù)時(shí)間。所有患者均行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，12歲以下應(yīng)用1%硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼，3次/d，連續(xù)3 d；12歲及以上者應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每間隔10 min滴眼1次，共4次，隨后進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，屈光度以等效球鏡度表示(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))；應(yīng)用同視機(jī)查三級(jí)視功能及進(jìn)行各個(gè)診斷眼位上斜視度的檢查；采用Titmus立體視圖進(jìn)行近立體視的檢查；采用三棱鏡交替遮蓋法，測(cè)量患者注視調(diào)節(jié)性視標(biāo)時(shí)第一眼位上的遠(yuǎn)近斜視度。所有患者均經(jīng)保守治療并減少近距離用眼時(shí)間，待斜視度及復(fù)視程度穩(wěn)定6個(gè)月以上，方采取手術(shù)治療。

2.手術(shù)方法：根據(jù)患者平均斜視度，按全矯設(shè)計(jì)手術(shù)量：+30△～+45△者行雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)；+50△～+60△者行單眼內(nèi)直肌后徙+外直肌折疊縮短術(shù)，>+60△者行雙眼內(nèi)直肌后徙+單眼外直肌折疊縮短術(shù)；在表面+局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，術(shù)中測(cè)量術(shù)眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)距角膜緣距離，結(jié)合眼位、眼球運(yùn)動(dòng)及患者自覺(jué)復(fù)視輕重程度予以適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方案。手術(shù)預(yù)估方案參考文獻(xiàn)[3]?；颊呤中g(shù)情況見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)情況

三、術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：第一眼位無(wú)顯性斜視，隱斜視度數(shù)≤±10 D，復(fù)視像消失。術(shù)后立體視銳度≤60″為中心立體視，80″～200″為黃斑立體視，400″～800″為周邊立體視，>800″為立體視盲。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

16例患者均無(wú)眼部外傷史、家族遺傳史及弱視治療遮蓋史，顱腦CT(或MRI)檢查及神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)檢查均為陰性；16例患者雙眼矯正視力均可達(dá)1.0，平均屈光度右眼為(-3.70±2.35)D(+0.38D～-8.13D)；左眼為(-3.68±2.59)D(+0.13 D～-8.63 D)。發(fā)病前患者平均每日近距離(≤30 cm)用眼時(shí)間為(9.13±1.59)h，主要為使用手機(jī)與電腦等，持續(xù)時(shí)間為(6.06±2.07)個(gè)月，看近斜視度平均(46.56±14.11)△；看遠(yuǎn)斜視度平均為(50.38±13.26)△，見(jiàn)表1。Titmus立體視覺(jué)圖術(shù)前檢查3例≤60″；4例80″～800″，9例無(wú)近立體視。

術(shù)中測(cè)量，術(shù)眼內(nèi)直肌附著點(diǎn)距角膜緣距離平均為(4.98±0.44)mm。其中+30△～+45△者10例，雙眼內(nèi)直肌后徙平均(4.95±0.50)mm；+50△～+60△者5例，主斜眼內(nèi)直肌后徙平均5.5 mm，外直肌折疊縮短平均(8.8±1.10)mm；+80△者1例，雙眼內(nèi)直肌后徙5.5 mm，非主斜眼外直肌折疊縮短8 mm。16例患者術(shù)后復(fù)視均消失，眼位正位。通過(guò)患者術(shù)眼內(nèi)直肌距角膜緣距離與手術(shù)方案調(diào)整量相關(guān)性分析得出，患者術(shù)眼內(nèi)直肌距角膜緣距離與方案調(diào)整量呈正相關(guān)(r=0.717，P<0.01)。

術(shù)后隨訪6～48個(gè)月。最后1次復(fù)查時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，視覺(jué)功能均有不同程度恢復(fù)，與手術(shù)前比較，手術(shù)后雙眼視覺(jué)功能正常的患者例數(shù)明顯增加(χ2=12.082，P<0.05)，見(jiàn)表3。Titmus立體視覺(jué)圖術(shù)后檢查：5例≤60″；8例80″～800″，3例仍無(wú)近立體視。

表3 患者手術(shù)前后雙眼同視機(jī)視覺(jué)功能對(duì)比(n，%)

討 論

一、臨床特點(diǎn)

AACE于1945年由Burian等首先報(bào)道，是一種呈急性發(fā)作的后天性獲得性內(nèi)斜視，在臨床上偶然遇到兒童、成年人甚至老年人。近幾年隨著電子產(chǎn)品的普及和生活壓力增大，AACE發(fā)病率呈明顯升高態(tài)勢(shì)，臨床特點(diǎn)是突然發(fā)生的內(nèi)斜視并伴有水平同側(cè)復(fù)視，無(wú)眼外肌麻痹，可有一定程度雙眼視功能。Lee等[4]認(rèn)為近視或輕度遠(yuǎn)視患者近距離過(guò)度使用手機(jī)后引起內(nèi)直肌強(qiáng)直性痙攣，調(diào)節(jié)和集合的平衡被打破，導(dǎo)致AACE發(fā)生。本文16例患者均發(fā)生在雙眼視覺(jué)發(fā)育完善后，均以復(fù)視為主訴前來(lái)我院就診，并能準(zhǔn)確描述復(fù)視出現(xiàn)的時(shí)間及類型。其中3號(hào)、9號(hào)、15號(hào)及16號(hào)患者為大學(xué)新生，6號(hào)及13號(hào)患者為中學(xué)生，發(fā)病前均有超過(guò)8 h近距離書(shū)本閱讀及課外作業(yè)經(jīng)歷；5號(hào)及11號(hào)患者為鞋廠工人，發(fā)病前數(shù)月內(nèi)每日低頭趕制鞋面均超過(guò)10 h；其余患者均有6 h以上近距離使用電腦、智能手機(jī)等電子產(chǎn)品時(shí)間。本文認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼與AACE發(fā)病有關(guān)。與Lee等[3]的研究結(jié)論一致。

二、臨床分型

Burian和Miller根據(jù)AACE的臨床特點(diǎn)，將其分為3型[5]。Ⅰ型：又稱Swan型，發(fā)生于雙眼融合功能破壞以后，如長(zhǎng)期單眼遮蓋或各種原因引起的單眼視力下降，此類斜視可能自愈或者變成恒定性斜視而需要治療[6]；Ⅱ型：又稱Burian-Franceschtti型，特點(diǎn)是急驟發(fā)生的大角度內(nèi)斜，多有輕度遠(yuǎn)視，但不存在調(diào)節(jié)因素；Ⅲ型：又稱Bielschowsky型，多發(fā)生在≤-5.00 D的近視患者中，可能同時(shí)伴有身體或精神壓力，看遠(yuǎn)同側(cè)復(fù)視，看近可融合無(wú)復(fù)視或復(fù)視明顯減輕。Ⅲ型AACE發(fā)生的機(jī)理被認(rèn)為是由于近視未經(jīng)矯正，加上長(zhǎng)期近距離工作，導(dǎo)致內(nèi)直肌強(qiáng)直、外直肌減弱，眼的集合與散開(kāi)之間的力量失衡，逐漸導(dǎo)致內(nèi)斜視。這類患者看遠(yuǎn)斜視角大于看近斜視角，看遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，看近無(wú)復(fù)視，屬于散開(kāi)不足型內(nèi)斜視。本文16例患者看近斜視度平均為+46.6△，看遠(yuǎn)平均斜視度為+50.4△，其中11例看遠(yuǎn)大于看近斜視度，5例看遠(yuǎn)看近斜視度相等。本文中有15例近視患者(5例為高度近視)，符合Ⅲ型AACE。

三、治療

AACE治療的主要目的是消除復(fù)視、矯正斜視，治療方法有單眼遮蓋或驗(yàn)配壓貼三棱鏡以緩解復(fù)視癥狀、A型肉毒素眼外肌注射和手術(shù)治療[7]。對(duì)于AACE不伴明顯顱腦疾病的患者，可以選擇三棱鏡、A型肉毒素注射及斜視手術(shù)等治療。如內(nèi)斜度數(shù)小、復(fù)視干擾不大者，可佩戴三棱鏡中和復(fù)視；但三棱鏡存在矯正范圍小、患者難以耐受等不足。本文中2號(hào)、4號(hào)、7號(hào)及14號(hào)患者斜視角度均偏大，但因懼怕手術(shù)而要求保守治療，佩戴壓貼三棱鏡后均因自覺(jué)視覺(jué)質(zhì)量較差而無(wú)法接受。A型肉毒素自2005年起有學(xué)者應(yīng)用于治療AACE，且取得了較好的治療效果[8]，但仍有一定局限性，例如藥物作用衰減、不穩(wěn)定；藥物易向注射區(qū)外擴(kuò)散；容易造成注射側(cè)眼上瞼下垂或并發(fā)垂直斜視等[9]。

斜視度數(shù)大、無(wú)法通過(guò)三棱鏡矯正或患者無(wú)法適應(yīng)棱鏡時(shí)，可考慮手術(shù)治療。Weeks等[10]認(rèn)為，對(duì)于正視或輕度遠(yuǎn)視的AACE患者，應(yīng)該至少觀察6個(gè)月，并進(jìn)一步性神經(jīng)影像學(xué)檢查排除了顱內(nèi)病變后方可進(jìn)行手術(shù)。本文中16例患者明確診斷后，經(jīng)過(guò)保守治療，在眼位及復(fù)視癥狀穩(wěn)定6個(gè)月以上方采取手術(shù)治療。盧煒等[4]認(rèn)為，AACE可以按共同性內(nèi)斜視的常規(guī)計(jì)算方法計(jì)算手術(shù)量，但手術(shù)量可以偏大；高淑琴等[11]認(rèn)為，術(shù)后眼位應(yīng)以視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜、視近外隱斜為最佳，比較符合生理狀態(tài)，且遠(yuǎn)期眼位更穩(wěn)定。本文中手術(shù)均按普通內(nèi)斜視全矯手術(shù)量設(shè)計(jì)，術(shù)中測(cè)量發(fā)現(xiàn)7例患者內(nèi)直肌附著點(diǎn)靠前，距角膜緣距離明顯<5.5 mm。所有患者術(shù)前均經(jīng)神經(jīng)科檢查排除甲亢，說(shuō)明AACE患者的發(fā)病可能存在一定異常解剖因素，可能因?yàn)閮?nèi)直肌止點(diǎn)靠前，或長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼、內(nèi)直肌持續(xù)收縮導(dǎo)致肥大，其力量相對(duì)較強(qiáng)，外直肌難以抵抗內(nèi)直肌的內(nèi)轉(zhuǎn)作用，從而出現(xiàn)斜視，與蔡春艷等的結(jié)論一致[12]；也同時(shí)說(shuō)明了眼外肌的形態(tài)在斜視發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用[13]。我們?cè)谛g(shù)中結(jié)合患者眼位、眼球運(yùn)動(dòng)及患者自覺(jué)復(fù)視輕重程度予以適當(dāng)調(diào)整方案，達(dá)到了術(shù)后看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜，看近外隱斜。采用相關(guān)分析得知，本文中患者術(shù)眼內(nèi)直肌距角膜距離與方案調(diào)整量呈正相關(guān)，故術(shù)中可將術(shù)眼內(nèi)直肌距角膜緣距離作為參考進(jìn)行方案調(diào)整。

綜上所述，AACE以復(fù)視為主要癥狀，多見(jiàn)于近視及長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼患者，手術(shù)采取全矯方案設(shè)計(jì)。我們認(rèn)為，術(shù)中對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，除常規(guī)觀察眼位、眼球運(yùn)動(dòng)及根據(jù)患者自覺(jué)復(fù)視輕重程度外，將患者術(shù)眼內(nèi)直肌距角膜緣距離作為新的參考指標(biāo)，有一定意義。