龐秋賀

先天性心臟病是由于胎兒大血管或者心臟發(fā)育異常引起的先天畸形，發(fā)病率約為0.8%[1]。手術(shù)是治療嬰幼兒先天性心臟病的常用方法，可恢復(fù)心臟解剖外觀與生理功能。但是，嬰幼兒年齡小，肺組織發(fā)育不完全，肺泡數(shù)量較少，肺通氣功能差，加上呼吸機(jī)、體外循環(huán)應(yīng)用，容易發(fā)生并發(fā)癥[2]。因此，圍手術(shù)期的呼吸道管理十分有必要。本研究探討集束化護(hù)理應(yīng)用在嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2020 年7—12 月收治的嬰幼兒先天性心臟病患兒50例為研究對象，按照組間基本特征匹配的原則分為對照組與觀察組，每組25例。對照組中男14例，女11例；年齡1～13 個(gè)月，平均6.73±0.27 個(gè)月。觀察組中男15例，女10例；年齡1～15 個(gè)月，平均6.12±0.31 個(gè)月。兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行呼吸道管理，妥善固定各類導(dǎo)管，吸痰時(shí)維持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，輕輕拍背，定時(shí)調(diào)整體位。

1.2.2 觀察組 以集束化護(hù)理為指導(dǎo)，開展呼吸道管理工作。具體操作如下：

（1）術(shù)前呼吸道管理：患兒入院后，常規(guī)聽診肺部，拍攝胸片，若是合并肺部感染，進(jìn)行抗生素治療，配合霧化吸入，感染治愈后，再安排手術(shù)。入院后，測定血氧飽和度，針對發(fā)紺型以及肺動(dòng)脈高壓患兒，定時(shí)低流量吸氧，3 次/日，每次2 h。

（2）氣管插管護(hù)理：插管后，做好標(biāo)記，用兩條蝶形膠布雙重固定氣管插管，以免移位、脫出等。若是伴有躁動(dòng)征兆，建議用約束帶約束四肢，以免意外拔管。每小時(shí)檢查1 次氣管插管，查看是否扭曲、堵塞、脫落等，一旦發(fā)生，立即處理。嚴(yán)格掌握拔管指征，如果患兒意識清醒，自主呼吸活躍，咳嗽反射良好，且血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，血?dú)夥治稣＃崾究砂喂?。拔管前，?zhǔn)備搶救物品，以免發(fā)生意外；盡可能吸凈患兒氣管以及口鼻腔中的分泌物。拔管后，密切留意患兒的面色、胸廓活動(dòng)、呼吸音與血氧飽和度等，若是出現(xiàn)缺氧、呼吸困難征象，及時(shí)處理。注意肺部聽診，評估患兒的呼吸狀況與痰鳴音部位等，交替翻身，護(hù)士將手握成空心狀，按照由下至上、從外向內(nèi)的方向，輕柔力度叩擊患兒背部。若是患兒痰液黏稠，考慮超聲霧化吸入，另外加強(qiáng)肺部物理治療。

（3）吸痰護(hù)理：按需吸痰，年齡1 歲以內(nèi)患兒選擇6 F 吸痰管，年齡超過1 歲的患兒選擇8 F吸痰管，吸痰時(shí)負(fù)壓低于15 kPa。吸痰由醫(yī)護(hù)人員共同完成，1 人負(fù)責(zé)分離呼吸機(jī)與氣管插管的連接，呼吸氣囊給氧保證氧供，同時(shí)在吸痰間歇給予膨肺操作，另外1 人負(fù)責(zé)清除氣管插管及氣道中分泌物。

（4）呼吸機(jī)護(hù)理：選擇合適呼吸機(jī)，調(diào)整通氣模式SIMV（PRVC）+PSV，潮氣量10 ml/kg，呼吸次數(shù)20～35 次/min，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定3～5 cmH2O。如果血?dú)夥治鲲@示正常，改氣管插管內(nèi)高流量吸氧30 min，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用地塞米松，充分吸痰，隨后拔除氣管插管，改面罩吸氧或者雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧。

（5）胸部體療護(hù)理：拔管后1 h 左右開始進(jìn)行胸部體療，在不影響患兒休息的前提下，每隔2 h 進(jìn)行1 次，5～10 min/次。體療前，聽診肺部呼吸音，評估患兒呼吸狀態(tài)與痰鳴音部位，交替翻身，將手握成空心狀態(tài)，按照自上而下、自外至內(nèi)的方向，叩擊胸背部，促使痰液松動(dòng)，便于排出。叩背后，按壓胸骨上窩，刺激咳嗽，必要時(shí)借助吸痰管吸痰。痰液黏稠患兒，給予超聲霧化吸入，通常2 ml 生理鹽水+0.3 g 吸入用乙酰半胱氨酸溶液，3 次/日，霧化吸入結(jié)束后，叩擊患兒胸背部，通過振動(dòng)，排出痰液。

（6）康復(fù)護(hù)理：未拔除引流管患兒，幫助患兒在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，3 次/日，5～10 min/次。已經(jīng)拔除引流管患兒，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，逐步下床活動(dòng)，拔除引流管當(dāng)天便可稍微在床旁走動(dòng)，第2 天在病區(qū)內(nèi)稍微活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理干預(yù)前后，評價(jià)兩組患兒的氧合狀況，包括2 個(gè)指標(biāo)，即動(dòng)脈氧分壓（PaO2）與吸入氧氣濃度（FiO2）。②兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況。③患兒住院時(shí)間。④以家長為對象，調(diào)查護(hù)理滿意度，總分值100 分，評分越高提示越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后氧合指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組患兒氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組氧合指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后氧合指數(shù)比較

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒住院時(shí)間與護(hù)理滿意度比較

觀察組住院時(shí)間短于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒住院時(shí)間及護(hù)理滿意度比較

3 討論

嬰幼兒先天性心臟病，給家庭與社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，需引起重視[3]。目前，手術(shù)是根治這一疾病的唯一方法，隨著我國外科技術(shù)的發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)治療得到人們的認(rèn)可，而圍手術(shù)期護(hù)理管理面著臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[4-5]。呼吸道管理是嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)，若是處理不當(dāng)，可能引起氣道痰堵、肺不張、痰栓以及肺部感染等系列并發(fā)癥，甚至危及患兒生命[6-7]。集束化護(hù)理是美國健康促進(jìn)研究所提出的一種護(hù)理模式，集合有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理難度較大的病癥，目的在于為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，改善臨床結(jié)局[8-9]。本次經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后氧合指數(shù)優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，住院時(shí)間短于對照組，護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示集束化護(hù)理在嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理中，我們給予集束化護(hù)理，采用氣管插管護(hù)理、吸痰護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、胸部體療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等措施進(jìn)行干預(yù)，通過優(yōu)化處理，防止導(dǎo)管滑脫、意外拔管現(xiàn)象，保持呼吸道通暢，改善患兒氧合狀況，預(yù)防并發(fā)癥，促使患兒早日康復(fù)[10-11]。

綜上所述，集束化護(hù)理在嬰幼兒先天性心臟病圍術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用，提高了給氧效果，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，提高了患兒家長滿意度。