張娟 馮躍丹

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病較為成熟的外科手術(shù)方法，在矯正關(guān)節(jié)畸形、改善活動(dòng)度方面意義顯著[1]。但其術(shù)后疼痛管理始終是臨床難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題，且患者術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響其心理、生理功能恢復(fù)，限制其康復(fù)信心和生活質(zhì)量的提高[2]。周友惠等[3]研究指出，冰袋冷敷是一種可通過(guò)降低血管通透性和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的生物學(xué)方法，可起到消腫、止血及鎮(zhèn)痛的效果。但其單一使用尚存在有效面積小等缺陷，需與其他護(hù)理手段配合使用[4]。疼痛護(hù)理干預(yù)指通過(guò)非藥物、生物手段糾正患者錯(cuò)誤疼痛認(rèn)知，降低其對(duì)軀體疼痛關(guān)注度及疼痛感知的過(guò)程[5]。但目前關(guān)于其在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛管理中應(yīng)用尚無(wú)相關(guān)報(bào)道?；诖?，本研究以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)象實(shí)施冰袋冷敷配合疼痛控制干預(yù)，旨在探討對(duì)其疼痛、膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年1 月—2020 年12 月在醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的118例患者作為研究對(duì)象，按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各59例。納入條件：符合膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征且行單側(cè)手術(shù)者；年齡≥18 周歲；均為首次手術(shù)且由同組醫(yī)師完成手術(shù)。排除條件：存在凝血功能異?；蚴中g(shù)禁忌證者；既往關(guān)節(jié)手術(shù)史；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。對(duì)照組中男34例，女25例；年齡45～74歲，平均57.53±3.07 歲；病程2～15 年，平均8.82±1.26年。觀察組中男36例，女23例；年齡43～76 歲，平均57.74±3.18 歲；病程2～13 年，平均8.69±1.17年，兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，且全部患者均在自愿參與的前提下簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組術(shù)后采取傳統(tǒng)疼痛管理模式，即去枕平臥位體位護(hù)理、飲食干預(yù)、生命體征監(jiān)護(hù)及藥物鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組 采取冰袋冷敷配合疼痛控制干預(yù)行疼痛管理，具體如下。

（1）冰袋冷敷：①冰袋選擇:選用寧波市鄞州康達(dá)工貿(mào)有限公司提供的生物冰袋，每袋質(zhì)量500 g。②冷敷方法：指導(dǎo)患者取過(guò)伸位的同時(shí)盡可能拉伸膝關(guān)節(jié)，隨后使用整潔、干燥的毛巾包裹住冰袋覆蓋于患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的前、內(nèi)、外側(cè)，使用繃帶以患者自覺(jué)壓力為宜進(jìn)行固定加壓，保持合適的松弛度避免影響靜脈回流，確?；颊邿o(wú)明顯不適感。③冷敷時(shí)間：每3 h 為患者更換1 次冰袋，持續(xù)冷敷48 h，冷敷同時(shí)密切觀察以便及時(shí)更換融化的冰袋。④護(hù)理措施:術(shù)后初期受麻醉藥物作用影響，患者皮膚對(duì)溫度的敏感度較弱，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加大觀察力度，避免發(fā)生凍傷等不良事件。及時(shí)觀察冰袋是否因位置移動(dòng)壓迫患者創(chuàng)口、毛巾是否浸濕等情況，避免創(chuàng)口出現(xiàn)壓瘡或感染。

（2）疼痛控制干預(yù)：①認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員從生理學(xué)、解剖學(xué)等角度入手為患者講解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，詳細(xì)解答其關(guān)于術(shù)后護(hù)理、疼痛的相關(guān)問(wèn)題，使其了解手術(shù)的必要性、術(shù)后疼痛原因、持續(xù)時(shí)間、程度及相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施。通過(guò)微信群等線上平臺(tái)結(jié)合線下宣教提高患者疾病認(rèn)知程度和依從性。②心理干預(yù)：積極主動(dòng)與患者溝通,在生活上盡可能地關(guān)心照顧患者,取得患者信任,并針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)采用相應(yīng)的心理干預(yù)措施,減少焦慮、緊張的負(fù)面情緒,避免因負(fù)面情緒導(dǎo)致的疼痛加重。③行為干預(yù)：幫助患者選擇舒適的體位，保持病房?jī)?nèi)溫度、濕度適宜，病區(qū)安靜、整潔。根據(jù)患者性格和個(gè)人喜好選擇適當(dāng)?shù)囊魳?lè)幫助其轉(zhuǎn)移注意力，放松身心。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，平靜呼吸以緩解肌肉及神經(jīng)緊張。叮囑患者家屬給予患者充分的心理支持，保持其內(nèi)心愉悅有助于疼痛閾值的提高。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用VAS 評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)后1 h、24 h、48 h 及72 h 時(shí)的疼痛情況，該評(píng)分范圍為0～10 分，0 分表示完全無(wú)痛、10 分則表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛越強(qiáng)烈[6]。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3 周通過(guò)兩組膝關(guān)節(jié)伸直角度、屈曲角度及WOMAC 評(píng)分評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，WOMAC 量表[7]包括關(guān)節(jié)功能、疼痛、僵硬3 個(gè)維度，計(jì)其總分，分?jǐn)?shù)越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。

（3）生活質(zhì)量：采用SF-36 量表[8]評(píng)估兩組術(shù)后3 個(gè)月生活質(zhì)量，該量表包括8 個(gè)維度，各維度滿分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者對(duì)應(yīng)維度生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 軟件包處理全部數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較

術(shù)后1 h 兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h、48 h 及72 h 時(shí)觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組術(shù)后3 周膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3 周觀察組膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲角度均大于對(duì)照組，WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后3 周膝關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月SF-36 評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月觀察組SF-36 各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月SF-36 評(píng)分比較（分）

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作過(guò)程中需要清理患者膝關(guān)節(jié)滑膜，故其膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷面積通常較大，術(shù)后易出現(xiàn)局部腫脹伴隨較強(qiáng)痛感[9]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后需使用抗凝劑以避免臥床靜養(yǎng)時(shí)期出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，然而抗凝劑可能導(dǎo)致其創(chuàng)口出血進(jìn)一步誘發(fā)感染。同時(shí)，受手術(shù)創(chuàng)傷影響，部分患者在術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹等癥狀，需配合有效措施改善并緩解其疼痛程度，以全面提高生活質(zhì)量[10]。冷敷是一種物理降溫方法，主要通過(guò)對(duì)局部血管收縮的促進(jìn)作用降低微小血管出血程度，并抑制血管與白細(xì)胞的相互作用以改善肢體腫脹。冰袋冷敷可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，隨之疼痛水平得以改善，常用于高熱患者的臨床治療[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 h 疼痛均處于中低水平且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)果可能受到手術(shù)麻醉影響，患者麻醉尚未失效且短時(shí)間內(nèi)毛細(xì)血管出血量低，故對(duì)疼痛感知并不敏感。而在術(shù)后24 h、48 h、72 h時(shí)，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），可見隨著時(shí)間推移和麻醉藥物效果減弱，患者局部毛細(xì)血管出血量的累積及血管壁與白細(xì)胞間作用加深的雙重影響下，肢體逐漸腫脹且痛感逐漸強(qiáng)烈。此時(shí)采用冰袋冷敷可降低毛細(xì)血管出血量，繼而改善疼痛程度及臨床癥狀，與顏芳等[13]研究結(jié)果一致。

疼痛控制干預(yù)的本質(zhì)是改善患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高患者疼痛接受度和疼痛閥值。除冰袋冷敷外，本研究配合疼痛控制干預(yù)患者使舒適度更高，降低對(duì)疼痛的注意力。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善是其康復(fù)過(guò)程中的重要課題[14]。本研究結(jié)果顯示，采取疼痛控制干預(yù)的觀察組相較于對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲角度均更大，且WOMAC 評(píng)分更低（P<0.05）。觀察組反映生活質(zhì)量的各指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05），其原因一方面可能為心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)可幫助患者做好心理準(zhǔn)備，減輕患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，使其以從容的心態(tài)面對(duì)治療和護(hù)理工作，從而提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性。另一方面合適體位的選擇及全方面行為干預(yù)為患者提供了良好的康復(fù)支持系統(tǒng)。Ulfa M 等[15]研究也表明，術(shù)后疼痛與膝關(guān)節(jié)、生活質(zhì)量改善存在交互作用，疼痛的有效控制有利于患者樹立信心，積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的全面提升。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后采取冰袋冷敷聯(lián)合疼痛控制干預(yù)效果顯著，可有效緩其疼痛程度，提高生活質(zhì)量的同時(shí)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。