張曉嬌 李靜 宋丹丹

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療膽總管中下段、十二指腸、胰頭部以及壺腹部惡性腫瘤的主要手段，是腹部外科復雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)之一[1]。PD患者術(shù)后進行適合的營養(yǎng)支持，可以減少并發(fā)癥、縮短其住院時間[2]。PD術(shù)后予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可通過加強營養(yǎng)來加速患者恢復，但是PD術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率高達30.5%～70.0%，惡心嘔吐、腹瀉、腹痛腹脹等癥狀經(jīng)常發(fā)生，導致腸內(nèi)營養(yǎng)(EN）的中斷[3-4]。臨床上缺乏客觀的評估標準來評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，常以護士主觀詢問、觀察的方式進行，以致不能精確評估腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，導致采取的干預措施缺乏針對性。本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案對胰十二指腸切除術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性及喂養(yǎng)達標率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1—12 月醫(yī)院收治的90例PD患者作為研究對象，納入條件：擇期行PD；術(shù)前未采取放化療等治療措施；術(shù)后經(jīng)鼻腸管行EN 支持治療；患者知情同意，自愿參加本研究。排除條件：因病情有重大變化，中斷EN；死亡患者；中途自愿退出：因其他原因無法繼續(xù)完成研究者。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男28例，女17例；年齡53.28±17.46 歲；疾病類型：胰頭癌 26例，十二指腸乳頭癌 10例；膽管下段癌9例。對照組中男29例，女16例；年齡50.55±14.55 歲；疾病類型：胰頭癌 28例，十二指腸乳頭癌 8例；膽管下段癌9例。兩組患者性別、年齡、疾病類型的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 在行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，按EN護理常規(guī)進行護理，EN 方案：術(shù)后第1 天經(jīng)鼻腸管輸糖鹽水250 ml，如果無不適癥狀，次日輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)液種類可為短肽或整蛋白類，輸注速度以20 ml/h 開始，以后每日根據(jù)患者情況遞增，以攝入熱量達20 kcal/(kg·d)作為達標熱量[5]。床頭抬高30°～45°，營養(yǎng)泵勻速輸注，用加溫器加熱營養(yǎng)泵管，保持營養(yǎng)液溫度在37 ℃左右，6 h 巡視觀察患者1 次，當其出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀時,及時報告值班醫(yī)師處置。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，參照文獻[6-7]，改良設計了腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表（表1）、胃腸不耐受的分級和干預措施（表2），每6 h 用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表評估1 次，根據(jù)評估的結(jié)果來調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的滴速，當患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀（惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等），用胃腸不耐受性分級和干預措施針對的給予相應的動態(tài)干預措施。

1.3 觀察指標

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)達標率：達標標準為EN 攝入熱量72 h 內(nèi)達20 kcal/(kg·d)，否則為不達標。腸內(nèi)營養(yǎng)達標率=腸內(nèi)營養(yǎng)達標例數(shù)/腸內(nèi)營養(yǎng)患者總例數(shù)×100%。

（2）7 d 內(nèi)腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受次數(shù)：包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料兩組之間率的比較應用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標率的比較

觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標率遠高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)達標率比較

2.2 兩組患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關腹痛，惡心、嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組腹瀉、腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者喂養(yǎng)不耐受次數(shù)的比較

3 討論

PD患者由于手術(shù)大、范圍廣以及消化道改建等一系列因素，術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)失衡的機率很高，而營養(yǎng)不良會將基礎代謝率提高，氮儲備耗盡，負氮平衡加重，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險,嚴重的影響了患者預后[8],有研究[9]表明，PD術(shù)后采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)能加快胃腸功能恢復，促進肝功能及免疫功能的恢復等，日益被臨床所重視。EN 不耐受是PD患者能量不達標的重要原因，造成不耐受的原因有機體疾病、腸黏膜功能和結(jié)構(gòu)異常、營養(yǎng)配方不當、用特殊藥物(如鎮(zhèn)靜、抗生素、藥抑酸藥)、低蛋白血癥、高血糖狀態(tài)以及腹內(nèi)壓增高等[10],當患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀時，不能僅僅以停止腸內(nèi)營養(yǎng)來解決問題，需全面考慮這些因素，并予針對性處理。

患者出現(xiàn)EN 不耐受癥狀時，癥狀表達主要以患者的主觀描述，護士的詢問、觀察為主，而患者的描述水平各不相同，其客觀性與準確性受到限制。這在對照組實施EN 過程中，充分體現(xiàn)出來這一弊端，當患者一出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀，經(jīng)匯報值班醫(yī)師后通常會停止EN 輸注，而且何時再重新輸注EN 沒有具體標準，這是導致對照組EN 喂養(yǎng)達標率低的主要原因。

本研究觀察組應用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案，其中腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音5 項內(nèi)容，應用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表包括腹瀉、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音5 項內(nèi)容，同時將這5 項按嚴重程度給予不同的分值，越嚴重，分值越高，護士每6 h 應用該表進行評估，并根據(jù)評估的結(jié)果及時調(diào)整EN 滴速，根據(jù)胃腸不耐受的分級和干預動態(tài)地評估患者實施EN 過程中出現(xiàn)的不耐受癥狀，并進行分級，根據(jù)不同的分級采取針對性的干預措施，以繼續(xù)維持或減慢EN，避免中斷EN，從而促進喂養(yǎng)盡快達標。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)的達標率高于對照組（P<0.05），腸內(nèi)營養(yǎng)腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生情況與對照組無明顯差異，但腹瀉、腹脹發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案采取連續(xù)性、動態(tài)性的全面性腸內(nèi)營養(yǎng)干預措施，能有效提高PD術(shù)后EN患者的腸內(nèi)營養(yǎng)達標率與耐受性，改善患者的營養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估及管理方案改變了以往經(jīng)驗式的耐受性評估及干預，為護士提供了規(guī)范化的操作標準和強有力的評估依據(jù)，保證評估和干預的客觀性及準確性，提高了PD患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與腸內(nèi)營養(yǎng)達標率。