蔣碧微 蔡敏慧

卒中是臨床最為常見的心腦血管疾病，卒中會(huì)引起肢體或面部癱瘓，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可高達(dá)42%～85%，尤其在急性期最為常見，可造成一定程度的進(jìn)食困難[1]。持續(xù)時(shí)間可達(dá)6 個(gè)月，且期間會(huì)導(dǎo)致機(jī)體水分、營(yíng)養(yǎng)及熱量攝入減少，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及脫水現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、急性氣道阻塞及支氣管肺部感染等不良后果[2]，由此引發(fā)孤立、焦慮、抑郁及羞恥感等負(fù)性心理，增加病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響康復(fù)效果和預(yù)后[3]。有研究顯示[4]，卒中發(fā)病24 h內(nèi)早期康復(fù)，可減少深靜脈血栓、肺炎、壓瘡等不良并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕殘疾，提高生活自理能力及預(yù)后。目前臨床主要注重吞咽障礙的管理與識(shí)別，尚未形成科學(xué)、操作性規(guī)范、循證依據(jù)明確、有價(jià)值的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)，缺乏患者認(rèn)知、肌力與吞咽護(hù)理評(píng)估的敏感質(zhì)量指標(biāo)[5]?；诖?，本研究采用循證護(hù)理，結(jié)合關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，構(gòu)建急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)的護(hù)理過(guò)程敏感指標(biāo)，為臨床提供可參考的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年9 月—2020 年9 月我院收治的192例急性腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬知情同意。納入條件：經(jīng)CT 與MRI 等臨床檢查確診為急性腦卒中患者；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）篩查結(jié)果異常；具備正常溝通交流能力，能配合完成吞咽功能評(píng)估與護(hù)理。排除條件：伴有嚴(yán)重器官功能障礙，無(wú)法耐受康復(fù)訓(xùn)練；其他原因致吞咽困難；肺炎患者。按照基本資料匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組各96例。觀察組中男53例，女43例；年齡36～75歲，平均57.82±10.09 歲；病種：腦梗死62例，腦出血34例；居住地址：城市41例，農(nóng)村55例。對(duì)照組中男57例，女39例；年齡39～77 歲，平均53.67±12.13 歲；病種：腦梗死59例，腦出血37例；居住地址：城市37例，農(nóng)村59例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)篩查與護(hù)理。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)/營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練；篩查、評(píng)估吞咽障礙患者的風(fēng)險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上遵循循證依據(jù)，篩查、獲取吞咽障礙早期康復(fù)的護(hù)理過(guò)程敏感指標(biāo)，具體操作如下：

1.2.2.1 建立循證護(hù)理干預(yù)小組 由本院專業(yè)主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)組織等7名護(hù)理骨干建立干預(yù)小組，組內(nèi)成員均持有本科及以上學(xué)歷，同時(shí)擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，且統(tǒng)一參與相關(guān)護(hù)理專家講座培訓(xùn)。以“急性腦卒中、吞咽障礙、早期康復(fù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、OVID 循證數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行全面檢索后[6]，以PICO 模式[7]進(jìn)行循證護(hù)理，包括：吞咽障礙后的癥狀表現(xiàn)；如何評(píng)估和及時(shí)有效地康復(fù)訓(xùn)練/管理；系統(tǒng)評(píng)價(jià)與專家共識(shí)等問(wèn)題進(jìn)行探討。每周以會(huì)議交流形式，結(jié)合本院患者個(gè)體情況與問(wèn)題，總結(jié)歸納最佳針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.2 指標(biāo)建立 由2 名具有10 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的?？蒲芯咳藛T，以互盲形式對(duì)文獻(xiàn)中指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行嚴(yán)格、清晰的獨(dú)立納入分析、篩選和提取。對(duì)納入敏感指標(biāo)有意見沖突時(shí)由第3 名研究員裁決，以達(dá)成一致想法。應(yīng)用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）[8]對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，初步制訂吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，經(jīng)專家訪談審核與臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)后篩選其中權(quán)威系數(shù)高、質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)具備真實(shí)性的5 項(xiàng)可反映吞咽障礙早期康復(fù)的護(hù)理過(guò)程敏感指標(biāo)，見表1。

表1 吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量過(guò)程敏感指標(biāo)與內(nèi)容

1.2.2.3 統(tǒng)計(jì)分析與持續(xù)改進(jìn) 由質(zhì)控員每月定期匯總質(zhì)量監(jiān)測(cè)期間吞咽障礙患者例數(shù)、不良事件發(fā)生例數(shù)等情況，并以柱狀圖比較每項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)核查情況，根據(jù)柏拉圖二八原則找出需重點(diǎn)質(zhì)控的指標(biāo)。同時(shí)采取折線圖將各個(gè)過(guò)程指標(biāo)的每月核查情況進(jìn)行縱向比較，重點(diǎn)觀察下降指標(biāo)并制定改善方案，每月護(hù)士會(huì)上反饋改善結(jié)果，對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能改善有效率：利用才藤氏吞咽障礙7 級(jí)評(píng)價(jià)法[9]評(píng)估，其評(píng)價(jià)法依次為1～7 級(jí)，未愈表示患者吞咽功能仍停留于初次評(píng)估的結(jié)果，甚至更差；有效則說(shuō)明患者情況好轉(zhuǎn)和痊愈，相較于初評(píng)估結(jié)果已上升≥1 級(jí)的級(jí)別，評(píng)分達(dá)到＞2級(jí)表示痊愈。即評(píng)價(jià)等級(jí)越高表示患者吞咽功能改善效果越明顯，總改善有效率＝（治愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

（2）不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組患者吸入性肺炎、癇性發(fā)作、心律失常與皮膚潮紅不良事件發(fā)生率，總發(fā)生率＝（吸入性肺炎＋癇性發(fā)作＋心律失常＋皮膚潮紅）/總例數(shù)×100%。

（3）護(hù)理滿意度：患者出院時(shí)發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表，量表內(nèi)容包含護(hù)理內(nèi)容、態(tài)度與效果，對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意程度，以100 分為滿分，>90 分為非常滿意，70～90 分為滿意，60～69 分為基本滿意，≤59 分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善情況比較

觀察組患者吞咽功能改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吞咽功能改善情況比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

出院時(shí)，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

吞咽障礙以37%～74%高發(fā)生率成為急性腦卒中患者中的常見并發(fā)癥，且通常引發(fā)43%～54%的誤吸率，使肺炎發(fā)生率上升至3 倍左右[10]，其原因是由于中樞神經(jīng)細(xì)胞的時(shí)常損傷，引發(fā)神經(jīng)核團(tuán)與丘腦下部遭受多途徑的影響，而導(dǎo)致增加血兒茶酚胺分泌與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，在肺循環(huán)與體循環(huán)血管的收縮下，對(duì)個(gè)體內(nèi)臟器官神經(jīng)血管功能運(yùn)行造成影響，最終致使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而發(fā)展為肺水腫[11]。為降低急性腦卒中患者殘疾發(fā)生率，系統(tǒng)化的早期康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者神經(jīng)可塑性，據(jù)有關(guān)研究表明[12]，76%的運(yùn)動(dòng)障礙、75%的抑郁及57%的認(rèn)知障礙均與是否采取早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。本研究在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)與指南后發(fā)現(xiàn)，據(jù)澳大利亞指南表明[13]，在患者入院4 h 內(nèi)采取及時(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、科學(xué)有效的早期評(píng)估篩查，對(duì)后續(xù)治療與臨床提供的早期護(hù)理方案伴有重要與關(guān)鍵作用。良好的認(rèn)知與態(tài)度可促進(jìn)其健康行為的產(chǎn)生，提高康復(fù)治療的積極參與性及依從性，然而有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，除患者學(xué)歷、年齡等客觀因素，護(hù)士、患者及家屬的知信行均為影響早期康復(fù)治療效果的影響因素。因此，為推進(jìn)腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量與管理方面的良好成效，本研究采用循證護(hù)理，構(gòu)建護(hù)理敏感質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)。

才藤氏7 級(jí)評(píng)價(jià)法以便捷的檢查可將吞咽障礙與早期康復(fù)治療措施相結(jié)合，對(duì)降低急性腦血管病的致殘率至關(guān)重要[15]。對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，可有效清除其咽部殘留物[16]，以防止因痰液等因素致使的吸入性肺炎發(fā)生，故本研究建立吞咽障礙評(píng)估的執(zhí)行率，使臨床護(hù)士在康復(fù)護(hù)理過(guò)程中及時(shí)采取吞咽功能評(píng)估，確?；颊叩玫阶罴芽祻?fù)時(shí)機(jī)。通過(guò)建立護(hù)士對(duì)有關(guān)知識(shí)的知曉率與康復(fù)護(hù)理措施的正確率，分別給予患者早期心理疏導(dǎo)、進(jìn)食訓(xùn)練等循序漸進(jìn)的早期康復(fù)護(hù)理，以減輕其易怒、煩躁等負(fù)面情緒，且強(qiáng)化患者咀嚼鍛煉，避免下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮現(xiàn)象[17]。同時(shí)在具備監(jiān)護(hù)條件的情況下，及時(shí)糾正患者良肢位擺放、借助器械完成步行、站立等各項(xiàng)功能的康復(fù)訓(xùn)練，避免康復(fù)訓(xùn)練期間不良事件發(fā)生，促進(jìn)患者病情早日好轉(zhuǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警傳報(bào)可提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與防范能力[18]，且考慮該病癥伴有病程長(zhǎng)且病情重特點(diǎn)，患者通常接受長(zhǎng)期的治療過(guò)程，為更好地督促其做好自我疾病管理，減少病癥復(fù)發(fā)再次住院，本研究建立了患者與照顧者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的知曉率和患者康復(fù)預(yù)警的執(zhí)行率。為了對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，本研究找出需重點(diǎn)質(zhì)控的指標(biāo)，在不斷反饋改善中實(shí)時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量[19]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于循證護(hù)理的急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理過(guò)程敏感指標(biāo)，觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者吞咽功能改善有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)中采取護(hù)理過(guò)程敏感指標(biāo)管理，可幫助臨床從各環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)護(hù)理行為，明確持續(xù)改進(jìn)方向，在客觀評(píng)價(jià)中提高急性腦卒中患者吞咽障礙早期康復(fù)的護(hù)理質(zhì)量。期間嚴(yán)格監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量完成進(jìn)度，可有效降低患者不良事件發(fā)生率，提高患者預(yù)后生存質(zhì)量。