冼建珍 林月群 廖彬容 李鳳娟 黃婷婷

維持性血液透析之所以能夠有效治療尿毒癥、慢性腎衰患者，是因?yàn)橛辛己玫难芡分С諿1]?，F(xiàn)階段，臨床比較多見人造血管、中心靜脈導(dǎo)管、動靜脈內(nèi)瘺等血管通路，尤其是動靜脈內(nèi)瘺血管通路，因?yàn)椴l(fā)癥少、安全性高、應(yīng)用時(shí)間長等優(yōu)勢而在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[2]。血管通路質(zhì)量優(yōu)劣會直接影響到維持性血液透析患者臨床治療效果，甚至威脅到患者生命安全[3]。栓塞是動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)中比較多見的一種并發(fā)癥，會導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能喪失[4]?；诖?，深入探討動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成原因，制訂相應(yīng)的防護(hù)對策來保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺，顯得至關(guān)重要。故而本研究以188例維持性血液透析患者為例，重點(diǎn)分析了動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成因素，為防治其栓塞提供有效參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2019 年3 月—2020 年3 月在醫(yī)院接受維持性血液透析患者為研究對象。選擇動靜脈內(nèi)瘺有栓塞形成的94例患者為栓塞組（病例組），選擇無栓塞形成的94例患者為非栓塞組（對照組）。納入條件：均實(shí)施動靜脈內(nèi)瘺術(shù)且均為初次造瘺；能夠接受門診長期隨訪；排除不愿意隨訪、臨床資料缺失、精神異常、無法正常溝通交流的患者。栓塞組包括男50例，女44例；年齡25～78歲，均齡59.5±11.2 歲；血透時(shí)間3～105 個(gè)月，平均61.3±2.8 個(gè)月；34例糖尿病腎病，52例慢性腎小球腎炎，6例尿毒癥，2例其他。非栓塞組男52例，女42例；年齡26～79 歲，均齡49.7±11.5 歲；血透時(shí)間5～111 個(gè)月，平均61.6±2.9 個(gè)月；14例糖尿病腎病，62例慢性腎小球腎炎，10例尿毒癥，8例其他。動靜脈內(nèi)瘺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過觸診，發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)瘺無震顫、無雜音，血管表現(xiàn)為條索狀，或通過彩超觀察內(nèi)瘺直徑<2.7 mm 或血透過程中血流量每分鐘低于200 ml[5]。

1.2 資料收集

包括患者原發(fā)病類型、年齡、血清蛋白水平、動靜脈內(nèi)瘺指標(biāo)（血透中血流量、吻合口直徑等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

栓塞組患者年齡、原發(fā)病、血透后血壓、血液狀態(tài)、血清蛋白水平與非栓塞組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組內(nèi)瘺指標(biāo)比較

非栓塞組內(nèi)瘺血流量更高，且血透后發(fā)生血腫壓迫的概率更低、壓迫時(shí)間更短，與栓塞組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在內(nèi)瘺感染率、吻合口直徑、內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺指標(biāo)比較

2.3 動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素Logistic 回歸分析

動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成與血透后壓迫時(shí)間、血腫形成、血液高凝、年齡呈正相關(guān)，與血透中血流量、血透后低血壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析

3 討論

良好的動靜脈內(nèi)瘺是保證維持性血液透析患者順利治療的關(guān)鍵。但事實(shí)上，多數(shù)維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺極易引起諸多并發(fā)癥，比如血腫形成、栓塞形成、血流量減低、管腔變窄等，進(jìn)而影響患者血透療效而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局，這與患者自身血管情況、醫(yī)務(wù)工作者操作不當(dāng)具有密切的關(guān)系[6]。基于此，臨床應(yīng)當(dāng)高度重視維持性血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺防護(hù)措施，提高醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)技能，以免引起相關(guān)并發(fā)癥。

此次研究分析發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生栓塞的原因與年齡≥60 歲、血液高凝、血腫壓迫、血透后壓迫時(shí)間≥30 min、血透中血流量異常、血透后血壓≤110/60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）等因素有關(guān)。原因分析：年齡≥60 歲的老年患者，特別是伴有糖尿病的老年患者，血管彈性減弱、血管內(nèi)膜厚度增大，加之長時(shí)間應(yīng)用含鈣磷結(jié)合劑，導(dǎo)致內(nèi)膜明顯鈣化，長期頻繁穿刺極易損傷血管內(nèi)膜而發(fā)生栓塞[7]。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)實(shí)施期間發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者血管腔較窄、內(nèi)腔直徑小，具有明顯的動脈粥樣硬化表現(xiàn)。這樣一來，必然會縮短內(nèi)瘺血管應(yīng)用時(shí)間，建議臨床采用他汀類藥物對患者進(jìn)行治療。維持性血液透析患者治療后，血壓水平過低也是導(dǎo)致患者動靜脈內(nèi)瘺形成栓塞的主因，由于患者長時(shí)間應(yīng)用血壓控制藥物，加之血透實(shí)施前體質(zhì)量過多的增長，血透之后容易使得血壓一過性降低而導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量異常，最終使得動靜脈內(nèi)瘺功能喪失[8]。這就需要臨床嚴(yán)控患者每日飲水量，將血透中超濾量盡量減少，血透實(shí)施前禁止采用血壓控制類藥物。常規(guī)血透前通過凝血功能檢查，便能夠準(zhǔn)確掌握患者血液狀況，判斷患者有無高凝血[9]。血透期間，通常會因?yàn)橥肝銎?、管路凝血而響起?bào)警聲，而且血液高凝不利于血液循環(huán)，導(dǎo)致血透中血流量異常改變，進(jìn)而形成內(nèi)瘺栓塞[10]。

規(guī)范穿刺、血透后正確按壓操作，能夠有效預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺栓塞。錯誤的穿刺方法、血透后壓迫點(diǎn)不合理、穿刺部位血管滲血滲液，極易在穿刺點(diǎn)形成血腫，進(jìn)而壓迫血管，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能喪失[11]。另外，動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成初期主要與患者伴發(fā)糖尿病、血液高凝有關(guān)；動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成后期主要與血管內(nèi)膜受損、血管內(nèi)膜厚度增加、血透后血壓過低以及與血腫的發(fā)生有密切的關(guān)系。

防護(hù)對策：動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成與臨床護(hù)理工作具有密切的關(guān)系。對維持性血液透析患者進(jìn)行針對性科學(xué)防護(hù)，加強(qiáng)健康教育，重點(diǎn)說明科學(xué)防護(hù)對降低動靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率的重要性，讓患者引起重視[12]。指導(dǎo)患者正確按壓穿刺部位，血透之后囑咐患者不得長時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)，以15～20 min 為宜，止血之后立即停止壓迫；以通俗的語言，將動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后相關(guān)注意要點(diǎn)、瘺口護(hù)理、體質(zhì)量控制、降壓藥物的合理應(yīng)用等知識，詳細(xì)告知于患者及其家屬；嚴(yán)控患者一日3 餐，多攝入大豆、胡蘿卜、油菜等食物，禁止患者抽煙喝酒；同時(shí)叮囑患者臥床休息時(shí)保持正確舒適的體位，以免穿刺一側(cè)肢體受壓，不得在穿刺一側(cè)的肢體進(jìn)行血壓檢測、靜脈輸注、采血等操作；科學(xué)合理指導(dǎo)患者鍛煉穿刺一側(cè)肢體，比如擠壓橡皮球，改善內(nèi)瘺血流量，以防動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成；每日密切觀察患者動靜脈內(nèi)瘺實(shí)際運(yùn)行情況，觸診血管有無震顫，聽診聞及血管有無雜音，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立刻反饋給主治醫(yī)師，第一時(shí)間對癥處理。安排操作能力強(qiáng)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、風(fēng)險(xiǎn)意識強(qiáng)的護(hù)理人員科學(xué)護(hù)理維持性血液透析患者，預(yù)處理動靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)因素，以此來達(dá)到保護(hù)內(nèi)瘺目的。

總而言之，維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生栓塞的原因涉及多方面，這就需要引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，圍繞患者實(shí)際情況，加強(qiáng)全方位觀察，完善相應(yīng)的防護(hù)對策，提高內(nèi)瘺管理質(zhì)量，以防動靜脈內(nèi)瘺栓塞形成，確保患者順利完成血液透析治療。