林子娟 王芳 楊柳 張肖云

糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN）是指糖尿病并發(fā)全身性微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化。國際糖尿病聯(lián)合會(huì)報(bào)道，預(yù)計(jì)2045 年全世界將有6.29 億糖尿病患者[1]。我國成人糖尿病患病率為11.6%，且仍在上升，約有25%～40%的患者可能在診斷為糖尿病后20～25 年出現(xiàn)DN[2]。DN 是終末期腎臟病的主要原因，其發(fā)病率的升高對世界各地的醫(yī)療系統(tǒng)造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。研究表明，DN患者存在腸道菌群失調(diào)，主要體現(xiàn)在益生菌的數(shù)量減少，致病菌的比例增加[3]。腸道菌群紊亂可通過影響糖脂代謝、內(nèi)毒素積累等方面影響DN 的發(fā)生發(fā)展[4]。

微生態(tài)制劑主要包括益生菌和益生元，是指益生菌及其代謝產(chǎn)物和生長促進(jìn)物質(zhì)制成的制劑，可促進(jìn)菌群失調(diào)的恢復(fù)[5]。微生態(tài)制劑近年來已成為慢性腎臟病的輔助治療方法，因其成本較低，患者更容易接受[6]。目前已有各種微生態(tài)制劑影響DN的相關(guān)報(bào)道，但是研究結(jié)果不一致。因此，本研究采用循證方法評價(jià)微生態(tài)制劑對糖尿病腎病的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 所有關(guān)于微生態(tài)制劑影響DN患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。研究對象符合DN 診斷，且排除合并其他嚴(yán)重的疾?。ㄈ缤Y酸中毒，腦卒中，惡性腫瘤等的患者。對微生態(tài)制劑過敏或研究前規(guī)律服用微生態(tài)制劑的患者）、合并使用影響益生菌的藥物，如抗生素等。觀察組選擇定期服用微生態(tài)制劑，對照組給予安慰劑或空白對照。微生態(tài)制劑的類型不限，服用計(jì)量、周期不限。結(jié)局評價(jià)指標(biāo)：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、24 h 尿蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯水平（TG）。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②觀察組較對照組增加的干預(yù)措施非僅補(bǔ)充微生態(tài)制劑；③觀察組干預(yù)措施為補(bǔ)充微生態(tài)制劑，對照組干預(yù)措施為非空白；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告、綜述、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道的文獻(xiàn)；⑤組間基線資料無可比性；⑥僅有摘要而無全文的文獻(xiàn)；⑦數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WanFang Data）、Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、Embase、Science Direct。檢索時(shí)間均為建庫至2020 年3 月。中文檢索詞：微生態(tài)制劑、益生菌、雙歧桿菌、乳酸菌、益生元、合生元、糖尿病腎病、糖尿病腎小球病變、糖尿病腎小球硬化癥、糖尿病腎損害等。英文檢索詞：Prebiotics、Probiotics、Synbiotics、Bifidobacterium、microecological preparation、lactobacillus、diabetic nephropathies、Diabetic kidney disease、Diabetic nephropathy、Diabetic renal disease 等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與偏移風(fēng)險(xiǎn)評估

篩選納入文獻(xiàn)由2 名研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行，然后進(jìn)行交叉核對。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)用 Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊 5.1.0 的RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)。在此過程中有分歧則通過討論或請第3 位研究者仲裁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用RevMan5.3 軟件進(jìn)行。定量資料采用均數(shù)差（MD）作為合并效應(yīng)量，資料單位不同用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為合并效應(yīng)量，用點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間表示各效應(yīng)量。異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)評價(jià)，P>0.10，I2≤50%，則認(rèn)為異質(zhì)性可以接受，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；P ≤0.10，I2>50%，則認(rèn)為研究異質(zhì)性較大，尋找異質(zhì)性來源，排除明顯臨床或方法學(xué)異質(zhì)性影響后，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)和篩選結(jié)果

初步檢索納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共214 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余157 篇，再經(jīng)閱讀文題和摘要后剩余的12 篇，最后進(jìn)行全文閱讀，最終得到6 篇RCTs，流程圖見圖1。納入的研究按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，見圖2、圖3。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏移風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.2 納入研究基本特征

本篇Meta 分析共納入6 項(xiàng)[7-12]隨機(jī)對照研究，共329例DN患者，其中治療組165例，對照組164例，納入文獻(xiàn)含中文、英文文獻(xiàn)。具體情況見表1 。

表1 納入文獻(xiàn)Meta 分析的主要特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 尿素氮（BUN）納入3 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P=0.09，I2=58%），故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，MD=2.16（95%CI：-3.18～7.50），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示微生態(tài)制劑在降低BUN 方面沒有明顯優(yōu)勢。見圖4。

圖4 微生態(tài)制劑對尿素氮的影響（mg/dl）

2.3.2 血清肌酐（SCr）納入5 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，MD=-0.15（95%CI：-0.23～-0.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示微生態(tài)制劑可改善血清肌酐水平。見圖5。

圖5 微生態(tài)制劑對血清肌酐的影響（mg/dl）

2.3.3 腎小球?yàn)V過率（GFR）僅2 項(xiàng)RCT 報(bào)告了微生態(tài)制劑干預(yù)GFR 水平的關(guān)系，故本研究未做Meta 分析。其中Soleimai A 等[9-10]的研究報(bào)告顯示補(bǔ)充益生菌不能對患者GFR 水平產(chǎn)生影響，但是Abbasi B 等[12]的研究表明食用8 周的益生菌豆奶可對糖尿病腎病患者的GFR 水平產(chǎn)生有益影響。

2.3.4 24 h 尿蛋白 納入2 篇文獻(xiàn)，研究間無異質(zhì)性（P=0.75，I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，MD=-0.17（95%CI：-0.42～0.07），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示微生態(tài)制劑在降低24 h 尿蛋白方面沒有明顯優(yōu)勢。見圖6。

圖6 微生態(tài)制劑對24 h 尿蛋白的影響（g）

2.3.5 空腹血糖 納入4 篇文獻(xiàn)，研究間存在異質(zhì)性較?。≒=0.23，I2=28%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，MD=-11.64（95%CI：-19.91～-3.37），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示微生態(tài)制劑在降低空腹血糖方面具有明顯優(yōu)勢。見圖7。

圖7 微生態(tài)制劑對空腹血糖的影響（mg/dl）

2.3.6 糖化血紅蛋白(HbAlc) 納入3 篇文獻(xiàn)，研究間無異質(zhì)性（P=0.6，I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，MD=-0.09（95%CI：-0.24～0.06），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示微生態(tài)制劑在降低糖化血紅蛋白方面無明顯優(yōu)勢。見圖8。

圖8 微生態(tài)制劑對糖化血紅蛋白的影響（%）

2.3.7 甘油三酯（TG）納入5 篇文獻(xiàn)，研究間無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，SMD=-0.32（95%CI：-0.55～-0.09），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示微生態(tài)制劑可改善甘油三酯水平。見圖9。

圖9 微生態(tài)制劑對甘油三酯的影響

2.3.8 總膽固醇水平（TC）納入4 篇文獻(xiàn)，研究間無異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，MD=-10.89（95%CI：-18.50～-3.28），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，提示微生態(tài)制劑可改善總膽固醇水平。見圖10。

圖10 微生態(tài)制劑對總膽固醇水平的影響（mg/dl）

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏移

比較分析不同效應(yīng)模型時(shí)合并效應(yīng)量的區(qū)間估計(jì)和點(diǎn)估計(jì)的變化差異，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)論均無明顯改變，故認(rèn)為本研究中各項(xiàng)指標(biāo)Meta 分析結(jié)果較穩(wěn)定。本研究中各項(xiàng)指標(biāo)所納入文獻(xiàn)數(shù)量均低于10篇，因此認(rèn)為不可避免存在發(fā)表偏移。

3 討論

DN 是糖尿病最重要的并發(fā)癥之一，是世界范圍內(nèi)終末期腎功能衰竭、殘疾和生活質(zhì)量低下的主要原因[13-15]。DN 的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，腸腎軸理論提出后，腸道菌群失調(diào)和DN 之間的聯(lián)系被發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有研究認(rèn)為DN患者腸道菌群失調(diào)，益生菌減少，導(dǎo)致腸源性脂多糖增加[16]，腸道屏障被破壞，大量衍生毒素累積[4]，誘導(dǎo)DN 的持續(xù)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[17-18]。而微生態(tài)制劑可調(diào)節(jié)腸道微生物群，改善腸上皮緊密連接及腸道通透性，減少脂多糖產(chǎn)生，減輕腸道炎癥反應(yīng)[19-21]。本研究共納入6 篇文獻(xiàn)，共329例實(shí)驗(yàn)對象。分別對糖化血紅蛋白、血脂、腎功能等8 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。最終發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑可改善DN患者血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇水平。

3.1 補(bǔ)充微生態(tài)制劑對腎功能的影響

本研究分析對血肌酐的影響發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充微生態(tài)制劑可降低DN患者血肌酐水平。而Tao 等[22]的研究結(jié)果不能證明益生菌對改善慢性腎臟病患者血肌酐有明顯作用。且本研究并未發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑對患者BUN、GFR、24 h 尿蛋白有改善作用，這與Yacoub等[23]的研究結(jié)果略有差異。Yacoub 等[23]提出補(bǔ)充益生菌能改善慢性腎病患者腎功能的假設(shè)，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，頻繁使用益生菌組蛋白尿有所降低，有較低的尿白蛋白排泄率，對腎小球?yàn)V過率無顯著影響。差異存在可能因?yàn)檠芯繉ο蟛煌?，DN 僅慢性腎病的一種。在本研究中，對GFR 的分析僅納入了2 項(xiàng)研究，且這兩項(xiàng)研究結(jié)果不同，因而還需更多研究進(jìn)行探討。對24 h 尿蛋白的分析也僅納入了2項(xiàng)研究，因而結(jié)果尚有待更多研究證實(shí)。此外本研究中對BUN 的分析存在異質(zhì)性，這可能與納入研究的益生菌成分不同、劑量不同有關(guān)。

3.2 補(bǔ)充微生態(tài)制劑對糖代謝的影響

糖代謝異常是DN 發(fā)生發(fā)展的重要因素，在高糖狀態(tài)下，機(jī)體產(chǎn)生晚期糖基化產(chǎn)物（AGEs），AGEs 積聚與相關(guān)受體結(jié)合，相互作用，導(dǎo)致氧化應(yīng)激增強(qiáng)，引起腎小球損害[24]。張強(qiáng)、王霞、劉永進(jìn)等[25-27]均發(fā)現(xiàn)益生菌在降低糖尿病患者空腹血糖、胰島素和糖化血紅蛋白方面具有一定作用。但是我們的研究僅發(fā)現(xiàn)微生態(tài)制劑可改善DN患者空腹血糖，對其他指標(biāo)沒有影響。這可能與納入研究對象不同，患者血糖、胰島素和糖化血紅蛋白在機(jī)體內(nèi)代謝過程、時(shí)間及影響因素不同有關(guān)。

3.3 補(bǔ)充微生態(tài)制劑對脂代謝的影響

脂代謝異常和肥胖與糖尿病患者動(dòng)脈硬化和死亡率呈強(qiáng)相關(guān)[28-29]，而腎血管硬化是腎損害的重要因素。脂質(zhì)異常是終末期腎病進(jìn)展的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因子[30]，黃懿文的研究表明脂代謝異常會(huì)直接、間接導(dǎo)致DN 加重[31]。本研究證實(shí)了微生態(tài)制劑在改善DN患者甘油三酯和總膽固醇的作用，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[32-33]。這可能與影響脂質(zhì)代謝相關(guān)基因表達(dá)，脂肪酸氧化有關(guān)[34]。也可能與補(bǔ)充微生態(tài)制劑使短鏈脂肪酸（SCFA）增多，抑制膽固醇和脂肪酸在肝臟的合成[35]，促進(jìn)膽固醇清除，抑制膽固醇的酶促合成有關(guān)[36]。

此項(xiàng)研究存在一定的局限性：①未評估微生態(tài)制劑的安全性。②納入樣本量偏低，對同一結(jié)局指標(biāo)的研究數(shù)量過少，因而本研究的相應(yīng)結(jié)果還有待未來進(jìn)一步研究證實(shí)。③本研究納入文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)有關(guān)DN患者生存質(zhì)量的指標(biāo)，此后的研究中可增加此類指標(biāo)的研究。

綜上所述，本Meta 分析結(jié)果提示，DN患者補(bǔ)充微生態(tài)制劑，可改善患者的空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、血肌酐水平，但未來還需更多研究進(jìn)行證實(shí)。益生菌對DN患者的糖代謝、腎功能等方面的影響尚需更多高質(zhì)量、大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲臨床研究進(jìn)行探討。