韓會 何雪紅 孫大芳 李偉 鄭偉偉 王露

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大血管疾病[1]，也是腫瘤患者死亡的主要原因之一[2]。研究[3-5]指出VTE 的患病率和病死率逐年上升，且國內(nèi)臨床漏診率高，未經(jīng)治療的病死率達25%～30%，嚴重影響患者的生命健康。VTE 是可防可控的，護理人員作為VTE 防治工作中的重要成員，可以通過早期識別和積極科學的干預，降低VTE 的發(fā)生[6]。近年來，我國鼓勵發(fā)展?？谱o士，我院臨床護理專業(yè)作為國家臨床重點?？平ㄔO項目，大力發(fā)展?？谱o士，嘗試以專項小組管理形式促進護理專業(yè)化發(fā)展。為規(guī)范院內(nèi)VTE 的護理管理工作，我院于2019 年12 月成立了VTE 專項護理小組，為患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、全面化的VTE護理并取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月—2020 年2 月某三甲醫(yī)院符合標準的臨床護士1453 名，納入條件：具備護士執(zhí)業(yè)資格證；親自為患者進行護理的護士。排除條件：醫(yī)院進修和實習護士；培訓期間外出進修、休假的護士；門診、職能部門等科室的護士。其中男89 名，女1364 名；年齡21～59 歲，平均34.6±6.3 歲；?？?07 名，本科及以上1146 名；初級職稱1026 名，中級職稱398 名，副高及以上職稱29 名。

1.2 護理管理體系的建立

1.2.1 成立VTE 專項護理小組 于2019 年12 月1 日成立VTE 專項護理小組，小組成員采用競聘的方式共納入10 名護理人員，其中組長為護理部護理督導，其余9 名為臨床一線護理人員。我院共76個臨床科室，每個科室設立1 名VTE 聯(lián)絡員。每名小組組員分管8～9 個科室，直接與科室聯(lián)絡員進行聯(lián)絡。此外，另設8 名有著豐富VTE 臨床防治經(jīng)驗的科主任和護士長為小組的專業(yè)顧問。

1.2.2 明確小組工作職責和工作內(nèi)容 小組成員通過查閱文獻、現(xiàn)場調(diào)查和專家咨詢制定小組工作職責以及工作制度、培訓計劃、檢查標準、護理常規(guī)、建立科研數(shù)據(jù)庫、完善護理信息系統(tǒng)等。小組由護理部直接管控，采用三級質(zhì)控模式（一級質(zhì)控為科室聯(lián)絡員，二級質(zhì)控為VTE 專項護理小組成員，三級質(zhì)控為小組組長），質(zhì)控內(nèi)容包括VTE 的評估內(nèi)容、評估時機、預防措施是否落實、宣教是否到位以及護士對分管中高?；颊卟∏檎莆涨闆r。

1.2.3 全院分層培訓 全院采用“金字塔”式自上而下的分層培訓，塔尖為VTE 專項小組成員，參加院內(nèi)院外的VTE 專業(yè)培訓，并根據(jù)學習結(jié)果制訂塔中成員（即科室聯(lián)絡員）的培訓計劃，主要形式為集中PTT 授課、專家講座等；塔底即全院護理人員由科室聯(lián)絡員對本科室護理人員進行培訓，主要形式為院內(nèi)網(wǎng)上學習、學習沙龍、護理查房及自學等。同時小組成員制作操作視頻、宣教視頻和宣傳冊供科室學習及應用。培訓內(nèi)容涵蓋了VTE 相關基礎知識、各類指南、院內(nèi)VTE 工作制度、VTE 風險評估、防治及護理措施、操作規(guī)范、應急預案等。

1.2.4 建立VTE 上報系統(tǒng) 通過德爾菲法制訂了VTE患者上報及追蹤記錄表，該表分為上報和追蹤兩個亞表格，其中上報記錄表包括患者一般資料（住院號、性別、年齡等）、臨床資料（臨床診斷、既往史等）、VTE 相關資料（VTE 風險評分、發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)等）；追蹤記錄表包括病情觀察、用藥護理、護理措施、病情轉(zhuǎn)歸等。小組成員結(jié)合臨床實際制訂VTE 上報制度，包括上報時間、上報方法和上報流程。例如要求由責任護士當班進行上報，進入護理文書系統(tǒng)中的風險管理模塊選擇VTE 上報并填寫上報記錄表，VTE 專項小組成員在接收上報信息后24 h 內(nèi)進行追蹤并指導。

1.2.5 完善VTE護理信息系統(tǒng) 以我院現(xiàn)有的護理文書系統(tǒng)為支撐，構(gòu)建由護理評估、護理計劃和床頭電子提醒欄組成的VTE護理信息系統(tǒng)。我院采用Caprini 風險評估表和Padua 風險評估表[7]對住院患者的VTE 進行風險分級評定，根據(jù)評估結(jié)果增添VTE 預警評估模塊，包括DVT 特有臨床癥狀（如雙下肢周徑、腫脹程度、皮溫、足背動脈搏動等）及病情變化評估，如體溫升高、心動過速、血壓下降等?；颊咭坏┐_定是VTE 中高?；颊?，系統(tǒng)自動彈出警示框提醒護士執(zhí)行相關護理計劃。護理計劃由小組成員通過查閱文獻并結(jié)合臨床實際后制訂，包括護理診斷及相應的護理措施，護理措施包括VTE 基本預防措施和風險評分時陽性條目針對性護理措施，后統(tǒng)一由信息科工作人員導入后臺應用。系統(tǒng)能夠根據(jù)風險評估結(jié)果，智能提取陽性條目，再結(jié)合護士專業(yè)判斷生成相應的護理計劃，護士根據(jù)護理計劃對患者進行健康宣教。我院設立患者床頭信息一覽表，自動提取護理信息系統(tǒng)評估結(jié)果，高危及極高?；颊卟捎么蠹t色VTE 標識提示，中?；颊呤褂命S色標識提示，低?；颊邉t使用綠色標識，不僅提醒護士也提醒了患者及家屬對VTE 進行關注與重視。

1.2.6 科研數(shù)據(jù)庫的建立 為更好地進行下一步科研工作，小組2 名護理研究生經(jīng)過查閱文獻結(jié)合臨床實際制定出VTE 數(shù)據(jù)庫模板，該模板除了通用的患者一般資料（年齡、性別、體質(zhì)量等）、臨床資料（臨床診斷、既往史、用藥史等）、VTE 相關資料（風險評分、臨床表現(xiàn)、血栓部位和性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸等）、檢查結(jié)果（D-二聚體、血常規(guī)、凝血常規(guī)、彩超等），還包括外科系統(tǒng)的手術相關資料（術前禁食水時間、手術時長、手術臥位等）、產(chǎn)科分娩相關資料（分娩方式、第幾胎、分娩時長等）和腫瘤科腫瘤相關資料（腫瘤部位、腫瘤分期、化療/放療等）?？剖乙坏┌l(fā)生VTE，科室聯(lián)絡員上報分管的小組成員，由小組成員填寫患者相關數(shù)據(jù)，為以后科研數(shù)據(jù)打下基礎。

1.3 效果評價

（1）護理人員VTE 知識水平評價：采用自行設計的“護理人員VTE 防治知識問卷”進行調(diào)查，該問卷由小組成員在查閱文獻的基礎上自行編制，問卷包括VTE 基礎知識、危險因素、基本預防、物理預防、藥物預防及護理措施6 個維度共54 個條目，每個條目計2 分，總分為0～108 分。問卷Cranbach，s α 系數(shù)為0.948。將調(diào)查問卷制成問卷星電子問卷，以科室為單位于2019 年12 月16 日干預前和2020 年2 月16 日干預2 個月后發(fā)放至全院護士。問卷回收率100%。

（2）VTE 相關措施落實情況：專項小組成員于干預前和干預2 個月后對全院76 個臨床科室進行VTE 相關措施落實情況抽查，每個科室抽查5例VTE 中高危患者共380例，VTE 相關措施落實情況包括VTE 風險評估正確率、預防措施正確率及預防措施執(zhí)行率3 個方面。VTE 風險評估包括VTE 評估時刻和VTE 風險表使用；預防措施包括藥物預防、物理預防和運動預防。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后護理人員VTE 知識水平的比較

干預后，護理人員VTE 知識水平得分明顯高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 干預前后護理人員VTE 知識水平得分的比較

2.2 干預前后VTE 相關措施落實情況的比較

干預后，護理人員對患者VTE 的風險評估準確率、預防措施落實正確率和預防措施執(zhí)行率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 干預前后VTE 相關措施落實情況的比較

3 討論

3.1 提高護理人員VTE 知識水平，促進?？谱o理人才的培養(yǎng)

大力發(fā)展?？谱o理人才培養(yǎng)是目前我國護理事業(yè)的重點，研究指出[8]，專科護理小組可推動護理專業(yè)人才培養(yǎng)和護理學科建設。我院成立VTE 專項護理小組后，細化了VTE 工作計劃和內(nèi)容，通過點-線-面一體的方式逐層開展VTE 培訓和質(zhì)控工作，能夠提高護理專業(yè)化能力并高效率的培養(yǎng)護理人才。同時，護理人員在學習和實踐的過程中善于用評判性思維思考和解決問題，增強護士的責任意識，提高了護理人員對VTE護理工作的主動性與積極性，使患者獲得及時、有效、正確、全面地預防和護理。尤其是小組成員，都是中級職稱及以上和本科學歷及以上人員，通過培訓與被培訓，增強了溝通交流和管理能力，提升了科研能力，為我院臨床科室培養(yǎng)了一批有著豐富VTE 防治護理經(jīng)驗的護理人員，為VTE ?？谱o士的發(fā)展及以后的培訓打下了堅實的基礎。

3.2 加強VTE 防治措施實施，促使VTE 管理統(tǒng)一規(guī)范化

目前我國多數(shù)醫(yī)院存在著缺乏VTE 預防管理體系、臨床護理人員VTE 相關知識掌握不均衡及相關培訓不足等問題，造成護士防范意識不強，宣教力度不夠，增加患者VTE 發(fā)生率[9-10]。然而，臨床上VTE 防治和護理更多的是以單純治療護理模式為主，缺乏全面統(tǒng)一的防治管理體系。因此，如何對VTE 做到早期評估、早期預防和早期干預，建立比較完善的VTE 防控體系是當務之急。有研究顯示，對VTE 進行規(guī)范化管理及護理干預可以減少VTE的發(fā)生，促進患者的康復[11-12]。對此，我院成立了VTE 專項護理小組，對全院護理人員進行金字塔式分層培訓，規(guī)范統(tǒng)一了VTE 的評估、預防和干預措施；完善了VTE 相關信息系統(tǒng)，增添了VTE 風險評估、護理計劃及健康宣教環(huán)節(jié)的信息化管理；同時建立VTE 數(shù)據(jù)庫對已發(fā)生VTE 的患者信息進行收集，形成大數(shù)據(jù)疾病檔案。小組成立后護士VTE護理能力得到了提升，達到全院VTE護理管理的統(tǒng)一規(guī)范化，讓患者在不同階段都能得到全面、連續(xù)、動態(tài)的VTE護理，保障了患者安全。通過 VTE 專項護理小組的成立，臨床護理人員的VTE 知識水平和護理能力得到了明顯提升，醫(yī)院VTE護理管理工作也取得了滿意效果。但是，小組成立時間短，VTE 的管理工作需要不斷完善和探索，需要醫(yī)院各部門共同協(xié)作，因此學科團隊協(xié)作將會成為下一步的工作計劃。