陳曉影 金玉霞 李學(xué)新

腦卒中后偏癱多伴隨肢體功能障礙、失語、吞咽功能障礙等，其中對(duì)生活質(zhì)量最具影響的是肢體偏癱。既往腦卒中后偏癱患者多采用康復(fù)訓(xùn)練模式優(yōu)化軀體機(jī)能，以肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等為主[1]。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的能夠降低致殘率的有效方法，及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練可降低患者的肢體殘疾程度[2]。巴氏球（Bobath）技術(shù)訓(xùn)練是一種神經(jīng)生理療法，主要用于腦癱患兒的肌張力及平衡反應(yīng)力的恢復(fù)，且具有經(jīng)濟(jì)易購、可制訂標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方方案的特點(diǎn)[3]。但縱觀國內(nèi)外的Botath 技術(shù)訓(xùn)練多缺乏系統(tǒng)性，臨床中患者及家屬存在的康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行力下降，在腦卒中偏癱患者的肢體功能康復(fù)方面差強(qiáng)人意[4]。本院為彌補(bǔ)巴氏球技術(shù)訓(xùn)練的患者依從性下降問題，制訂了巴氏球技術(shù)訓(xùn)練方案，旨在進(jìn)一步提升患者軀干及下肢控制能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年2 月—2021 年1 月醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱患者198例為研究對(duì)象，納入條件：經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀等符合中國腦血管病診治指南（2010 年）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病伴發(fā)單側(cè)肢體癱瘓；年齡50～75 歲；發(fā)病病程＜6 個(gè)月；能夠正常接受指令或在家屬配合下接受指令。排除條件：不穩(wěn)定性腦卒中；合并充血性心力衰竭；存在康復(fù)訓(xùn)練禁忌證；重度認(rèn)知障礙。將2020 年2—7 月收治的腦卒中后偏癱患者101例作為對(duì)照組，將2020 年8 月—2021 年1 月收治的腦卒中后偏癱患者97例作為觀察組。對(duì)照組中男61例，女40例；年齡50～75 歲，平均68.12±5.46 歲；腦卒中病程1～5.8 個(gè)月，平均2.34±0.56 個(gè)月；偏癱部位：左下肢偏癱50例，右下肢偏癱51例；伴發(fā)失語5例。觀察組中男51例，女46例，年齡50～75 歲，平均69.42±5.49 歲；腦卒中病程1～5.9 個(gè)月，平均2.41±0.66 個(gè)月；偏癱部位：左下肢偏癱46例，右下肢偏癱51例；伴發(fā)失語5例。兩組患者性別、年齡、腦卒中病程、伴發(fā)失語情況及下肢偏癱部位的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。在常規(guī)健康宣教、營養(yǎng)支持、飲食護(hù)理及出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行，主要采用常規(guī)坐、站位平衡訓(xùn)練、床邊轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡至能夠主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，誘導(dǎo)患者的分離運(yùn)動(dòng)，提升日常生活能力。制訂肌力增強(qiáng)訓(xùn)練計(jì)劃，當(dāng)肌力處于0～1級(jí)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，當(dāng)肌力在1～2 級(jí)時(shí)增加支具輔助運(yùn)動(dòng)，肌力達(dá)到3 級(jí)及以上者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以肩、膝關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)旋、外展及外旋為主進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練限度以正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的50%為宜。

1.2.2 觀察組 采用巴氏球技術(shù)訓(xùn)練。首先，建立腦卒中偏癱患者護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由康復(fù)治療師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師各1 名作為團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)員，抽調(diào)3 名責(zé)任護(hù)士作為護(hù)理協(xié)調(diào)人員。護(hù)理人員對(duì)患者的肢體肌張力分級(jí)、坐位平衡能力評(píng)分、Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分期加以評(píng)估及管控，每周定期復(fù)測1 次。并依據(jù)階梯護(hù)理路線圖（見圖1）選擇下列護(hù)理方案。

圖1 巴氏球的階梯護(hù)理路線圖

1.2.2.1 護(hù)理評(píng)估工具

（1）肌張力分級(jí)：根據(jù)Ashworth 分級(jí)[5]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的肌張力加以評(píng)估，分為0～4 級(jí)，隨肌張力增加而升高，0 級(jí)為正常。

（2）坐位平衡能力評(píng)分：以軀干損傷量表（TIS）總分作為評(píng)估工具，評(píng)估患者的軀干平衡能力。

（3）Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分期：以Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期[6]評(píng)定表為評(píng)價(jià)工具，共分為6 期，隨分期增加患者的運(yùn)動(dòng)功能越趨近正常，對(duì)上肢、手、下肢3 個(gè)維度加以評(píng)估。本研究以下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為主要評(píng)估依據(jù)。即Ⅰ期無任何運(yùn)動(dòng)，Ⅱ期僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)，Ⅲ期在坐和站立位能夠產(chǎn)生髖、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)協(xié)同性屈曲，Ⅳ期坐位上能夠屈膝呈直角以上，足向后滑動(dòng)，Ⅴ期患肢可屈膝、伸髖、伸膝、踝關(guān)節(jié)可背屈，Ⅵ期下肢功能正常。

1.2.2.2 巴氏球技術(shù)訓(xùn)練

（1）巴氏球視頻誘導(dǎo)訓(xùn)練：患者入院后，采用巴氏球（直徑65～75 cm）運(yùn)動(dòng)視頻，榜樣患者治療效果分享，每周分享2～3 個(gè)動(dòng)作，鼓勵(lì)患者觸摸巴氏球，并建議患者分享自身對(duì)巴氏球的感受，增強(qiáng)對(duì)巴氏球技術(shù)訓(xùn)練的期盼性，提高巴氏球技術(shù)訓(xùn)練的配合程度。

（2）巴氏球被動(dòng)上肢訓(xùn)練：將病床夾角搖置45°呈頭高足低位，將巴氏球置于患者身側(cè)，距離患者25 cm，指導(dǎo)患者面對(duì)巴氏球，在陪護(hù)人員或護(hù)理人員輔助下，以單側(cè)上肢或雙側(cè)上肢向巴氏球方向擊拍，患者無法自主完成動(dòng)作時(shí)，由家屬或護(hù)理人員輔助完成，擊拍巴氏球以多角度形式，護(hù)理人員可在巴氏球上用記號(hào)筆畫出標(biāo)記，鼓勵(lì)患者努力擊拍巴氏球。

（3）巴氏球運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者坐于巴氏球上，保持軀干中立，雙側(cè)下肢自然分開，分開距離為25 cm 左右，雙足觸及地面。護(hù)理人員指導(dǎo)患者坐于巴氏球上，進(jìn)行左右兩側(cè)及前后方向的軀干骨盆循環(huán)運(yùn)動(dòng)。循環(huán)8 次為1 組，5 組/次，每次持續(xù)時(shí)間3 min，1 次/日。訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員注意引導(dǎo)患者自主完成訓(xùn)練動(dòng)作。

（4）巴氏球俯臥位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者俯臥于巴氏球上，雙上肢起支撐作用，雙手掌觸及床面。指導(dǎo)患者利用腰腹部肌群力量維持自身平衡與穩(wěn)定，7 min 左右完成1 圈，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為3 min，1 次/日。俯臥位訓(xùn)練過程中應(yīng)注意維持患者的腰腹部核心肌群肌力、提升雙上肢的支撐能力及軀干控制能力，為站立位膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

（5）巴氏球站立位膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者保持身體直立位，將健側(cè)下肢放置在巴氏球上，保持雙側(cè)下肢負(fù)重一致性，指導(dǎo)患者進(jìn)行控制性膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。10 s/次，每組8 次，每天3 min。由于患側(cè)的膝關(guān)節(jié)靈活性增加，訓(xùn)練完成后指導(dǎo)患者應(yīng)格外注重下肢負(fù)重均衡性，步行中避免膝過伸，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）軀干控制能力：以軀干損傷量表（TIS）作為軀干控制能力的觀察工具，該量表分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)能力3 個(gè)方面，對(duì)健側(cè)放置于患側(cè)的下肢上方，確定靜態(tài)坐位平衡能力，最高7分；動(dòng)態(tài)平衡最高10 分，主要對(duì)上下軀干的側(cè)屈動(dòng)作加以評(píng)估，以患者能夠縮短偏癱側(cè)及延長非偏癱側(cè)，肘關(guān)節(jié)觸碰床面或自床上將健側(cè)骨盆抬起來測定動(dòng)態(tài)平衡功能；軀干協(xié)調(diào)能力，最高6 分，以對(duì)旋轉(zhuǎn)肩及骨盆回歸中立位為目標(biāo)，量表總分23 分，得分與軀干控制能力呈正比[7]。

（2）肢體控制能力：將Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）與Berg 平衡量表（BBS）作為肢體控制能力評(píng)估方式。FMA 量表分為上肢、下肢功能，涉及上肢33 個(gè)條目，下肢17 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)與患者肢體功能呈正比，復(fù)測信度達(dá)0.865～0.996[8]。

（3）平衡控制能力：采用中文版量表的BBS量表進(jìn)行評(píng)估，共14 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4 分，分?jǐn)?shù)越高平衡控制能力越強(qiáng)，應(yīng)用于腦卒中患者的復(fù)測信度達(dá)0.992[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后軀干控制能力比較

干預(yù)前，兩組靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3個(gè)月，觀察組靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后TIS 量表評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后肢體控制能力比較

干預(yù)前，兩組FMA、BBS 量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后3 個(gè)月，觀察組FMA、BBS 量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FMA、BBS 量表評(píng)分比較（分）

3 討論

腦卒中后偏癱的康復(fù)主要以減少預(yù)后致殘率及提高生活質(zhì)量為主。Bobath 球是以運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)的，針對(duì)核心力量、平衡、骨骼協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，其原理是巴氏球作為機(jī)體處于動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的訓(xùn)練環(huán)境下，增強(qiáng)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界刺激的敏感性，繼而提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的肌纖維啟動(dòng)及收縮能力[10]。因此，本院引入巴氏球技術(shù)訓(xùn)練，但在護(hù)理過程中筆者發(fā)現(xiàn)，并非所有患者均可通過巴氏球技術(shù)訓(xùn)練獲得軀體平衡功能及步行功能的改善。分析原因主要與巴氏球技術(shù)訓(xùn)練的依從性及患者所處的偏癱康復(fù)期有關(guān)[11]。

本研究針對(duì)不同康復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練特點(diǎn)制訂并完善巴氏球技術(shù)訓(xùn)練，形成更為精準(zhǔn)的階梯個(gè)體化護(hù)理方案。既往對(duì)于腦卒中后偏癱的康復(fù)訓(xùn)練，主要集中于步態(tài)、平衡方面，主要以關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練等[12]。隨著科技發(fā)展，一些需要較高硬件成本的訓(xùn)練設(shè)備層出不窮，如MOTOmed 智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)、減重平板訓(xùn)練等，雖然臨床康復(fù)效果較為滿意，但治療成本過高，使得腦卒中偏癱患者家屬望而卻步[13]。巴氏球的經(jīng)濟(jì)成本低廉，且訓(xùn)練方式簡便，既可滿足在院訓(xùn)練需求，也可居家自行操作。本研究所制定的腦卒中偏癱患者的巴氏球階梯護(hù)理，具有系統(tǒng)性、靈活性、科學(xué)性，針對(duì)不同肌力、不同坐位平衡能力、不同運(yùn)動(dòng)功能患者，制訂個(gè)體化的干預(yù)路線，充分了解患者偏癱后康復(fù)程度，避免錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練路徑，既保證患者巴氏球技術(shù)訓(xùn)練的康復(fù)效果，也避免過多不合理訓(xùn)練對(duì)患者體力的消耗。

從本研究結(jié)果來看，觀察組患者采用巴氏球技術(shù)訓(xùn)練后3 個(gè)月的靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、軀干協(xié)調(diào)、軀干損傷量表總分、FMA、BBS 量表評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；蔣燕等[14]研究認(rèn)為，采用經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)與Bobath 訓(xùn)練技術(shù)相比，可有效改善腦卒中患者的軀體控制能力及神經(jīng)功能；吳紅舉[15]的報(bào)道顯示，階段漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中偏癱患者肢體功能及日常生活能力，在一定程度上支持本研究結(jié)果。但多數(shù)研究的階梯化干預(yù)局限于入院后第幾日，但腦卒中偏癱患者的肌力、軀干損傷程度、肢體協(xié)調(diào)及控制能力的個(gè)體化差異明顯，引入護(hù)理人員監(jiān)督，可將個(gè)體化干預(yù)路線的評(píng)估及階梯化處理更具針對(duì)性、系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性。

綜上所述，巴氏球技術(shù)訓(xùn)練在腦卒中后偏癱患者中應(yīng)用，能夠提升患者軀干及肢體（下肢）的控制協(xié)調(diào)能力。