徐小婷 ，王亭亭 ，曹楓林 *

1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheterization,CVC)在心血管外科手術(shù)中已被廣泛使用，是確保術(shù)后各種血管活性藥物治療及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要途徑[1-2]，然而，它在給病人帶來(lái)便利的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生各種局部和系統(tǒng)并發(fā)癥。心臟術(shù)后病人高齡者居多，且常常合并應(yīng)用抗血小板、抗凝等影響凝血功能的藥物[3]，穿刺點(diǎn)滲血問(wèn)題尤為突出，發(fā)生率高達(dá)51.5%[4]。已有研究表明，CVC滲血會(huì)影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，也易使致病菌直接入侵人體引起并發(fā)癥，增加病人病死率和住院費(fèi)用[5-6]。因此，探究CVC滲血發(fā)生的影響因素尤為重要，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，且納入的因素較為單一。有研究提出，良好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)涵蓋多個(gè)方面，以綜合進(jìn)行識(shí)別[7]。本研究從生物學(xué)因素、置管相關(guān)因素、輸液相關(guān)因素及其他因素等14個(gè)因素綜合探討心臟術(shù)后病人CVC滲血的影響因素，旨在為該并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年11月—2020年6月濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科術(shù)后行置入CVC病人252例，其中男156例，女96例；年齡≥65歲111例，＜65歲141例；穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心臟術(shù)后行CVC病人；②置管時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院帶入CVC；②認(rèn)知功能障礙者；③既往有凝血功能障礙者。樣本估算根據(jù)公式n=[zα2p(1-p)]/δ2，n為所需樣本量，zα為正態(tài)分布中累計(jì)概率等于α/2時(shí)的值，取1.96,δ為允許誤差，取8%，p為靈敏度或特異度的估計(jì)值，取70%，最終納入病人252例。

1.2 資料收集方法 本研究所涉及的影響因素由研究者在病人由心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房后立即進(jìn)行收集，并對(duì)納入研究的病人每日早晚各評(píng)估1次。如病人拔出CVC則停止評(píng)估；如未拔出CVC則繼續(xù)評(píng)估，直至其拔出為止。為保證收集數(shù)據(jù)的真實(shí)性，由2名責(zé)任護(hù)士共同收集并交叉核對(duì)，有異議者需要與CVC聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行商討。結(jié)合既往研究報(bào)道[8-10]及護(hù)士臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定影響因素評(píng)估表，包括病人生物學(xué)因素、置管相關(guān)因素、輸液相關(guān)因素及其他因素。1.2.1 病人生物學(xué)因素 包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)[11]、凝血障礙（血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5和/或活化部分凝血活酶時(shí)間＞45 s）[12]、既往史（高血壓、糖尿?。13-14]。

1.2.2 置管相關(guān)因素 包括置管的長(zhǎng)度、置管的時(shí)間[15]、穿刺部位（頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管）[16]、一次性置管成功[17]、導(dǎo)管移位（脫離置管的位置）[18]、CVC敷貼過(guò)敏。

1.2.3 輸液相關(guān)因素 包括輸注刺激性液體[4,8]等。1.2.4 其他因素 包括患側(cè)肢體或翻身活動(dòng)引起輸液不暢、穿刺處有少量滲血[14]等頻繁活動(dòng)因素。

1.2.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床事件定義為穿刺點(diǎn)滲血，根據(jù)已有研究中心靜脈穿刺點(diǎn)滲血診斷標(biāo)準(zhǔn)[19-20]。0級(jí)：24 h內(nèi)敷料有少量滲血,屬正?，F(xiàn)象；Ⅰ級(jí)：病人活動(dòng)時(shí)肉眼觀察到穿刺點(diǎn)滲血,滲濕敷料；Ⅱ級(jí)：病人平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血,滲濕敷料；Ⅲ級(jí)：病人穿刺點(diǎn)滲血不止。本研究符合Ⅰ級(jí)及以上診斷為滲血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料以例數(shù)、百分比表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生CVC滲血病人的樣本特征差異。使用二元Logistic回歸分析建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并采用受試者工作特征曲線（ROC）檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的擬合效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血影響因素的單因素分析（見(jiàn)表1）

表1 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血影響因素的單因素分析

2.2 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素（年齡、置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、一次性置管成功、高血壓、穿刺部位、導(dǎo)管移位、頻繁活動(dòng)、凝血障礙及CVC敷貼過(guò)敏）作為自變量，以病人術(shù)后CVC穿刺點(diǎn)是否發(fā)生滲血作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、凝血障礙、術(shù)后頻繁活動(dòng)及敷貼過(guò)敏是其危險(xiǎn)因素，自變量賦值情況見(jiàn)表2，結(jié)果見(jiàn)表3。最終得到公式：Y=-9.728+1.637×年齡（≥65歲）+0.342×置管長(zhǎng)度+0.235×置管時(shí)間+1.471×凝血障礙+1.355×敷貼過(guò)敏+2.026×頻繁活動(dòng)。

表2 自變量賦值情況

表3 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果的評(píng)價(jià) 根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式計(jì)算滲血得分，采用ROC曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷梅峙c病人發(fā)生術(shù)后CVC滲血的擬合效果，以Youden指數(shù)最大值確定預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，最終測(cè)得ROC曲線下面積為0.869，95%CI為（0.827，0.912）。約登指數(shù)最大值為0.548時(shí)，取P=0.588為最佳預(yù)測(cè)界值，預(yù)測(cè)敏感度為0.730，特異度為0.817，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.0%，陰性預(yù)測(cè)值為75.2%，預(yù)測(cè)一致率為77.4%。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 預(yù)測(cè)心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)發(fā)生滲血的ROC曲線

表4 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血預(yù)測(cè)模型分析 單位：例

3 討論

3.1 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血模型構(gòu)建的意義 心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)性較高，多數(shù)病人圍術(shù)期需要使用CVC。部分病人由于血管硬化、彈性較差、術(shù)后肢體過(guò)度活動(dòng)等原因造成血管擠壓及凝血異常[21-22]，幫助臨床工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別病人潛在的滲血風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、保留深靜脈置管的時(shí)間、縮短病人的術(shù)后住院時(shí)間起到十分重要的作用[23]。

3.2 心臟術(shù)后病人CVC穿刺點(diǎn)滲血模型危險(xiǎn)因素分析 本研究從病人生物學(xué)因素、置管相關(guān)因素、輸液相關(guān)因素和其他因素多維構(gòu)建心臟術(shù)后CVC滲血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，最終模型包括年齡≥65歲、置管長(zhǎng)度、置管時(shí)間、術(shù)后頻繁活動(dòng)、凝血障礙及敷貼過(guò)敏6個(gè)危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn),65歲以上的病人穿刺點(diǎn)滲血率明顯增加[24]。血管老化是衰老的一種重要表現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，靜脈血管壁纖維肌層逐漸萎縮，彈力纖維束增生肥大，導(dǎo)致血管壁彈性降低，損傷后止血能力下降。此外，老年病人肝、腎等臟器功能衰退，影響抗血栓藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程，易引起藥物蓄積，使其對(duì)于抗血栓藥物的敏感性高于年輕病人，出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。凝血障礙也是滲血風(fēng)險(xiǎn)因素，與Müller等[11-25]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，置管長(zhǎng)度越短、時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管移位可能性越大，導(dǎo)管與皮膚摩擦越多，發(fā)生滲血風(fēng)險(xiǎn)越大[15]。陳婷等[26]研究表明，病人CVC處敷貼經(jīng)常更換，易引起導(dǎo)管松動(dòng)，從而引起病人穿刺處滲血。心臟術(shù)后病人普遍存在多汗現(xiàn)象，而敷貼透氣性差，周圍汗液無(wú)法排出，從而容易過(guò)敏，進(jìn)一步導(dǎo)致病人CVC滲血風(fēng)險(xiǎn)增加[27]。而術(shù)后頻繁活動(dòng)及翻身，會(huì)加大導(dǎo)管和穿刺處皮膚的摩擦，造成穿刺點(diǎn)直徑擴(kuò)大、導(dǎo)管與針眼間的縫隙增加，從而導(dǎo)致滲血的發(fā)生率升高[14]，反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致皮下組織損傷，增加滲血風(fēng)險(xiǎn)。因此，未來(lái)研究可基于提高置管人員的技能水平，促進(jìn)置管器材發(fā)展，從而減少反復(fù)穿刺，降低心臟術(shù)后CVC滲血的發(fā)生率。

3.3 本研究的創(chuàng)新與局限性 本研究從病人生物學(xué)因素、置管相關(guān)因素、輸液相關(guān)因素和其他因素多維構(gòu)建心臟術(shù)后CVC滲血發(fā)生的影響因素；采用循證的方法確定相關(guān)危險(xiǎn)因素，且本模型具有所需數(shù)據(jù)獲取簡(jiǎn)便、評(píng)估快捷的特點(diǎn)，可以為臨床工作中防治術(shù)后出血提供參考；采用ROC曲線進(jìn)行CVC滲血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果的評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)一致率較高。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)心臟術(shù)后病人的多維度資料進(jìn)行分析，篩選出CVC穿刺點(diǎn)滲血相關(guān)的危險(xiǎn)因素，初步構(gòu)建了滲血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示模型具有較好的預(yù)測(cè)性，可為臨床護(hù)士及醫(yī)生關(guān)于相關(guān)滲血的預(yù)防與控制提供一定的參考依據(jù)。本研究的局限性在于僅在1所醫(yī)院進(jìn)行研究，未來(lái)研究中可進(jìn)行多方面、大樣本的研究，以進(jìn)一步證實(shí)并完善本研究的預(yù)測(cè)評(píng)分模型，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。