張 佟，王 濤，李 耘，寇京莉，岳 敏

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100053

隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國老年人的比例逐年上升，老年人衰弱的問題逐漸突出。衰弱是指由于個體脆弱性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降所產(chǎn)生的臨床綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體儲備能力和抵御能力下降，對不良結(jié)局的易感性增加[1-2]。目前，針對衰弱的干預(yù)主要包括藥物和非藥物兩種方法，而藥物干預(yù)的效果并不確切，且存在諸多不良反應(yīng)，給予衰弱病人適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練以及營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后，延長壽命，提高生活質(zhì)量[3]。本研究旨在通過指導(dǎo)老年衰弱病人進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)及營養(yǎng)支持，觀察其對病人的預(yù)后有無積極的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年10月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的老年衰弱病人250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；衰弱評估量表評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤終末期、嚴(yán)重癡呆不能交流、急性心肌缺血或心力衰竭發(fā)作、紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅳ級、急性上消化道出血、外傷骨折不宜運(yùn)動、存在新鮮下肢深靜脈血栓的病人。將入選病人隨機(jī)分為對照組119例和觀察組131例，對照組男83例，女36例；觀察組男87例，女44例。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，由護(hù)理人員給予病人及家屬康復(fù)運(yùn)動及營養(yǎng)支持指導(dǎo)。

1.2.1 康復(fù)運(yùn)動 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。規(guī)律的運(yùn)動可以提高肌肉的形態(tài)、力量和功能，使有氧代謝和平衡能力得到提高。先從靈活性和平衡性訓(xùn)練開始，繼而進(jìn)行抗阻力和耐力訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。針對每例老年病人不同的情況，選擇病人能耐受的運(yùn)動方式，如散步、快走、慢跑、騎自行車、打太極拳、瑜伽、廣場舞等。對于不能自行活動的臥床病人，給予床上被動活動。堅持每周3次運(yùn)動，每次30～45 min。

1.2.2 營養(yǎng)支持 針對衰弱老年人營養(yǎng)干預(yù)的指導(dǎo)建議包括調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、增加營養(yǎng)補(bǔ)充劑、糾正不良的飲食習(xí)慣等。營養(yǎng)補(bǔ)充劑是指在正常膳食之外所增加的一類以補(bǔ)充膳食不足或特別需要的制品，亦稱膳食補(bǔ)充劑[4]，如維生素D、類胡蘿卜素、肌酸、氨基酸等。為營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）≥3分的病人制定營養(yǎng)支持方案，必要時請營養(yǎng)?？茣\，向病人及家屬講解營養(yǎng)支持的目的和方法。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病人一般資料 比較兩組病人的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、NRS2002評分、跌倒風(fēng)險評分、壓瘡風(fēng)險評分、日常生活能力（ADL）評分、衰弱評分及血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及血紅蛋白含量。NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的住院病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，所有住院病人入院時采用NRS2002對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002≥3分的病人表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床制定營養(yǎng)支持方案。跌倒風(fēng)險評分采用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表對所有病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，0～5分為低風(fēng)險；6～13分為中度風(fēng)險；＞13分為高度風(fēng)險。壓瘡風(fēng)險評分采用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表對病人進(jìn)行評估，15～18分為輕度危險；13～14分為中度危險；10～12分為高度危險；≤9分為極度危險。ADL評分采用Barthel指數(shù)評分量表，總分為0～100分。衰弱采用衰弱評估量表，從疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況、體重下降5個維度進(jìn)行評定，每個維度計1分，無以上癥狀提示無衰弱，具有其中任意1或2條提示處于衰弱前期；任意3條及以上提示病人存在衰弱[5]。1.3.2 不良事件 記錄兩組病人出院6個月內(nèi)不良事件的發(fā)生率，不良事件包括各種臨床心腦血管急癥（如急性腦血管病、急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、心律失常）、肺炎、消化道出血、跌倒、需要急診搶救的各項(xiàng)疾病以及再住院、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組病人一般情況的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組病人不良事件發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）BMI（kg/m2）NRS2002評分（分）跌倒風(fēng)險評分（分）Braden壓瘡評分（分）ADL評分（分）衰弱評分（分）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）血紅蛋白（g/L）對照組（n=119）85.38±8.32 22.81±3.93 2.34±1.46 17.21±6.91 17.74±3.31 48.10±26.95 3.57±0.67 62.12±6.52 34.67±4.58 174.62±83.58 1.38±0.92 3.49±1.05 1.16±0.45 2.26±1.03 115.30±23.29觀察組（n=131）83.64±8.62 22.72±3.90 2.15±1.33 18.55±6.27 18.06±3.54 51.03±27.52 3.48±0.69 62.20±6.09 34.34±4.76 171.12±73.78 1.36±0.93 3.47±1.02 1.07±0.38 2.10±0.88 114.72±22.19 t值1.610 0.173 1.059-1.589-0.733-0.846 0.996-0.091 0.547 0.349 0.130 0.160 1.767 1.290 0.200 P 0.109 0.863 0.291 0.113 0.464 0.399 0.320 0.928 0.585 0.727 0.897 0.873 0.078 0.198 0.841

2.2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（見表2）

表2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人出院6個月后衰弱評分比較（±s） 單位：分

組別對照組觀察組t值P例數(shù)119 131入院時3.57±0.67 3.48±0.69 0.996 0.320出院6個月后2.98±0.86 2.57±0.91 3.567＜0.001 t值11.177 15.878 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人不良事件發(fā)生率比較 兩組病人不良事件發(fā)生率比較見表3。

表3 兩組病人出院6個月內(nèi)不良事件發(fā)生率比較

3 討論

隨著我國人口的逐漸老齡化，老年醫(yī)學(xué)逐漸成為一門新興學(xué)科，逐漸引起人們的重視，老年慢性病、老年綜合征、共病等概念逐漸被引入。老年衰弱是老年失能的前期階段，早期識別老年衰弱病人并進(jìn)行積極干預(yù)，可以減少失能及各種合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量及預(yù)后。由于衰弱受到多種因素的影響，包括運(yùn)動、行為治療、營養(yǎng)干預(yù)和認(rèn)知訓(xùn)練等干預(yù)措施均已被各地研究者測試及驗(yàn)證。研究表明，運(yùn)動干預(yù)和營養(yǎng)干預(yù)的混合干預(yù)用于改善老年衰弱狀態(tài)已被證明有效[6]。多種非藥物干預(yù)被嘗試用于改善社區(qū)老年人衰弱狀況，部分干預(yù)措施的有效性得到了研究證實(shí)[7]。

國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，適當(dāng)合理的運(yùn)動可以改善衰弱老年人的預(yù)后，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會推薦衰弱老年人采用運(yùn)動處方（如抗阻力運(yùn)動和平衡訓(xùn)練）[8]。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動能提高老年人的日常生活能力，改善軀體功能，預(yù)防、治療和逆轉(zhuǎn)衰弱。Clegg等[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12周的針對日常生活活動（如起床、站立、行走、如廁等），所使用的核心肌肉群進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉力量加強(qiáng)鍛煉，其“起立-行走”計時測試得分明顯提高。Chandler等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對存在輕度功能障礙的社區(qū)老年人在家中接受漸進(jìn)性的下肢力量訓(xùn)練10周后下肢行動能力方面（如起立行走、步速）顯著優(yōu)于對照組。Irving等[11]研究表明，抗阻力運(yùn)動聯(lián)合有氧耐力訓(xùn)練可明顯改善身體成分、神經(jīng)功能、心肺健康和骨骼肌力量，這種多元化鍛煉被認(rèn)為是衰弱老年人最有效的運(yùn)動方式。研究證實(shí)，在老年衰弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益[12]，衰弱老年人每周應(yīng)鍛煉3次,每次30～45 min[13]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同病人實(shí)際基線運(yùn)動能力、衰弱狀況、年齡情況相應(yīng)地調(diào)整運(yùn)動時間及強(qiáng)度。

有效的營養(yǎng)支持對衰弱老年人同樣有幫助，因此更多的研究是在運(yùn)動干預(yù)的同時聯(lián)合進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，以更好地達(dá)到預(yù)期干預(yù)目標(biāo)。與營養(yǎng)相關(guān)的衰弱危險因素包括了不良飲食習(xí)慣（偏食肉類，缺乏蔬菜水果）、過量飲酒、膳食營養(yǎng)素缺乏（如硒、鋅、類胡蘿卜素、維生素D和維生素E）等。各種氨基酸的攝入在老年人骨骼肌健康中發(fā)揮了重要作用，補(bǔ)充氨基酸可改善衰弱[14]。維生素D聯(lián)合鈣劑有助于提高老年人平衡能力，減少老年人跌倒的次數(shù)，減少骨折的發(fā)生[7]。Trivedi等[15]研究顯示，口服維生素D3后，5年間干預(yù)組發(fā)生骨折的風(fēng)險降低20%，發(fā)生骨質(zhì)疏松部位骨折的風(fēng)險降低30%。針對60歲以上人群蛋白質(zhì)攝入量建議為男性每日65 g，女性每日55 g[16]。另外，衰弱的老年人血清類胡蘿卜素含量顯著低于非衰弱的老年人[17]。體內(nèi)類胡蘿卜素含量低與握力下降、關(guān)節(jié)活動范圍小關(guān)系密切[18]。孟麗等[19]薈萃分析表明，運(yùn)動對衰弱老年人的膝關(guān)節(jié)伸展力量有改善作用，補(bǔ)充蛋白質(zhì)特別是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量進(jìn)而改善衰弱狀態(tài)。同時,將營養(yǎng)和運(yùn)動混合干預(yù)將比單純營養(yǎng)干預(yù)更有效果。

制定個體化的康復(fù)營養(yǎng)計劃是改善老年人衰弱狀態(tài)及預(yù)防不良事件的有效措施，且提倡在疾病早期及時開展康復(fù)治療，以最大限度地提高病人的生存質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療消費(fèi)[20]。研究表明，康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對衰弱的逆轉(zhuǎn)率為35.6%～47.8%[21]。Liao等[22]分析了運(yùn)動和蛋白添加對衰弱病人身體成分和身體功能的影響，發(fā)現(xiàn)蛋白添加和運(yùn)動提高了瘦體重四肢肌肉量，但對脂肪量的影響不統(tǒng)一；運(yùn)動和營養(yǎng)干預(yù)提高了衰弱老年人腿部力量和步速，減少了計時起立行走測試的時間。本研究通過入院前對老年病人進(jìn)行多項(xiàng)評分，了解病人的生理和身體狀況，早期發(fā)現(xiàn)衰弱病人，早期給予積極干預(yù)，指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動和營養(yǎng)支持，可以有效降低不良事件的發(fā)生率。通過對老年衰弱病人的運(yùn)動和營養(yǎng)的指導(dǎo)可以改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本研究亦存在不足之處，觀察時間尚短，未能評價其長期效果。

綜上所述，聯(lián)合運(yùn)動和營養(yǎng)支持能夠改善老年衰弱病人的預(yù)后。老年綜合評估是一種多學(xué)科、多領(lǐng)域診斷過程，用于判斷衰弱老年人醫(yī)療、心理和功能的儲備能力，以便為病人制定一個協(xié)調(diào)、綜合的治療、康復(fù)、照護(hù)計劃和長期隨訪計劃[23]。而在老年綜合評估過程中，護(hù)理干預(yù)是必不可少的，綜合護(hù)理干預(yù)是針對衰弱的主要癥狀，整合多學(xué)科資源，將多種非藥物干預(yù)措施結(jié)合起來，同時用于延緩或者逆轉(zhuǎn)老年人的衰弱狀況。區(qū)別于老年綜合評估，綜合護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容對于衰弱的針對性更強(qiáng)，將多種非藥物干預(yù)的方法，如運(yùn)動干預(yù)、營養(yǎng)支持等進(jìn)行整合，不同干預(yù)相互促進(jìn)和補(bǔ)充，最終的干預(yù)效果疊加，可取得較好的結(jié)局。