郭汝蘭，萬 青，謝 潔，黃俊珺，丁小萍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

胰島素規(guī)范注射行為是胰島素治療實現(xiàn)良好血糖控制的重要環(huán)節(jié)[1]。護士對胰島素規(guī)范注射行為直接影響著病人治療依從性、治療效果、治療達標率，進而影響病人的生活質量，影響公共衛(wèi)生資源的合理使用[2]。目前，國內關于臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為的研究眾多，但大多為知信行現(xiàn)狀調查和影響因素的分析[3-7]。知信行理論認為，知識、信念、個人行為和群體行為的轉變是一個既復雜又困難的過程，知識的轉變比較容易達到，信念比知識轉變歷時長些也困難些，個人行為的轉變則更費時、更困難，而群體行為的改變尤其最難達到，并費時最久[8]。因此，如何在有限的時間、精力下，以臨床需求為導向，開展針對性的胰島素規(guī)范注射培訓，提高臨床護士胰島素規(guī)范注射操作行為是研究重點。知識、信念和行為三者之間存在著因果關系，但不存在必然關系，三者之間的關系還會因為人群的不同而有所不同，所以在進行群體行為分析時，也要考慮人口統(tǒng)計學因素，區(qū)分不同個人特征對群體行為的影響[9]。本研究在對臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為假設模型進行整體分析的基礎上，以人口統(tǒng)計學因素作為調節(jié)變量進行多群組的結構方程模型分析，為開展臨床護士胰島素規(guī)范注射培訓提供參考。

1 模型的理論基礎和研究假設

知信行理論是改變人類健康相關行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念和形成行為3個連續(xù)過程，其中“知”是對相關知識的認識和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動。該理論提出了知識、信念和行為之間的遞進關系，知識是行為改變的基礎，信念和態(tài)度是行為改變的動力。知識可以通過信念間接影響（中介效應）行為，同時知識也可以直接影響（直接效應）行為[8,10]。因此，本研究以知信行理論為研究基礎，以知識為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結構方程模型，同時還設置了醫(yī)院級別、學歷、職稱、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓需求、近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過胰島素注射針刺傷8個調節(jié)變量，提出如下假說：

假說1（H 1）：臨床護士胰島素注射相關知識正向影響胰島素規(guī)范注射相關信念；

假說2（H 2）：臨床護士胰島素注射相關信念正向影響胰島素規(guī)范注射相關行為；

假說3（H 3）：臨床護士胰島素注射相關知識正向影響胰島素規(guī)范注射相關行為；

假說4（H 4）：醫(yī)院級別、學歷、職稱、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓需求、近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過胰島素注射針刺傷8個調節(jié)變量均調節(jié)路徑H 1～H 3。

2 對象與方法

2.1 研究對象 根據湖北省統(tǒng)計局公布的《分等級醫(yī)療衛(wèi)生機構情況（2018）》中三級、二級綜合醫(yī)院的總數(shù)（三級綜合醫(yī)院66所，二級綜合醫(yī)院157所）[11]，按照1∶1的比例，采用分層-目標抽樣法，抽取湖北省10所三級綜合醫(yī)院、24所二級綜合醫(yī)院的具有1年以上臨床護理工作經驗的護士作為研究對象進行調查。

2.2 調查工具 基于知信行理論框架自行設計調查問卷，問卷內容包括臨床護士的社會人口學特征及臨床護士胰島素注射相關知識（16個條目）、胰島素注射相關信念（12個條目）、胰島素注射相關行為（13個條目）3個維度（共41個條目），內容涉及胰島素注射藥物、胰島素注射裝置、胰島素注射技術、皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥、醫(yī)護人員的職責、注射前的心理準備等。各條目均采用Likert 5級評分法，知識部分分為很不熟悉、不熟悉、知道一點、掌握、完全掌握；信念部分分為非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意；行為部分分為從來沒有、偶爾、有時、經常、總是[12]。前期抽取湖北省34所二級、三級綜合醫(yī)院的3 018名具有1年以上臨床護理工作經驗的護士進行調查，檢驗問卷的信度及效度，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.963，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.945～0.965；經驗證性因子分析，胰島素注射相關知識、信念及行為3個維度的組合信度依次為0.96，0.97，0.95，均高于0.6，聚合效度依次為0.59，0.70，0.57，均高于0.5，區(qū)分效度結果中聚合效度＞相關系數(shù)的平方，全部結果顯示問卷信效度良好，可以用于實際考察和數(shù)據分析。

2.3 資料收集方法 本研究依托專業(yè)網絡問卷工具問卷星進行線上問卷調查，于2019年10月—2019年12月在湖北省范圍內開展電子問卷發(fā)放，每所醫(yī)院安排1名問卷調查員，調查開始前對34名調查員進行統(tǒng)一培訓，以保證資料收集的真實性和客觀性。調查前由調查員向各醫(yī)院科室護士長介紹調查的目的、意義和步驟，再發(fā)放問卷星二維碼至科室工作群，規(guī)定時間內進行提交，最終7 505人完成調查問卷，回收有效問卷6 807份，有效回收率為90.70%。

2.4 統(tǒng)計學方法 將問卷星后臺數(shù)據導出建立數(shù)據庫，使用SPSS 23.0和AMOS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。調查對象的基本情況采用構成比(%)進行描述，臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為量表得分情況采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述。臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為作用機制研究采用結構方程模型進行分析；臨床護士人口統(tǒng)計學變量對胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為假設模型的調節(jié)作用采用多群組結構方程模型中的極大似然法計算回歸系數(shù)及效應量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 臨床護士一般資料 6 807名護士中，二級醫(yī)院2 395人（35.18%），三級醫(yī)院4 412人（64.82%）；中專65人（0.95%），?？? 509人（22.17%），本科5 200人（76.39%），碩士及以上33人（0.48%）；護士1 765人（25.92%），護師3 259人（47.88%），主管護師1 467人（21.56%），副主任護師及以上316人（4.64%）；糖尿病小組成員745人（10.94%），非糖尿病小組成員6 062人（89.06%）；胰島素規(guī)范注射技術系統(tǒng)培訓學習：有培訓需求5 717人（83.99%），沒有培訓需求1 090人（16.01%）；近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)：從 來 沒 有2 179人（32.01%），1～3次3 892人（57.18%），4次或5次379人（5.57%），6次及以上357人（5.24%）；認為胰島素規(guī)范注射操作培訓的最佳途徑：國家級培訓768人（11.28%），省級培訓293人（4.30%），院級培訓1 405人（20.64%），科級培訓751人（11.04%），糖尿病護理小組培訓3 590人（52.74%）；平均每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)：幾乎沒有2 287人（33.60%），1～10次4 070人（59.79%），11～20次192人（2.82%），20次以上258人（3.79%）；胰島素注射針刺傷經歷876人（12.87%）。

3.2 臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為量表得分情況 本組臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為問卷總分為（164.12±22.05）分，知識維度得分為（56.77±11.76）分，信念維度得分為（52.25±6.46）分，行為維度得分為（55.11±9.07）分。

3.3 模型檢驗結果 以知識為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結構方程模型，將6 807份數(shù)據代入結構方程模型中進行運算，通過建立殘差項之間的相關關系對模型進行修正，最終路徑系數(shù)圖擬合指標良好，見圖1、表1。說明臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識可以直接影響行為，直接效應為0.40（P＜0.05），知識通過信念對行為的中介效應顯著，中介效應為0.13（P＜0.05），意味著知識可以通過信念間接正向影響行為。

圖1 臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為作用機制的路徑系數(shù)圖

表1 臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為作用機制的路徑擬合指標

3.4 基于人口統(tǒng)計特征的多群組分析

3.4.1 多群組分析估計結果 知識、信念、行為之間的關系會因為人群的不同而不同，需要對被試對象進行群組劃分，進一步研究某一個特定群體下知識、信念和行為之間的具體關系，結果見表2。

表2 多群組分析估計結果

3.4.2 調節(jié)變量對知識、信念和行為之間的直接效應、間接效應以及總效應 為更加直觀了解結構模型中各調節(jié)變量對知識、信念和行為之間的直接效應、間接效應以及總效應，將計算結果按總效應降序排列，結果見表3。

表3 調節(jié)變量對知識、信念和行為之間的直接效應、間接效應以及總效應

4 討論

4.1 臨床護士基本情況分析 本研究中6 807名護士中糖尿病小組成員占10.94%，而52.74%的護士認為胰島素規(guī)范注射操作培訓的最佳途徑是以糖尿病小組培訓的形式開展。糖尿病護理小組成員具備全面扎實的糖尿病?？谱o理知識和技能，近年來，隨著我國糖尿病患病率的不斷升高，糖尿病病人分布于醫(yī)院的各個科室，非內分泌專業(yè)護士由于專業(yè)局限等原因，成立糖尿病小組可為糖尿病病人提供同質的糖尿病?？谱o理，同時為非內分泌科護士提供?？浦R或操作技能的培訓，已越來越受臨床護理工作者的重視[13-17],但總體而言，糖尿病小組成員在整個護士群體中所占比例仍然較低。近1年內接受過3次以上胰島素規(guī)范注射培訓的護士占10.81%，而83.99%的護士有胰島素規(guī)范注射的培訓需求，可見臨床護士胰島素規(guī)范注射的培訓需求雖較高，但接受培訓的次數(shù)卻較低，或許是我國醫(yī)務人員對于如何規(guī)范胰島素注射認知不足的重要原因之一[18-19]。＞50%的護士未掌握關于各種劑型胰島素的起效高峰、持續(xù)時間與進餐間的關系，不同劑型胰島素適宜注射的不同部位，臨床常用胰島素注射裝置的優(yōu)點與缺點以及使用不同長度針頭注射時的合適角度等相關知識，提示在對臨床護士進行胰島素規(guī)范注射培訓時應加強對這類知識的培訓。

此外，在減緩糖尿病病人對注射胰島素焦慮和恐懼的方法以及糖尿病病人對胰島素注射出現(xiàn)的常見心理障礙等知識有一半以上的護士未掌握，這與我國的醫(yī)護工作者在臨床工作時較少關注病人的心理健康問題的現(xiàn)狀有關[20]。糖尿病病人會對胰島素注射存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼等，尤其在胰島素注射初期，多數(shù)糖尿病病人對胰島素注射有焦慮情緒，縱然是長時間接受胰島素注射的糖尿病病人，也會出現(xiàn)厭惡和反感情緒，心理性胰島素抵抗日益成為關注的熱點問題[21-26]。研究發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)護工作者在臨床檢查時較少關注糖尿病病人的心理健康[27]。因此，護士在指導病人如何規(guī)范注射胰島素時，尤其在注射前，應進行適當?shù)男睦硎鑼?，幫助病人緩解心理障礙。

4.2 臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為作用機制 本研究以知識為自變量，信念為中介變量，行為作為因變量建立結構方程模型，結果顯示，臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識可以通過信念間接正向影響行為，也可以直接正向影響行為，直接效應大于間接效應。因此，建議管理者在開展臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識-信念-行為的培訓時，應更加重視對護士胰島素規(guī)范注射知識的強化培訓。此外，醫(yī)院級別、學歷、職稱、是否為糖尿病小組成員、是否有胰島素規(guī)范注射培訓需求、近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)、每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)、是否發(fā)生過胰島素注射針刺傷8個調節(jié)變量均從路徑H1～H3調節(jié)知識、信念和行為之間的關系，表明臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為三者之間的關系會因為人口特征的不同而關系大小不同。①臨床護士胰島素規(guī)范注射相關行為在每天執(zhí)行胰島素注射操作次數(shù)10次以上、是糖尿病小組成員、發(fā)生過胰島素注射針刺傷的護士群體中表現(xiàn)更為突出。②臨床護士胰島素規(guī)范注射相關行為在無胰島素規(guī)范注射培訓需求、本科以下學歷、主管護師及以上職稱、二級醫(yī)院、近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)3次及以下護士群體中表現(xiàn)最為落后。③在知識、信念和行為之間的作用機制中，近1年內參加胰島素規(guī)范注射培訓次數(shù)3次以上的護士群體中，知識通過信念對行為的間接正向效應大于知識對行為的直接正向效應。因此，建議醫(yī)院應加大投入，提高糖尿病小組成員在整個護士群體中所占的比例，充分發(fā)揮糖尿病小組成員的積極作用；在有限的時間、精力情況下，管理者應強化護士胰島素規(guī)范注射相關知識，充分發(fā)揮知識對行為的直接正向效應。

5 小結

本研究運用結構方程模型統(tǒng)計方法，通過對湖北省34所二級、三級綜合醫(yī)院6 807名臨床護士進行調查，對臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為假設模型進行驗證，建議管理者在今后的臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為的培訓中，以臨床需求為導向，臨床護士胰島素規(guī)范注射相關知識、信念、行為量表為評估工具，根據臨床護士個體特點，開展針對性的培訓，提高臨床工作效率，規(guī)范臨床護士胰島素注射操作行為，從而為胰島素注射病人提供良好的護理與指導。