孫建華，徐 園，王曉杰，劉 戈，王 鈺，朱麗筠，李 奇，李尊柱，羅紅波，馬玉芬，鄧海波

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。ICU病人由于長期臥床、制動，以及存在血管損傷、血液高凝狀態(tài)、膿毒癥等因素，是發(fā)生DVT的高危人群[2]。ICU病人DVT發(fā)生率為28%～33%，DVT可導致ICU病人機械通氣時間延長，ICU住院日增加、住院時間延長[3]。靜脈血栓栓塞癥(VTE)特別是肺栓塞會顯著增加ICU病人的住院時間及病死率，肺栓塞常導致病人猝死，死亡率接近30%。然而，ICU病人受機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應用及意識障礙等因素影響，通常無法主訴疼痛、腫脹等癥狀，容易延誤DVT診斷時間[4]，創(chuàng)傷、水腫等因素亦增加了醫(yī)護人員對DVT的鑒別難度[5]。有效識別DVT病人的臨床特點，對病人早期預防及預后至關重要。此外，國內血栓護理研究人群多集中在膝髖關節(jié)置換病人、腫瘤病人、下肢或髖部骨折病人等，對ICU病人血栓護理的研究相對較少[6]。2015年，北京協(xié)和醫(yī)院首先采用焦點小組訪談的方法建立血栓上報制度，并與醫(yī)院信息平臺相對接，形成VTE病人醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)。本研究基于醫(yī)院血栓信息化管理系統(tǒng)，回顧性分析2016年—2019年ICU住院期間發(fā)生DVT病人的臨床特點，提高ICU醫(yī)護人員對DVT的識別和預防意識。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為單中心、回顧性的描述性研究，數據來源于2016年1月—2019年12月北京協(xié)和醫(yī)院血栓信息化管理系統(tǒng)，選擇內科ICU、外科ICU等科室住院的443例DVT病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；經超聲檢查、血管造影等方法診斷為DVT的病人。排除孕產婦、入住ICU時已診斷有DVT的病人。

1.2 調查方法與內容 研究團隊基于焦點小組訪談法建立住院病人VTE上報系統(tǒng)內容，并于2015年全院正式上線使用[7]。由課題組成員調取2016年—2019年住院病人VTE上報系統(tǒng)血栓病人的基本信息；根據病人基本信息回顧性研究病歷資料，提取DVT相關資料，主要包括3部分內容：病人一般資料包括性別、年齡、體質指數（BMI）、來源科室、是否手術；血栓相關情況包括血栓發(fā)生部位、是否單發(fā)、診斷血栓前Caprini風險評估模型得分；血栓診斷時病人有無腫脹、疼痛、呼吸困難、皮膚瘀紫或皮溫改變等臨床表現。錄入資料前進行雙人審核，對資料有疑問的地方應進一步核實；缺失項在20%以上者予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件錄入數據、雙人核對，進行統(tǒng)計分析。定量資料如符合正態(tài)分布，用均數±標準差（±s）描述，如不符合正態(tài)分布，用中位數（四分位數）描述；定性資料用頻數和百分比描述。組間比較采用t檢驗、方差分析、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 DVT病人一般資料 443例DVT病人中男258例（58.2%），女185例（41.8%）；年齡25～95（64.20±13.80歲）；BMI為14.30～58.50（25.13±4.21）kg/m2；外科ICU病人292例（65.9%），內科ICU病人151例（34.1%）；手術病人234例（52.8%）。2016年—2019年上報DVT病例分別為78例（17.6%）、101例（22.8%）、119例（26.9%）、145例（32.7%），呈逐年增加的趨勢。排在前6名來源科室的分別是急診科266例（60.0%）、心外科37例（8.4%）、普通外科27例（6.1%）、婦科16例（3.6%）、呼吸內科15例（3.4%）、骨科12例（2.7%）。

2.2 血栓相關情況 根據血栓累及靜脈的數量不同，將DVT分為單發(fā)DVT和多發(fā)DVT。本研究443例DVT病人中，單發(fā)DVT病人160例，占36.1%；多發(fā)DVT病人283例，占63.9%。按照血栓發(fā)生部位，將DVT分為上肢DVT和下肢DVT。上肢DVT主要累及血管為頸內靜脈、鎖骨下靜脈、肱靜脈、腋靜脈、無名靜脈，發(fā)生率分別為7.1%、6.0%、5.0%、4.5%、1.6%；下肢DVT主要累及的血管依次為肌間靜脈、脛后靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、腓靜脈、髂靜脈、下腔靜脈，發(fā)生率分別為65.0%、21.0%、16.5%、14.9%、14.0%、6.3%、2.7%、0.7%。

2.3 Caprini風險評估模型得分狀況 443例DVT病人Caprini風險評估模型評分為（8.12±3.05）分，其中Caprini風險評估模型處在中級的病人1例，占0.2%；高危41例，占9.3%；極高危401例，占90.5%。不同分組間Caprini風險評估模型得分比較見表1。

表1 不同分組間Caprini風險評估模型得分比較（±s，n=443） 單位：分

表1 不同分組間Caprini風險評估模型得分比較（±s，n=443） 單位：分

項目來源科室統(tǒng)計值P分類急診心外科普通外科婦科呼吸內科骨科其他外科ICU內科ICU例數266 37 27 16 15 12 70 292 151 234 209 Caprini得分8.14±3.03 7.89±2.84 7.85±2.78 7.38±2.22 8.07±3.35 10.33±4.89 8.04±3.01 8.06±3.12 8.23±2.92 8.47±3.22 7.72±2.81 F=1.294 0.258發(fā)現科室t=-0.537 0.592有無進行手術有無t=2.589 0.010

2.4 DVT病人的臨床表現 296例（66.8%）病人表現出肢體腫脹，5例（1.1%）病人主訴疼痛，19例（4.3%）病人出現呼吸困難，13例（2.9%）病人表現為皮膚瘀紫或皮膚溫度改變。

3 討論

近年來，隨著對血栓防治工作關注程度的明顯提高，相繼頒布了多個防治指南或專家共識，如《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）》[2]《歐洲圍術期靜脈血栓栓塞預防指南——重癥監(jiān)護》[8]等，逐步完善了ICU病人的血栓防控工作。隨著醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的日益成熟，血栓?？菩〗M簡化DVT上報流程，ICU病人DVT上報病例數呈逐年增加的趨勢。

3.1 ICU病人DVT受累部位常見特點 本研究結果顯示，DVT病人中上肢血栓累及鎖骨下靜脈、頸內靜脈的病人相對較多。研究報道，上肢DVT約占所有DVT的10%，血栓后綜合征的發(fā)生率為19.4%，血栓復發(fā)的發(fā)生率約為7.5%，應引起ICU醫(yī)護人員的重視[9]；大約50%的上肢DVT是由于中心靜脈導管留置造成的，中心靜脈導管病人癥狀性DVT發(fā)生率為2%～6%[10-11]。置入中心靜脈導管的病人最常見的DVT部位是頸內靜脈和鎖骨下靜脈[12]。ICU病人往往病情危重需要中心靜脈導管進行血流動力學監(jiān)測，靜脈內置管會引起內皮細胞損傷和靜脈壁炎癥反應，會導致血栓形成。因此，對于有血栓形成高危風險的病人，應積極采取血栓預防措施，盡可能減少靜脈導管留置。

肌間靜脈是下肢DVT病人最為常見受累部位。原因可能是肌間靜脈分支多、官腔細、瓣膜少且相互交織成網，是下肢DVT的好發(fā)部位[13]。ICU病人多處于臥床、制動體位，肌間靜脈血管管腔擴張、血流瘀滯，容易形成血栓。大部分肌間靜脈血栓可能會逐漸溶解，直徑＞1 cm的肌間靜脈血栓在術后3個月時間完全溶解率明顯低于直徑≤1 cm的血栓[14]。本研究發(fā)現，股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈也是ICU病人下肢DVT經常受累的部位。位于腘靜脈內或以上部位發(fā)生的血栓為近端DVT，近端DVT病人肺栓塞發(fā)生率、血栓復發(fā)率及血栓后綜合征的發(fā)生率明顯高于遠端DVT[15]。護士在實施DVT管理時，應提高病人規(guī)范化抗凝治療，改善病人生存質量。肢體腫脹是DVT病人常見的臨床癥狀，血栓受累靜脈的部位、阻塞程度、有無側支循環(huán)、血管周圍組織炎癥等情況的不同使DVT的臨床體征差異很大。ICU病人因其鎮(zhèn)靜、機械通氣等特殊性，DVT診斷容易延誤，DVT的發(fā)生率往往被低估[2]?；诎Y狀開展超聲檢查、CT造影等檢查，隨著超聲檢查在ICU中應用的日益普及，超聲常規(guī)篩查深靜脈有助于早期識別血栓，監(jiān)測DVT發(fā)生。此外，醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)促使血栓管理工作日益完善，提高了DVT的上報率，提高了DVT的識別率。

3.2 ICU病人血栓風險評估 本研究結果顯示，DVT病人Caprini風險評估模型得分為（8.12±3.05）分，99.8%的ICU病人處于血栓的高危及極高危水平，與Obi等[16]研究結果一致。Caprini風險評估模型≥8分表示血栓形成風險明顯增加，血栓風險評估不足、預防延遲與血栓形成明確相關[16]。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因均是血栓形成的危險因素。ICU病人可能存在一種或多種DVT的危險因素，甚至可能多種危險因素并存，并且DVT的發(fā)生風險在短期內出現動態(tài)變化。ICU護士應重視DVT形成的風險因素，建議采用Caprini風險評估模型評估血栓形成風險。手術操作相關因素是病人圍術期發(fā)生VTE的重要因素，包括手術范圍和手術時間，麻醉類型和術后制動臥床等；病人既往血栓史、惡性腫瘤等亦造成血栓形成的風險增高。因此，護士應重視手術病人的血栓風險評估，動態(tài)評價血栓形成的風險等級，合理選擇預防方案。

4 小結

ICU病人常伴有一種或多種血栓形成的危險因素，是DVT形成的高風險病人。醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的應用提高了ICU護士評估血栓風險的依從性，促進對血栓病人的積極上報、監(jiān)測。護士應充分重視DVT形成的風險因素，應用Caprini風險評估模型進行血栓風險分層；了解上肢DVT和下肢DVT常受累血管部位，關注血栓好發(fā)部位，規(guī)避血栓形成風險，積極采取個體化預防策略，改善病人預后。