董婷婷，王 思，楊 昆

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

護(hù)理人員是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是最貼近病人、與病人接觸時間最長的群體。近年來，有研究關(guān)注護(hù)士人力資源和病人結(jié)局之間的關(guān)系，指出降低護(hù)士的工作負(fù)荷、提升護(hù)士素質(zhì)等對改善病人結(jié)局有積極作用，包括降低住院病人死亡率和搶救失敗率等[1-8]。2007年，美國學(xué)者在一篇系統(tǒng)綜述中對28項關(guān)于護(hù)理人力資源與病人結(jié)局之間相關(guān)性的不同研究設(shè)計和結(jié)果進(jìn)行分析，指出注冊護(hù)士配備增加與醫(yī)院相關(guān)死亡率和病人不良事件發(fā)生率較低相關(guān)[1]。國內(nèi)對護(hù)理人力資源投入和護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)采集的關(guān)注起步較晚，對兩者之間關(guān)系的研究較少。2016年，國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心提出床護(hù)比、護(hù)患比、住院病人跌倒發(fā)生率等13個護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并在全國72所醫(yī)院試點(diǎn)開展監(jiān)測與報送[9]。護(hù)理工作涉及面較廣，尤其是與病人健康結(jié)局相關(guān)的指標(biāo)，因此，很難用單一的指標(biāo)去全面反映其關(guān)聯(lián)性。典型相關(guān)分析（canonical correlation analysis）是利用兩個綜合變量之間的相關(guān)關(guān)系反映兩組指標(biāo)之間的整體相關(guān)性，為探討一組護(hù)理人力資源投入變量與另一組病人護(hù)理安全結(jié)局變量之間的關(guān)系提供了方法學(xué)依據(jù)。本研究基于北京市某三級甲等醫(yī)院自2007年起實(shí)施的非懲罰性不良事件報告制度和自2011年起建立的移動護(hù)理、護(hù)理管理[10-11]、決策支持平臺[12]等信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集、過濾、挖掘，旨在揭示護(hù)理人力資源投入對病人護(hù)理安全結(jié)局的影響，為改善住院病人護(hù)理安全指標(biāo)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇北京市某三級甲等醫(yī)院的全部住院病人和全部注冊護(hù)士為研究對象，共開放床位1 147張。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法 收集2011年—2018年我院所有注冊護(hù)士數(shù)據(jù)和住院病人發(fā)生的1 551起護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)。應(yīng)用典型相關(guān)分析方法，實(shí)證研究護(hù)士人力資源投入和病人護(hù)理安全結(jié)局之間的定量關(guān)系。從護(hù)理管理系統(tǒng)中的人力資源管理模塊提取護(hù)士人力資源投入指標(biāo)數(shù)據(jù)（以每年1月1日為準(zhǔn)），包括人員數(shù)量、學(xué)歷、職稱、編制、?？婆囵B(yǎng)等。從移動護(hù)理和決策支持平臺提取醫(yī)院床位數(shù)、平均住院日、床位使用率、出院人數(shù)等。從護(hù)理管理系統(tǒng)不良事件管理模塊提取不良事件數(shù)量、損害程度和轉(zhuǎn)歸等。

選取的護(hù)士人力資源投入指標(biāo)群共9個指標(biāo)，包括反映工作負(fù)荷的床護(hù)比（實(shí)際開放床位數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)[9]，X1）、平均每日護(hù)患比（同期開放床日數(shù)×床位使用率×3/統(tǒng)計周期內(nèi)每天各班次責(zé)任護(hù)士數(shù)之和[9]，X2）、每例住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)（同期執(zhí)業(yè)護(hù)士實(shí)際上班小時數(shù)/實(shí)際占用床日數(shù)[9]，X3），反映素質(zhì)能力結(jié)構(gòu)的?？谱o(hù)士比例（?？谱o(hù)士人數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，X4）、中級及以上職稱護(hù)士比例（中級及以上職稱護(hù)士人數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，X5）、本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例（本科及以上學(xué)歷護(hù)士人數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，X6）、工作年限5年及以上護(hù)士比例（工作年限5年及以上護(hù)士人數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，X7）、派遣護(hù)士比例（派遣護(hù)士人數(shù)/執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)，X8），以及反映人力資源流動狀況的護(hù)士離職率[護(hù)士離職人數(shù)/（統(tǒng)計周期末護(hù)士在職+統(tǒng)計周期內(nèi)護(hù)士離職人數(shù)[9]），X9]。

病人護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)群選擇指標(biāo)共8個，包括年不良事件發(fā)生率（不良事件數(shù)量/住院病人人數(shù)，Y1）、壓瘡/跌倒/非計劃性拔管/用藥錯誤發(fā)生率（壓瘡/跌倒/非計劃性拔管/用藥錯誤發(fā)生數(shù)量/住院病人人數(shù)，Y2～Y5）、不良事件傷害率（不良事件傷害例次數(shù)/不良事件數(shù)量，Y6）、非計劃性拔管再插率（24 h內(nèi)重新置管例數(shù)/非計劃性拔管發(fā)生數(shù)量，Y7）[13-14]、跌倒傷害率（發(fā)生傷害的跌倒例數(shù)/跌倒發(fā)生例數(shù)，Y8）。

1.3 質(zhì)量控制 整個數(shù)據(jù)收集過程即系統(tǒng)上線使用過程，在系統(tǒng)上線后每名使用者均須接受醫(yī)院信息中心和護(hù)理部的使用培訓(xùn)。人力資源數(shù)據(jù)和不良事件數(shù)據(jù)由護(hù)士本人填寫，護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核，確保填報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2015年醫(yī)院信息系統(tǒng)已順利通過美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會（HIMSS）授予的7級水平，說明各系統(tǒng)具備良好的穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析。采用頻數(shù)、率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）等進(jìn)行描述性統(tǒng)計，定性資料比較使用χ2檢驗?；诒狙芯窟x擇的護(hù)士人力資源配置與病人護(hù)理安全指標(biāo)均為多指標(biāo)群，因此在研究兩者相關(guān)性時選擇典型相關(guān)分析法進(jìn)行分析[15]，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2011年—2018年護(hù)士人力資源投入指標(biāo)及病人護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)情況（見表1）

表1 2011年—2018年護(hù)士人力資源投入指標(biāo)及病人護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)情況

2.2 典型相關(guān)系數(shù)及其顯著性檢驗 典型相關(guān)分析顯示，共形成8對典型相關(guān)系數(shù)，對護(hù)士人力資源投入指標(biāo)組和病人護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)組的典型相關(guān)系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果見表2。

表2 典型相關(guān)系數(shù)及顯著性檢驗結(jié)果

2.3 典型相關(guān)模型線性組合 典型相關(guān)模型的建立用來初步分析護(hù)士人力資源投入和病人護(hù)理安全結(jié)局的各自重要因素，因原始變量的計量單位不同，選擇標(biāo)準(zhǔn)化的典型相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析。典型相關(guān)模型見表3。

表3 典型相關(guān)模型

2.4 典型結(jié)構(gòu)分析（見表4、表5）

表4 人力資源投入指標(biāo)及其對應(yīng)的典型變量之間的相關(guān)性（r值）

表5 護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)及其對應(yīng)的典型變量之間的相關(guān)性（r值）

2.5 典型冗余度分析 人力資源投入指標(biāo)變量組的變異有20.83%被其變量U1解釋，變量U2解釋了79.94%，同時被變量V1解釋19.08%的變差，變量V2解釋49.46%的變差。護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)變量組變異有4.09%被其變量V1解釋，變量V2解釋了6.54%。

3 討論

3.1 護(hù)士人力資源投入與病人護(hù)理安全結(jié)局現(xiàn)狀

醫(yī)院管理者一方面追求最節(jié)省的人力資源，另一方面希望達(dá)到最優(yōu)質(zhì)、最安全的醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建評價人力資源和質(zhì)量指標(biāo)就是用于揭示兩者之間的關(guān)系，便于找出規(guī)律，實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。人力資源投入是醫(yī)院運(yùn)營成本的重要組成部分，本研究結(jié)果顯示，2011年—2018年醫(yī)院護(hù)士人力資源投入逐漸增加，人力資源的數(shù)量投入呈上升趨勢，護(hù)士在病人身邊提供直接護(hù)理服務(wù)的時間增加。病人能否獲得與其病情相適應(yīng)的規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，取決于有多少一線護(hù)理人員能夠為病人提供服務(wù)[16]，納入的3個指標(biāo)均反映護(hù)士相對數(shù)量，也是國家衛(wèi)健委《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》中的重要指標(biāo)。另一方面表現(xiàn)為人力資源素質(zhì)能力的提升，其中?？谱o(hù)士比例由7.89%上升至17.84%，本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例由13.36%上升至60.33%，護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)得到提升，而護(hù)理不良事件的發(fā)生率和不良事件傷害率顯著下降，說明隨著護(hù)士數(shù)量和素質(zhì)能力的不斷提高，病人安全得以充分改善。

3.2 護(hù)士人力資源投入與病人護(hù)理安全結(jié)局的關(guān)系

3.2.1 護(hù)士人力資源投入和病人護(hù)理安全結(jié)局存在相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，對護(hù)士人力資源投入指標(biāo)組和病人護(hù)理安全結(jié)局指標(biāo)組指標(biāo)進(jìn)行簡單的相關(guān)矩陣分析，第一典型相關(guān)系數(shù)為0.957，第二典型相關(guān)系數(shù)為0.915，均P＜0.05，說明護(hù)士人力資源投入和病人護(hù)理安全結(jié)局存在相關(guān)性,與李振香等[17]研究結(jié)果相近。典型冗余度分析是通過方差對典型變量的解釋百分比反映所得典型相關(guān)模型解釋能力的分析結(jié)果，人力資源投入組被其組內(nèi)變量和對立變量的解釋比例均較高，說明人力資源投入組指標(biāo)對人力資源投入和病人護(hù)理安全結(jié)局均具有較好的預(yù)測和解釋能力，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道[18-20]結(jié)論一致。

3.2.2 護(hù)士人力資源配備數(shù)量投入影響不良事件發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士人力資源數(shù)量投入與病人護(hù)理安全結(jié)局相關(guān)，表現(xiàn)為數(shù)量投入越高，不良事件總體發(fā)生率和傷害率均越低。本研究選取的人力資源數(shù)量投入的指標(biāo)包括床護(hù)比、護(hù)患比和每例住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)3個指標(biāo)。長期以來，床護(hù)比幾乎是我國衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置人力資來源的唯一一個量化指標(biāo)，但床護(hù)比忽略了床位使用率對護(hù)理需求的影響,也沒有考慮非護(hù)理工作所占人員的比例。護(hù)患比和每例住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)反映護(hù)理服務(wù)的有效人力投入，將床位使用率或?qū)嶋H占用床日數(shù)考慮其中。病人能否獲得與其病情相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，取決于一線護(hù)士能夠為病人提供服務(wù)的人數(shù)，若數(shù)量不夠，服務(wù)質(zhì)量會大打折扣，繼而有損病人的安全和護(hù)理結(jié)局，Aiken等[21]2002年對賓夕法尼亞州168所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護(hù)患比從1∶4降低到1∶8的時候，病人死亡率上升7%。因此，護(hù)理管理者應(yīng)監(jiān)測床護(hù)比、護(hù)患比和每例住院病人24 h平均護(hù)理時數(shù)3個指標(biāo)，基于病人的護(hù)理需要配置人力，從病人安全角度適時調(diào)整在崗護(hù)士數(shù)量。

3.2.3 提高護(hù)士的素質(zhì)可減少不良事件對病人的傷害程度 配置的護(hù)士數(shù)量越多，病人的護(hù)理質(zhì)量和安全越能夠得到保障，但節(jié)省人力資源成本也是管理者追求的組織目標(biāo)。有研究表明，在執(zhí)業(yè)環(huán)境良好、本科學(xué)歷護(hù)士占比高的醫(yī)院，即使護(hù)士人均負(fù)責(zé)病人數(shù)增加，病人的死亡率和搶救失敗率也不會增加，而在執(zhí)業(yè)環(huán)境不良、護(hù)士人均負(fù)責(zé)病人數(shù)增加的醫(yī)院，病人的死亡率和搶救失敗率均會增加[22]。提示護(hù)理管理者除了關(guān)注護(hù)理人力資源數(shù)量，還應(yīng)關(guān)注護(hù)理團(tuán)隊的素質(zhì)能力結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，在第1典型相關(guān)模型中，本科及以上學(xué)歷護(hù)士比例與第1典型變量的相關(guān)性最高，其次為?？谱o(hù)士比例，說明在護(hù)理人力資源投入中占主導(dǎo)地位的是素質(zhì)能力結(jié)構(gòu)指標(biāo)，并與病人安全結(jié)局中不良事件造成的病人傷害率相關(guān)，表現(xiàn)為素質(zhì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)越強(qiáng)，傷害率越低，說明護(hù)士學(xué)歷提升和專科護(hù)士培養(yǎng)對病人安全結(jié)局的影響大于人員數(shù)量增加。有報道顯示，本科及以上學(xué)歷護(hù)士在評判性思維、臨床決策、綜合分析、教育咨詢等方面具有明顯優(yōu)勢[23],本研究同時證實(shí)，除了不良事件發(fā)生數(shù)量，護(hù)士學(xué)歷提升同樣能減少不良事件的傷害率。而?？谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[24]，?？谱o(hù)士可以有效改善病人的健康狀況，縮短住院時間，減少病人再入院率[25]。近年來，中華護(hù)理學(xué)會及各地方學(xué)會培養(yǎng)了大批以臨床實(shí)踐技能提升為核心的?？谱o(hù)士，提高了專科護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和水平，如重癥專科護(hù)士、傷口造口失禁專科護(hù)士、糖尿病?？谱o(hù)士、老年?？谱o(hù)士等，他們在壓力性損傷的預(yù)防和處理、老年病人的安全管理、重癥病人護(hù)理技能等方面發(fā)揮了重要作用。因此，在護(hù)士人力資源投入中，不僅包含“量”的投入，還應(yīng)重視“質(zhì)”的提升，同時要將護(hù)士的能力與崗位有效匹配，做到人盡其才。結(jié)合典型相關(guān)模型分析顯示，典型結(jié)構(gòu)分析與典型相關(guān)模型具有結(jié)構(gòu)一致性，同時也證明了本研究所得的典型相關(guān)分析結(jié)果具有較高的可信度。但結(jié)果中也反映出病人安全護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的自身組內(nèi)解釋比例較低，說明對病人安全護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的選擇還不夠理想，還需要進(jìn)一步挖掘能夠反映病人護(hù)理安全結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)。

4 小結(jié)

護(hù)士人力資源投入與病人護(hù)理安全結(jié)局之間具有顯著相關(guān)性，包括數(shù)量投入和能力素質(zhì)結(jié)構(gòu)指標(biāo)。因此，在制定護(hù)士人力資源投入策略時，應(yīng)著重考慮以下幾方面：一是人力資源投入應(yīng)向素質(zhì)和能力提升引導(dǎo)，通過優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升優(yōu)質(zhì)人力資源比例，實(shí)現(xiàn)效率提升，將對數(shù)量增長帶來的成本投入轉(zhuǎn)移到人員培養(yǎng)；二是在考慮提升病人安全、減少不良事件發(fā)生率的同時，還應(yīng)積極采取措施減少不良事件造成的傷害程度。護(hù)理管理者應(yīng)積極發(fā)揮?？谱o(hù)士、高學(xué)歷護(hù)士優(yōu)勢，開展務(wù)實(shí)的病人安全教育，尤其是自我防范和自我保護(hù)能力，提升不良事件發(fā)生后的應(yīng)急和處理能力，對改善護(hù)理安全、減少不良事件造成的傷害具有重要意義。