張躍起

（洛寧縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，河南 洛寧 471700）

帕金森?。≒D）是臨床較多見的神經(jīng)退行性疾病，除經(jīng)典的帕金森運動癥狀外，還可表現(xiàn)出明顯的非運動癥狀，其中認知障礙是最常見的一種非運動癥狀。腦微出血（CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變的一種表現(xiàn)，是因腦內(nèi)微小血管的微量血液外漏引起血管周圍少量含鐵血黃素沉積而形成的一種腦實質(zhì)亞臨床損害。研究發(fā)現(xiàn)，CMBs 患者存在不同程度的認知功能障礙［1］。HATATE 等［2］研究報道，PD 癡呆患者CMBs 發(fā)生率明顯高于無癡呆PD 患者，其原因可能是CMBs 可能與PD 患者的認知功能障礙相關(guān)。但也有研究指出，原發(fā)性PD 患者的認知功能損害與是否存在CMBs 并無明顯關(guān)系［3］。

CMBs 與PD 患者認知功能是否有關(guān)目前尚存在分歧，且有關(guān)合并CMBs 與PD 患者認知功能障礙的研究較為少見。本研究應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)對126 例PD 患者進行CMBs 發(fā)生及分布部位進行觀察，并用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）對其認知功能進行評估，比較分析PD 合并CMBs 患者與單純PD 患者的認知功能及不同部位CBMs 患者認知功能的差異，進而全面了解CMBs 與PD 患者認知功能的關(guān)系，為早期識別、防治PD 癡呆提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年12 月至2018 年12 月洛寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的126 例PD 患者。納入標準：①診斷均符合PD 診斷標準［4］；②心、肺、肝腎等臟器功能正常；③能夠配合量表評估及相關(guān)檢查。排除標準：①腦炎、腦血管病、外傷等原因引起的帕金森綜合征；②伴嚴重心肺疾病、惡性腫瘤；③癲癇、藥物或酒精依賴；④正接受抗凝、抗血小板藥物治療；⑤病史資料不完整。所有患者均行SWI 檢查，以判斷是否存在CMBs。根據(jù)是否合并CMBs 分為CMBs 組35 例和非CMBs組91 例。同時根據(jù)CMBs 數(shù)量將CMBs 患者分為2 個亞組，即<6 個組20 例和≥6 個組15 例。根據(jù)認知功能是否正常分為認知功能正常組43 例和認知功能異常組83 例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)診斷 CMBs 是指SWI 上存在直徑≤10 mm 圓形信號缺失區(qū)［5］。腦白質(zhì)病變（WMH）是指MRI 圖像可見兩側(cè)大腦皮質(zhì)下側(cè)腦室周圍、半卵圓中心區(qū)斑片狀或彌漫性低信號影（T1 加權(quán)像）或高信號影（T2 加權(quán)像和FLAIR）［6］。腔隙性梗死病灶（LI）是指T2WI 高信號、T1WI 低信號、FLAIR 等信號，以及直徑3～15 mm 邊界清晰的病灶［7］。

1.2.2 資料收集 收集所有患者年齡、性別、病史、病程、合并癥等臨床資料。同時進行帕金森病評分量表（UPDRS）評定，評估其運動功能。用MoCA 對患者的認知功能及各認知領(lǐng)域進行綜合評價，MoCA 包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等項目。若受教育年限≤12 年則加1 分，總分為30 分：≥26分為認知功能正常；<26 分為認知功能異常［8］。比較CMBs 組與非CMBs 組、<6 個組與≥6 個組的臨床資料、運動功能及認知功能的差異，并對PD 發(fā)生認知功能障礙的影響進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受教育年限、PD 病程、吸煙、高血壓及糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組MoCA 評分比較

兩組命名、語言方面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CMBs 組視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶、定向評分及總分方面評分低于非CMBs 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組MoCA 評分比較（,分）

表2 兩組MoCA 評分比較（,分）

2.3 ≥6 個組與<6 個組MoCA 評分比較

兩組命名、語言、抽象、延遲回憶方面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?！? 個組視空間與執(zhí)行功能、注意、定向及總分方面評分低于<6 個組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 ≥6 個組與<6 個組MoCA 評分比較（,分）

表3 ≥6 個組與<6 個組MoCA 評分比較（,分）

2.4 認知功能正常組與異常組臨床資料比較

認知功能正常組與異常組性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、PD 病程、UPDRS 分級評分及LI 等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。認知功能異常組受教育年限<7 年、WMH、合并CMBs、CMBs 數(shù)≥6 個等比例高于認知正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 認知功能正常組與異常組臨床資料比較

2.5 PD 患者認知功能的影響因素分析

以認知功能損害作為應(yīng)變量，將表4 中比較有差異的自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示伴有CMBs、CMBs 數(shù)≥6 個是PD 患者認知異常的獨立影響因素（P<0.05）。見表5。

表5 PD 患者認知功能的影響因素分析參數(shù)

3 討論

CMBs 主要分布在大腦基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)內(nèi)，其可致周圍腦組織血流灌注減少、代謝紊亂，并引起多種生物活性物質(zhì)合成、釋放，導(dǎo)致腦組織直接或間接的損害。其發(fā)生部位不同表明其病理機制亦不同，發(fā)生在腦葉的CMBs 主要是因淀粉樣腦血管病引起；而發(fā)生在腦深部或幕下，伴或不伴有腦葉的CMBs 多因高血壓腦動脈粥樣硬化病變引起。單純腦葉CMBs 與非單純腦葉CMBs（腦深部或幕下伴或不伴有腦葉的CMBs）在黃種人和白種人中的比例剛好相反。日本學(xué)者報道分別約為37%和63%［9］，而歐洲學(xué)者報道分別約為68%和32%［10］，從而證實在亞洲人群中，CMBs 的發(fā)生主要與高血壓腦動脈粥樣硬化病變有關(guān)。

目前大量研究表明，CMBs 與認知功能障礙密切相關(guān)［11］。WANG 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腦葉上CMBs病灶數(shù)>5 個時會導(dǎo)致患者除記憶外的所有認知功能降低。VENKAT 等［13］研究指出，深部CMBs 可致患者整體認知功能、注意力及反應(yīng)速度均降低。隨著CMBs 數(shù)量增多，受累微血管也隨之增加，從而加重腦組織的損害，最終導(dǎo)致患者認知功能的損害。目前，多數(shù)CMBs 與認知功能障礙的研究集中在血管性認知障礙上，而PD 患者CMBs 也并非少見，其臨床特征與血管性PD 存在較大差異。因此多數(shù)學(xué)者認為，CMBs 是與血管性疾病與神經(jīng)變性疾病間的重要聯(lián)系紐帶。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有CMBs 的PD 患者認知功能更差，主要表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象、延遲回憶、定向功能上低于無CMBs 患者，而且CMBs 數(shù)量≥6 個的患者認知功能更差，突出表現(xiàn)為視空間與執(zhí)行功能、注意、定向評分更低，其原因可能是發(fā)生于腦深部CMBs 數(shù)量越多、基底節(jié)和丘腦受損程度越大，使額葉-皮質(zhì)下回路遭破壞，而額葉-皮質(zhì)下回路作為額葉皮質(zhì)與腦深部的基底節(jié)區(qū)及丘腦的鏈接結(jié)構(gòu)控制著人的認知、情感等高級行為，其損害勢必導(dǎo)致認知功能受損［14］。但幕下腦微出血對認知功能影響的具體機制目前尚未明確，還需深入研究探討。本研究對PD 患者認知功能障礙進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)受教育年限<7 年、WMH、合并CMBs、CMBs 數(shù)≥6 個的比例明顯高于認知正常組，比較有差異，說明受教育年限<7 年、WMH、合并CMBs、CMBs 數(shù)≥6 個均可能影響患者的認知功能。但Logsitistic 回歸分析表明，合并CMBs、CMBs 數(shù)≥6 個均是PD 患者認知功能損害的獨立影響因素，而受教育年限<7 年、WMH 并非其獨立影響因素。WMH 是腦血管病的重要表現(xiàn)，許多研究證實其與認知功能損害相關(guān)，與CMBs 共存也可能對患者認知功能損害有協(xié)同效應(yīng)。本研究CMBs 獨立于WMH 直接影響PD 患者的認知功能，可能與以下因素有關(guān)：①本研究中未對WMH 患者的白質(zhì)疏松程度進行分級；②本研究樣本量較少，且屬單中心研究；③伴有高血壓的患者多數(shù)長期使用降壓藥、血壓控制良好，腦白質(zhì)疏松程度可能較輕。

本研究尚存不足之處，未對患者CMBs 發(fā)生部位及其與認知功能的關(guān)系進行分析。有研究報道，PD 患者認知功能損害程度除了與CMBs 數(shù)量相關(guān)外，還與其分布位置密切相關(guān)［15］。

綜上所述，伴有CMBs 的PD 患者存在不同程度的認知功能損害，尤其是CMBs 數(shù)量≥6 個者，其視空間與執(zhí)行能力、注意、定向上損害更嚴重。故應(yīng)對該類患者進行全面的認知功能評估，以盡早識別、干預(yù)，以防PD 癡呆的發(fā)生，改善患者預(yù)后。