原士超，范紅燕，趙慶

［河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（焦作市第二人民醫(yī)院）CT室，河南 焦作454001］

靜脈血栓栓塞癥（VTE）作為臨床常見的靜脈 回流障礙疾病，多由于靜脈內(nèi)部血流滯緩或異常凝結(jié)、導(dǎo)致血管部分或完全阻塞［1-2］。其中下肢深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）為較常見的VTE 類型，由于部分下肢DVT 患者可發(fā)生栓子脫落，并順著血液循環(huán)進入肺中，表現(xiàn)出與PE 患者相似的癥狀，故臨床存在較高的誤診或漏診率［3］。

目前，肺動脈計算機體層血管成像（CTA）與盆腔下肢靜脈血管造影（CTV）分別為診斷PE、DVT 的常用方案，但單項檢測需要多次注射對比劑，且來回搬運患者容易發(fā)生人為性血栓脫落，故需探尋更為有效的診斷方案。本研究探討肺動脈CTA 檢測聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 檢測在VTE 診斷中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2019 年12 月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的82 例疑似VTE 患者作為研究對象。其中，男性47 例，女性35 例；年齡33～52 歲，平均（40.85±3.13）歲；臨床表現(xiàn)：胸痛21 例，胸悶36 例，下肢腫脹28 例，咳嗽13例。納入標準：①均無意識功能障礙；②知情研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標準：①臨床癥狀危急且無法建立靜脈通道；②伴有重要臟器功能損傷；③合并惡性腫瘤疾??；④對碘存在過敏反應(yīng)或合并明顯的甲狀腺功能亢進。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 肺動脈CTA 檢查 使用德國西門子公司炫速雙源CT（SOMATOM Definition Flash）掃描機進行檢查：患者均取仰臥位、雙臂抬高，經(jīng)肘靜脈注射濃度為370 mgI/mL 非離子型對比劑140 mL，分4.5 mL/s 與2.5 mL/s 兩期注射；掃描胸部至足底水平的定位圖像，掃描層厚設(shè)定為64.000 mm×0.625 mm，準直器寬度設(shè)定為40 mm，螺距設(shè)為3.2 mm，管電流設(shè)為180～280 mA，球管轉(zhuǎn)速為0.5 s/r，矩陣為512×512；采用團注跟蹤技術(shù)監(jiān)測右心室，并設(shè)置觸發(fā)感興趣區(qū)，將閾值設(shè)為90 HU，延遲時間為5 s，保證采集延遲時間個體化；屏氣時順著膈肌上緣掃描至主動脈上部弓形彎曲部分，每次掃描間隔時間為1 s，完成肺動脈造影。

1.2.2 間接法盆腔下肢靜脈CTV 在對比劑注射后200 s 開始盆腔下肢靜脈CTV 掃描，掃描參數(shù)同肺動脈CTA 檢查；掃描范圍選取腘靜脈水平至雙腎靜脈匯入下腔靜脈水平處，將原始圖像傳到工作站后進行數(shù)據(jù)處理，由2 名資歷較高的放射科醫(yī)師獨立閱片診斷。

1.3 觀察指標

①記錄肺動脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果，并以數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果為標準。②比較肺動脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷的準確性、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。采用Kappa 進行一致性檢驗，Kappa<0.40 為一致性較差；0.4≤Kappa<0.75 為一致性一般；Kappa≥0.75 為一致性較好，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 檢查結(jié)果

經(jīng)DSA 檢測證實，82 例疑似VTE 患者中確診62 例。其中單純下肢DVT 患者28 例，單純PE患者21 例，DVT 合并PE 患者13 例。

2.2 肺動脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷價值

經(jīng)Kappa 一致性度量，肺動脈CTA 診斷VTE結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較差（Kappa=0.297,P=0.001）；間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較差（Kappa=0.375,P=0.000）；肺動脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.833,P=0.000）。見表1～3。

表1 肺動脈CTA 診斷VTE 結(jié)果與DSA 結(jié)果比較（例）

表2 間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果與DSA結(jié)果比較（例）

表3 聯(lián)合檢測診斷VTE 結(jié)果與DSA 結(jié)果比較（例）

2.3 肺動脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷VTE 的效能比較

肺動脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 聯(lián)合診斷的敏感性、準確性、陰性預(yù)測值均高于各單項檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 肺動脈CTA、間接法盆腔下肢靜脈CTV 及聯(lián)合診斷VTE 的效能比較（%）

3 討論

VTE 的發(fā)病因素較多，主要包括營養(yǎng)不良、手術(shù)時間過長、長期保持同一個姿勢等，其導(dǎo)致靜脈血停滯，靜脈壁出現(xiàn)機械性或化學(xué)性損傷［4-5］。而靜脈內(nèi)膜受損可致使內(nèi)膜下基質(zhì)暴露，其在激活二磷酸腺苷、凝血酶等促凝物質(zhì)的同時，還可通過組織因子促進循環(huán)微粒的釋放，誘導(dǎo)組織因子與P-選擇素的結(jié)合，加快血小板的聚集，促進局部血栓的形成與纖維的沉積［6-7］。VTE 通?？杀憩F(xiàn)為PE 與DVT，但兩者在臨床表現(xiàn)中具有較多相似之處，缺乏具有特異性的檢測指標。肺動脈DSA 是目前診斷VTE 的金標準，能夠清晰顯示病變部位、程度與肺循環(huán)狀態(tài)，但該檢測方法具有創(chuàng)傷性，且容易引起多種并發(fā)癥［8-9］。

肺動脈CTA 技術(shù)是一種高敏感性、高特異性的無創(chuàng)血管成像技術(shù)，其不僅可以顯示肺動脈主干及其分支的充盈缺損，還可直觀顯示PE 患者栓子的數(shù)量、大小、形態(tài)和位置，且圖像處理技術(shù)中多平面重組、三維成像等處理方式能夠清晰顯示病灶組織結(jié)構(gòu)與特征，提高圖像信噪比，在PE的診斷中具有較高的準確性［10-11］。而盆腔下肢靜脈CTV 能夠通過對足部靜脈注射造影劑完成下腔靜脈、下肢靜脈、髂靜脈的顯影，屬于臨床診斷下肢DVT 的理想方案［12-13］。但兩者分別進行單項檢測具有較大的碘對比劑過敏或放射線輻射的風(fēng)險，且在搬運患者的過程中可能誘發(fā)下肢靜脈血栓脫落，故需探討更為有效地檢測方案。

本研究顯示，肺動脈CTA 與間接法盆腔下肢靜脈CTV 聯(lián)合診斷的敏感性、準確性、陰性預(yù)測值均高于各單項檢測，且肺動脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 診斷VTE 結(jié)果和DSA 結(jié)果的一致性高于各單項檢測，提示肺動脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 在VTE 診斷中具有較高的診斷價值，這可能是由于聯(lián)合診斷中對比劑的注射方式與PE、DVT 的掃描延遲了時間。本研究采取雙期對比劑注射方法，能夠使第一期的對比劑濃度迅速達到峰值，并利用智能追蹤技術(shù)觸發(fā)肺動脈的掃描；第二期注射中通過降低對比劑速率，不僅可避免CTA 中出現(xiàn)偽影，還可減少流入肺靜脈的對比劑劑量，突出顯示肺動脈情況。而在完成肺動脈CTA 后延時200 s 完成盆腔下肢靜脈CTV，保證了下肢靜脈掃描時間恰好處于最佳強化時間窗內(nèi)，此時對比劑已回流至下肢靜脈并達到峰值，確保血管內(nèi)部強化均勻，其不僅能夠清晰顯示靜脈內(nèi)部低密度血栓情況，還可直觀地顯示靜脈栓子的形成原因，這對于VTE 的診斷具有重要意義［14-15］。

綜上所述，肺動脈CTA 聯(lián)合間接法盆腔下肢靜脈CTV 在VTE 的診斷中準確性、敏感性更高，且與DSA 診斷結(jié)果的一致性更好，可提高診斷的準確率。