張棟棟，陳 玲

（常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 常州 213002）

人口老齡化是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中面臨的重要問題之一。隨著老年人口的不斷增加，老齡人群對醫(yī)療衛(wèi)生的需求越來越大。老年護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，醫(yī)護(hù)人員老年護(hù)理核心能力是勝任老年護(hù)理工作、拓展就業(yè)方向的關(guān)鍵。護(hù)理核心能力是指完成基本護(hù)理教育課程，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，能自主在各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提供三級保健服務(wù)的能力[1]。老年護(hù)理核心能力培養(yǎng)包括學(xué)校教育、臨床實習(xí)和在職培訓(xùn)/繼續(xù)教育3個階段[2]，其中臨床實習(xí)階段是護(hù)生由課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入全面系統(tǒng)的臨床工作的橋梁和紐帶。

在高職護(hù)生臨床實習(xí)過程中，主要進(jìn)行護(hù)理通識內(nèi)容[3]實習(xí)，對于老年?？谱o(hù)理大多未安排專門的實習(xí)內(nèi)容，這與國外有所不同[4]。但通過在綜合性醫(yī)院實習(xí)過程中對老年患者的護(hù)理，護(hù)生老年護(hù)理核心能力同樣會呈現(xiàn)一定程度的變化。因此，本研究旨在調(diào)查高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力現(xiàn)況，并分析臨床實習(xí)及相關(guān)因素對其的綜合影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群隨機(jī)抽樣方法，于2020年4—5月在江蘇省某衛(wèi)生高職院校抽取2015級實習(xí)班（實習(xí)組）和2016級準(zhǔn)實習(xí)班（對照組）共833人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高職護(hù)理專業(yè)全日制在校在籍學(xué)生；（2）實習(xí)組需符合學(xué)校參加臨床實習(xí)的規(guī)定；（3）對照組之前未參加過臨床實習(xí)；（4）自愿參加本次調(diào)查并知情同意。

1.2 干預(yù)過程

該校實習(xí)教學(xué)集中從第七學(xué)期（四年級）開始，時間為46周。實習(xí)期間輪轉(zhuǎn)科室安排如下：內(nèi)科10周，外科10周，兒科4周，婦科2周，產(chǎn)科3周，手術(shù)室4周，傳染科2周，急診科4周，ICU2周，消毒供應(yīng)室1周，門診換藥室1周，社區(qū)和其他3周。各科室均配有帶教教師負(fù)責(zé)帶教和考核，出科前由科室按照考核指標(biāo)從實習(xí)時間、自我小結(jié)、臨床實踐能力考核、護(hù)理技能考核、完整住院病歷考核等方面進(jìn)行評價。由于高職護(hù)理專業(yè)臨床實習(xí)大多面向綜合性醫(yī)院，因而在研究對象的實習(xí)安排中并未專門安排老年護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)或科室進(jìn)行實習(xí)，護(hù)生老年護(hù)理實習(xí)經(jīng)歷基本來源于日常臨床實習(xí)過程中對老年患者的護(hù)理，接觸頻度取決于實習(xí)醫(yī)院就診患者自然年齡結(jié)構(gòu)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查問卷 自編問卷，對研究對象的性別、年齡、戶籍所在地、年級和專業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家中共住老人情況等進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 老年護(hù)理工作意愿問卷 用3個具體的問題，對研究對象對于老年護(hù)理的工作傾向性（您對于老年護(hù)理工作的興趣）、老年護(hù)理知識學(xué)習(xí)主動性（除在校課程外，您是否自主學(xué)習(xí)過老年護(hù)理相關(guān)知識）、是否愿意從事老年護(hù)理工作（您是否愿意從事老年護(hù)理工作）進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力量表 根據(jù)Liu[5-6]等編制的護(hù)士核心能力量表，在臨床護(hù)理、倫理法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、評判性思維、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系和科研8個維度的基礎(chǔ)上，依據(jù)能力構(gòu)架的3個基本屬性[7]，結(jié)合高職護(hù)生實習(xí)實際情況進(jìn)行局部調(diào)整。由于高職護(hù)生實習(xí)期間的教學(xué)主要集中于“三基”訓(xùn)練和常規(guī)護(hù)理工作，而在領(lǐng)導(dǎo)和科研兩個維度并未提出具體要求，故將量表維度進(jìn)行整合調(diào)整，并針對老年護(hù)理這一主題將量表內(nèi)容具體化，以便專項調(diào)查老年護(hù)理核心能力。調(diào)整后的量表分為臨床老年護(hù)理、老年相關(guān)法律倫理素質(zhì)、老年護(hù)理專業(yè)發(fā)展、評判性思維、老年健康管理、人際溝通6個能力維度57個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，1分為非常不符合，5分為非常符合，得分越高說明老年護(hù)理核心能力越強。調(diào)整后量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.969，6個維度的Cronbach’s α系數(shù)依次為 0.976、0.966、0.975、0.980、0.946、0.979，內(nèi)部一致性較好。

1.4 資料收集方法

編制在線調(diào)查表，由被調(diào)查班級的班主任作為調(diào)查員，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后通過班級群推送鏈接或二維碼給護(hù)生并進(jìn)行說明，護(hù)生可在手機(jī)等電子設(shè)備上在線填寫，同一賬號只能填寫一次。共回收問卷833份，由于在線問卷設(shè)置了選項邏輯判定，收集到的所有問卷均為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析和模型構(gòu)建。單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗和單因素Logistic回歸分析完成，采用非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析和驗證風(fēng)險因素模型構(gòu)建。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本研究共調(diào)查護(hù)生833人，其中實習(xí)組415人（49.8%），對照組418人（50.2%），均為高職護(hù)理專業(yè)在籍學(xué)生，年齡中位數(shù)為19周歲，大部分為女性（775人，93.0%）。兩組在戶籍所在地、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家中共住老人情況、從事老年護(hù)理工作的意愿等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組護(hù)生一般情況比較[n（%）]

2.2 兩組老年護(hù)理核心能力量表得分比較

高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力量表單因素分析結(jié)果顯示，實習(xí)組不僅總分高于對照組（P＜0.001），而且各維度得分均不同程度地高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組老年護(hù)理核心能力量表得分比較（±s，分）

表2 兩組老年護(hù)理核心能力量表得分比較（±s，分）

t值P臨床老年護(hù)理老年相關(guān)法律倫理素質(zhì)老年護(hù)理專業(yè)發(fā)展評判性思維老年健康管理人際溝通總分維度 對照組（n=418）47.28±9.73 35.10±6.84 31.32±6.13 30.90±5.96 31.04±6.08 21.19±4.04 196.83±36.70實習(xí)組（n=415）50.33±9.03 36.63±6.51 32.70±5.85 32.61±6.02 32.60±5.81 22.05±4.05 206.93±35.56 4.687 3.293 3.331 4.128 3.784 3.076 4.030<0.001<0.01<0.01<0.001<0.001<0.01<0.001

2.3 臨床實習(xí)對老年護(hù)理核心能力的綜合影響

依據(jù)高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力量表得分情況，將調(diào)查的高職護(hù)生分為低分組和高分組，設(shè)置得分≤200分為低分（426人，51.1%），得分 >200為高分（407人，48.9%），并以此為因變量（1=低分，2=高分），以實習(xí)與否（0=未實習(xí)，1=已實習(xí)）和其他因素為自變量建立基于非條件Logistic回歸的驗證風(fēng)險因素模型，多分類變量設(shè)置啞變量，采用強制引入法將各影響因素引入模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究顯示，實習(xí)組高分率（55.4%）大于對照組（42.3%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.253，P＜0.001），在未調(diào)整任何變量的單因素Logistic回歸模型（模型A）中，其優(yōu)勢比為1.693（OR=1.693，OR 95%CI=1.287～2.227）。隨后，將研究對象的一般情況等混雜因素作為調(diào)節(jié)變量引入模型A進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（模型B1），結(jié)果顯示優(yōu)勢比略有下降但程度不大（差值d=0.035），實習(xí)與否對是否高分的影響依然存在（OR=1.658，OR 95%CI=1.250～2.198）且有統(tǒng)計學(xué)意義。

為進(jìn)一步研究老年護(hù)理工作意愿能否解釋高低分和實習(xí)與否這種關(guān)系，首先，將工作意愿的3個問題作為研究變量引入模型A進(jìn)行分析（模型B2），引入后優(yōu)勢比上升至1.833（d=0.140，OR=1.833，OR 95%CI=1.368～2.454）。進(jìn)一步考慮混雜因素后（模型C）優(yōu)勢比同樣有所下降但程度依然不大（d=0.027），仍舊比模型A和模型B1高，并提示除實習(xí)與否外，家庭狀況一般、家庭狀況較困難和學(xué)習(xí)老年護(hù)理知識的主動性亦是影響老年護(hù)理核心能力的因素（見表3）。

表3 高職護(hù)生臨床實習(xí)對老年護(hù)理核心能力的影響的驗證風(fēng)險因素模型

3 討論

3.1 高職護(hù)生通過臨床實習(xí)能夠提升老年護(hù)理核心能力

本研究結(jié)果顯示，高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力總體處于中等水平，略高于張倍倍等[8]的研究結(jié)果，與婁媚綾[9]、劉亞萍[10]等的研究結(jié)果接近。臨床實習(xí)對老年護(hù)理核心能力及各維度水平均有提升作用，尤其在臨床老年護(hù)理、評判性思維和老年健康管理3方面能力提升較明顯。模型在對工作意愿和混雜因素校正之后，這種作用依然存在，其原因可能如下。

臨床實習(xí)是連接理論教學(xué)和臨床工作的橋梁與紐帶，實習(xí)過程也是將學(xué)校護(hù)理通識教育知識實踐化、具體化的過程。護(hù)生經(jīng)過一年的實習(xí)，在學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)化實習(xí)大綱的框架下，經(jīng)過帶教教師的專項業(yè)務(wù)技能指導(dǎo)、臨床實踐操作以及定期理論聯(lián)系實際的考核，在提升護(hù)理核心能力的同時，老年護(hù)理核心能力也得到了相應(yīng)提升。通識教育為進(jìn)一步開展?？婆R床工作提供了知識基礎(chǔ)。

江蘇省是人口老齡化水平居全國第3位的省份，截至2017年底，全省60歲以上老年人口占戶籍人口數(shù)的22.5%，65歲以上為15.4%，高于全國同期水平的17.0%和12.4%[11]。研究結(jié)果顯示，93.3%的護(hù)生家中有常住老年人。人口年齡結(jié)構(gòu)的變化對社會的影響是多方面的，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，直接表現(xiàn)為醫(yī)院老年人就診人數(shù)增加和老年相關(guān)疾病患病率發(fā)生變化，護(hù)生在實習(xí)過程中接觸老年患者的機(jī)會越來越多，尤其是在部分老年病高發(fā)科室更為顯著。因此，實習(xí)醫(yī)院在帶教培訓(xùn)等過程中一般會提前向護(hù)生介紹本科室老年人常見的生理、心理疾病情況，針對性地講解治療方法和護(hù)理措施，同時增加老年臨床護(hù)理實踐[12]，訓(xùn)練護(hù)生的老年護(hù)理核心能力。因此在這樣的實習(xí)環(huán)境下，護(hù)生雖未經(jīng)歷專門的老年病科室實習(xí)，但近似于將老年護(hù)理實習(xí)內(nèi)容分散到各個科室，同樣促進(jìn)了老年護(hù)理核心能力的提升。

將工作意愿作為研究變量納入模型后，結(jié)果顯示相對于對照組，實習(xí)組核心能力高分優(yōu)勢比從1.6倍左右提升到1.8倍以上。有研究顯示，積極的工作心態(tài)、職業(yè)自豪感和正確認(rèn)識是提升工作能力的主要因素[13]。近年來，國家對老齡事業(yè)高度重視，習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時指出，要落實支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的政策措施[14]。醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)之一是增強職業(yè)認(rèn)同感[15]，在國家大力宣傳引導(dǎo)的情況下，一方面，護(hù)生對老年護(hù)理有了更加全面的認(rèn)識和更強的職業(yè)認(rèn)同感，并將其內(nèi)化為提升能力的動力，主觀上促進(jìn)了老年護(hù)理核心能力的提升；另一方面，面對畢業(yè)后的就業(yè)壓力，國家政策的明確支持也清晰地告訴護(hù)生社會對養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)工作者的迫切需要，創(chuàng)造了良好的就業(yè)交流環(huán)境，從而減輕就業(yè)壓力[16]，在增加就業(yè)崗位的同時，客觀上促進(jìn)了護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感和積極性的提高。

3.2 高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力的提升受家庭經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)習(xí)主動性等因素的影響

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般與較困難是老年護(hù)理核心能力的影響因素。我國西北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的研究顯示，該地區(qū)實習(xí)護(hù)生對老年護(hù)理工作態(tài)度偏消極[17]，經(jīng)濟(jì)因素對實習(xí)護(hù)生職業(yè)發(fā)展有著較強的指向作用，家庭經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的護(hù)生在考慮今后的就業(yè)和職業(yè)發(fā)展時，收入往往是優(yōu)先考慮的因素之一。然而一方面，由于政策在不同醫(yī)院落實的滯后性，醫(yī)院各科室的收入排行中老年科室收入并不占優(yōu)；另一方面，由于老年住院患者護(hù)理需求與其他患者不同，護(hù)士必須承擔(dān)更多的責(zé)任和壓力，從而增加了工作的時間、精力投入等隱性成本，因而從工作回報率來說并非是該部分護(hù)生的最優(yōu)選擇。在本研究中，護(hù)生學(xué)習(xí)老年護(hù)理知識的主動性也是老年護(hù)理核心能力的影響因素，主動性高的護(hù)生反而會出現(xiàn)老年護(hù)理核心能力低的情況。護(hù)生老年護(hù)理知識相對缺乏且接觸時間較少的特征，易導(dǎo)致其對老年人持負(fù)向態(tài)度[18]，護(hù)生主動學(xué)習(xí)則是解決這一問題的有效方式，但由于信息檢索能力參差不齊，對老年護(hù)理感興趣的護(hù)生在網(wǎng)上獲取的相關(guān)信息并不一定能夠科學(xué)完整地表述本專業(yè)的真實情況，甚至有很多片面報道被采納和傳播。此外，家庭、同學(xué)和朋友對老年護(hù)理的偏見也會影響護(hù)生對該專業(yè)的正確認(rèn)識。

綜上所述，隨著我國人口老齡化形勢的日趨嚴(yán)峻，高職護(hù)生老年護(hù)理核心能力在其職業(yè)成長和發(fā)展過程中起著尤為重要的作用。當(dāng)老年護(hù)理?？茖嵙?xí)條件不能完全滿足時，臨床實習(xí)同樣可以有效提升高職護(hù)生的老年護(hù)理核心能力。此外，家庭必要的經(jīng)濟(jì)支持和正確引導(dǎo)護(hù)生主動獲取老年護(hù)理知識，對提升老年護(hù)理核心能力有著積極作用。由于本研究采用橫斷面研究方式，在同一時間段調(diào)查實習(xí)和未實習(xí)護(hù)生，因而僅能夠揭示老年護(hù)理核心能力的影響因素，具體因果關(guān)系還有賴于進(jìn)一步前瞻性研究來驗證。