周劍虹， 何鳳蘭， 李 勇， 許振華， 任常群

（解放軍第910醫(yī)院頜面外科，福建 泉州 362000）

頜面部間隙眾多且彼此相互交通，其解剖結(jié)構(gòu)、溫度、濕度都非常適合細(xì)菌、微生物的生長(zhǎng)繁殖，常因牙源性、腺源性感染等因素導(dǎo)致多間隙嚴(yán)重感染。除了全身支持和藥物抗感染治療以外，手術(shù)切開引流是治療頜面部嚴(yán)重間隙感染的必要措施[1]。近年來，負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）因其具有方便膿液引流、減少臨床換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、治療時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為目前治療口腔頜面部嚴(yán)重間隙感染的重要方法。但在臨床實(shí)踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)單純使用VSD技術(shù)容易發(fā)生膿液堵塞生物泡沫材料及導(dǎo)管等問題。為解決此類問題，我們?cè)诓捎肰SD行嚴(yán)重間隙感染引流過程中，配合使用了全程沖洗技術(shù)，并與單純使用VSD組進(jìn)行療效對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2015年6月—2019年6月我院口腔頜面外科收治的37例嚴(yán)重頜面部間隙感染患者。其中男性23例，女性14例。據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集資料，根據(jù)患者治療方法的不同隨機(jī)分為2組：?jiǎn)渭僔SD組，18例（男性10例，女性8例），年齡（57.33±11.96）歲；VSD+全程沖洗組，19例（男性13例，女性6例），年齡（58.82±12.35）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①各種原因引起的頜面部嚴(yán)重感染：感染累及頜面部2個(gè)以上間隙；口底抬高或壓迫呼吸道引起呼吸困難；出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥、中毒性休克等全身中毒癥狀者。以上3種表現(xiàn)出現(xiàn)任何一種即判斷為嚴(yán)重感染。②局部彩超或CT等檢查提示有膿腫形成；③穿刺可抽出膿液，滿足切開引流指征，采用口外切口的手術(shù)患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料無法收集完整的患者；②結(jié)核菌等特異性感染；③惡性腫瘤的繼發(fā)感染。

1.4 治療方法

1.4.1 切開引流 對(duì)確診頜面部重癥間隙感染的病例，術(shù)前常規(guī)采用彩超或CT檢查，確定膿腔范圍、大小、位置。在全麻下根據(jù)膿腫切開引流的原則，在膿腫低位或隱蔽處切開，鈍性分離至膿腔深處，并使相鄰的感染間隙相貫通，采取膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能徹底地將膿液排出后，用2%過氧化氫液和0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗。有呼吸道梗阻危險(xiǎn)者行氣管切開。

1.4.2 放置VSD引流裝置 具體步驟如下。①將VSD材料按創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面尺寸修整后，塞入膿腔，從切排口處將VSD引流管引出，間斷縫合切口。如遇到多個(gè)深部間隙膿腫時(shí)，可將這種“深部引流條”在不同方向放置2～3個(gè)，以增強(qiáng)引流效果。②創(chuàng)口縫合緊密后，擦干周圍皮膚，將生物透性薄膜粘貼在創(chuàng)口周圍，封閉引流管時(shí)采用系膜法，保證不漏氣，以便創(chuàng)面和創(chuàng)腔形成真空。將引流管連接中心負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至50～60 kPa，可以看見泡沫材料收縮，管型顯露，手觸泡沫材料變硬，并有液體引流出。密封后需要仔細(xì)檢查有無漏氣，保持負(fù)壓通暢，可見透明的引流管中有膿液引出。③單純VSD組操作如圖1所示，VSD+全程沖洗組則需VSD雙腔引流管，全程沖洗是指在應(yīng)用VSD引流的全過程中用0.9%氯化鈉溶液對(duì)膿腫腔隙進(jìn)行24 h不間斷沖洗，如圖2所示。

圖1 單純負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于頜面頸部感染Figure 1 Application of VSD alone in maxillofacial and neck space infection

圖2 VSD雙腔引流管示例Figure 2 VSD combined with whole course flushing

1.4.3 術(shù)后局部處理 單純VSD組從術(shù)后8 h開始24 h持續(xù)不斷負(fù)壓吸引，負(fù)壓為50～60 kPa，強(qiáng)度以能及時(shí)吸出膿液和滲出液，使局部保持負(fù)壓狀態(tài)又不引起患者疼痛為度，如發(fā)生膿栓堵管現(xiàn)象則更換VSD引流裝置繼續(xù)負(fù)壓吸引；VSD+全程沖洗組則除了持續(xù)負(fù)壓吸引外，還通過VSD雙腔引流管副管持續(xù)24 h輸入0.9%氯化鈉溶液，一般24 h需輸入0.9%氯化鈉溶液1 500～2 500 mL，早期因膿液滲出較多，可加快0.9%氯化鈉溶液輸注速度，增加負(fù)壓吸引強(qiáng)度，后期則可降低0.9%氯化鈉溶液輸注速度和負(fù)壓吸引強(qiáng)度。

1.4.4 術(shù)后抗生素使用 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇合適的抗生素：如為鏈球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌可選擇第二、三代頭孢菌素聯(lián)合硝基咪唑類衍生物；如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可選擇碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）。

1.5 測(cè)量指標(biāo)

1.5.1 愈合標(biāo)準(zhǔn) 單純VSD組愈合標(biāo)準(zhǔn)為24 h膿液引流量為0，全身抽血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；VSD+全程沖洗組愈合標(biāo)準(zhǔn)為引流液清亮無色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。

1.5.2 治療時(shí)間 計(jì)算從膿腫切開引流置入VSD裝置到符合愈合標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束治療的天數(shù)。

1.5.3 抗生素使用時(shí)間 計(jì)算從使用抗生素治療開始到臨床炎癥消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT等指標(biāo)恢復(fù)正常，停止使用抗生素的天數(shù)。

1.5.4 單膿腔VSD使用數(shù)量 在治療過程中，如果發(fā)生膿栓堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢則需重新更換VSD裝置，計(jì)算在整個(gè)療程中單個(gè)膿腔所需使用的VSD裝置數(shù)量。

2 結(jié)果

單純VSD組平均治療時(shí)間為（12.76±2.21）d，VSD+全程沖洗組平均治療時(shí)間為（9.83±1.88）d，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；單純VSD組抗生素平均使用天數(shù)為（8.57±2.25）d，VSD+全程沖洗組抗生素平均使用天數(shù)為（6.74±1.68）d，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）；單純VSD組單膿腔VSD平均使用數(shù)量為（1.96±0.45）個(gè)，VSD+全程沖洗組單膿腔VSD平均使用數(shù)量為（1.23±0.25）個(gè)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）詳見表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、單膿腔VSD使用數(shù)量比較Table 1 Comparison of the treatment time length,duration of antibiotic administration,and the number of VSD used for single abscess cavity between two groups

3 討論

口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)特殊，溫度、濕度非常適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，容易形成感染。面部及頜骨周圍又存在眾多筋膜間隙，形成感染蔓延的通道，導(dǎo)致多間隙感染。其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快，加之頜面部鄰近眼眶、顱腦等重要器官，如果沒有得到及時(shí)有效的治療，可危及患者生命，或造成非常嚴(yán)重的后遺癥。隨著老齡化時(shí)代的到來，老年患者增多，糖尿病、高血壓等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病發(fā)病率明顯上升，抗生素濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，有的患者還服用免疫抑制藥物，這些因素導(dǎo)致口腔頜面部重癥感染患者明顯增加[2]。局部病變快速進(jìn)展引起舌體抬高、張口受限、呼吸困難，并可能出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克等全身中毒癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。因此，迅速有效地控制口腔頜面部局部感染是治療成功的關(guān)鍵。

對(duì)于嚴(yán)重頜面部間隙感染的患者來說，除了有效的藥物治療及全身支持治療外，對(duì)膿腔進(jìn)行有效的切開引流尤為重要[3]。但傳統(tǒng)的引流方法是在切口內(nèi)放置引流條或引流管，使膿液在重力作用下自行流出體外。這種引流方式效率低，易受體位等因素影響，即使每天沖洗、更換引流管，也很容易發(fā)生引流口堵塞不暢。VSD技術(shù)由德國(guó)Fleischman等[4]于20世紀(jì)90年代首創(chuàng)，是一種用于深部引流和治療復(fù)雜創(chuàng)面的新技術(shù)，近年來也逐漸應(yīng)用于治療頜面部間隙感染，因?yàn)槠渚哂泻芏鄡?yōu)點(diǎn)：①持續(xù)的負(fù)壓吸引迅速徹底地清除創(chuàng)口內(nèi)的滲出液，大大提高了引流效率[5]。②在吸引過程中，腔隙內(nèi)壁在負(fù)壓作用下緊密貼合在一起，可有效消滅死腔。③可避免每日沖洗換藥，減輕醫(yī)護(hù)工作量，降低患者因沖洗換藥而產(chǎn)生的恐懼、痛苦。④在負(fù)壓作用下，促進(jìn)創(chuàng)口周圍血液流通，改善組織局部微循環(huán)，促進(jìn)組織腫脹消退和創(chuàng)面愈合[6]。⑤提高了引流效率，縮短了療程。⑥隔離創(chuàng)面，預(yù)防外源性細(xì)菌再次入侵[7]。

不過我們?cè)谑褂肰SD技術(shù)處理頜面部嚴(yán)重間隙感染的過程中，也發(fā)現(xiàn)了VSD的一些缺點(diǎn)：①口腔頜面部感染大多是金黃色葡萄球菌感染或混合感染，滲出物往往含有高黏滯蛋白或膠體，容易導(dǎo)致敷料甚至導(dǎo)管堵塞，引流效率下降，一旦導(dǎo)管堵塞，則需要更換VSD裝置，增加了患者的費(fèi)用。②VSD下的創(chuàng)面密閉，對(duì)引流區(qū)內(nèi)部的檢查困難，只能通過查看引流物的量、性狀等變化來判斷有無導(dǎo)管堵塞，可能發(fā)生誤判。③嚴(yán)重頜面部間隙感染常累及多個(gè)間隙，有的間隙深而窄小，泡沫敷料難以抵達(dá)貼合，引流效果較差。為了解決這些問題，我們?cè)O(shè)計(jì)并采用了VSD聯(lián)合全程沖洗技術(shù)來處理嚴(yán)重頜面部間隙感染，目的就是通過全程沖洗來稀釋膿液，防止堵塞敷料和導(dǎo)管，提高引流效率。通過與單純使用VSD的對(duì)照研究，我們發(fā)現(xiàn)：治療時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及單個(gè)膿腔需要使用的VSD裝置數(shù)量，VSD聯(lián)合全程沖洗組都少于單純使用VSD組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明全程沖洗確實(shí)可以起到稀釋膿液，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)感染愈合的作用，因此能減少患者治療時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用，值得臨床推薦使用。當(dāng)然全程沖洗并不意味著可以降低清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇髩K的膿栓和壞死組織并不能通過沖洗引流清除，所以徹底清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)并不能降低。麻醉起效后于膿腫低位處切開，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液及過氧化氫交替沖洗，將膿液排凈，徹底清除壞死組織，鈍性分離相鄰各間隙使其相互連通，為完善的沖洗及引流創(chuàng)造良好的條件。在沖洗過程中，可以通過升高沖洗液袋的高度或擠壓沖洗液袋的方式來增加沖洗的力度，使沖洗液能分布到膿腔的各個(gè)間隙（包括深窄的間隙），加速感染壞死物的清除。