李冰城 曹 樂 張 強
患者男,49歲,4 d前無明顯誘因出現持續(xù)低熱,無皮膚、鞏膜、小便黃染,無發(fā)燒畏寒、惡心嘔吐及胸悶不適等。超聲檢查:肝右葉見大小約5.5 cm×3.7 cm無回聲,邊界尚清,內可見較多帶狀回聲分隔,中央可見大小約2.4 cm×1.3 cm稍高回聲,膽總管最寬處內徑約1.8 cm,下段變細,內徑約0.3 cm,左、右肝管內徑分別約1.1 cm、0.9 cm,肝內小膽管內徑約0.5 cm;CDFI于其內未探及明顯血流信號(圖1)。超聲提示:肝右葉囊性病變,考慮肝膽管囊腺癌可能;肝內外膽管擴張。增強CT提示:肝右葉低密度灶,伴鄰近擴張肝內膽管與其相連,增強掃描可見分隔及內部結節(jié)強化(圖2),考慮膽管乳頭狀瘤可能性大。MRI提示:肝右葉囊性占位伴結節(jié),考慮良性病變可能性大。行右半肝切除、膽囊切除及膽管探查術,術中于肝右葉囊腫內可見大量渾濁膠凍樣液體。術后病理診斷:右半肝低級別黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN),見圖3。
圖1 肝右葉MCN聲像圖
圖2 肝右葉MCN動脈期增強CT圖
圖3 低級別MCN病理圖(HE染色,×100)
討論:MCN是2010年消化系統腫瘤WHO分類新命名的一類病變,以往稱為肝膽管囊腺瘤(癌)。其病理特點:內囊性部分不與膽管相通,囊壁被覆立方至柱狀上皮,上皮下為卵巢樣間質,細胞內含黏液[1]。好發(fā)于中年女性,多為良性且生長緩慢,但有惡性傾向,屬于癌前病變。研究[2]顯示良性MCN形態(tài)規(guī)則,多表現為單房或多房無回聲,內無壁結節(jié);而惡性MCN表現為實性或囊實混合,且囊、實比例<1,多見乳頭狀壁結節(jié),形態(tài)多不規(guī)則、直徑>1.0 cm,部分病例伴有膽管擴張。本病例超聲表現為肝內多房無回聲,內見>1.0 cm壁結節(jié),合并肝內外膽管擴張,屬惡性MCN的典型超聲表現。此外,超聲在顯示囊內分隔及壁結節(jié)時優(yōu)于CT,且能同時提供病灶的位置、大小、形態(tài)、囊實性、血供及周邊組織情況等信息,目前已成為診斷MCN的首選影像學檢查。MCN超聲表現雖有一定特異性,但仍需結合病史、CT、MRI及血清學檢查等綜合診斷。臨床應注意與肝內其他囊性病變如肝包蟲病、肝膿腫等相鑒別。