李冰城 曹 樂 張 強

患者男，49歲，4 d前無明顯誘因出現持續(xù)低熱，無皮膚、鞏膜、小便黃染，無發(fā)燒畏寒、惡心嘔吐及胸悶不適等。超聲檢查：肝右葉見大小約5.5 cm×3.7 cm無回聲，邊界尚清，內可見較多帶狀回聲分隔，中央可見大小約2.4 cm×1.3 cm稍高回聲，膽總管最寬處內徑約1.8 cm，下段變細，內徑約0.3 cm，左、右肝管內徑分別約1.1 cm、0.9 cm，肝內小膽管內徑約0.5 cm；CDFI于其內未探及明顯血流信號（圖1）。超聲提示：肝右葉囊性病變，考慮肝膽管囊腺癌可能；肝內外膽管擴張。增強CT提示：肝右葉低密度灶，伴鄰近擴張肝內膽管與其相連，增強掃描可見分隔及內部結節(jié)強化（圖2），考慮膽管乳頭狀瘤可能性大。MRI提示：肝右葉囊性占位伴結節(jié)，考慮良性病變可能性大。行右半肝切除、膽囊切除及膽管探查術，術中于肝右葉囊腫內可見大量渾濁膠凍樣液體。術后病理診斷：右半肝低級別黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN），見圖3。

圖1 肝右葉MCN聲像圖

圖2 肝右葉MCN動脈期增強CT圖

圖3 低級別MCN病理圖（HE染色，×100）

討論：MCN是2010年消化系統腫瘤WHO分類新命名的一類病變，以往稱為肝膽管囊腺瘤（癌）。其病理特點：內囊性部分不與膽管相通，囊壁被覆立方至柱狀上皮，上皮下為卵巢樣間質，細胞內含黏液［1］。好發(fā)于中年女性，多為良性且生長緩慢，但有惡性傾向，屬于癌前病變。研究［2］顯示良性MCN形態(tài)規(guī)則，多表現為單房或多房無回聲，內無壁結節(jié)；而惡性MCN表現為實性或囊實混合，且囊、實比例＜1，多見乳頭狀壁結節(jié)，形態(tài)多不規(guī)則、直徑＞1.0 cm，部分病例伴有膽管擴張。本病例超聲表現為肝內多房無回聲，內見＞1.0 cm壁結節(jié)，合并肝內外膽管擴張，屬惡性MCN的典型超聲表現。此外，超聲在顯示囊內分隔及壁結節(jié)時優(yōu)于CT，且能同時提供病灶的位置、大小、形態(tài)、囊實性、血供及周邊組織情況等信息，目前已成為診斷MCN的首選影像學檢查。MCN超聲表現雖有一定特異性，但仍需結合病史、CT、MRI及血清學檢查等綜合診斷。臨床應注意與肝內其他囊性病變如肝包蟲病、肝膿腫等相鑒別。