陳家駒，翁昌晶，劉謙，羊海鋒

海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 信息管理處，海南 ?？?570311

引言

我院是海南省最大的三甲綜合醫(yī)院，年門診量241萬人次，年急診量12萬人次，急診科是醫(yī)院中重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室。在建設(shè)急診服務(wù)系統(tǒng)前，套用普通門診醫(yī)生工作站、門診輸液工作站，醫(yī)務(wù)人員只能簡(jiǎn)單完成醫(yī)囑開具及執(zhí)行，無法跟蹤患者醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者現(xiàn)場(chǎng)需排隊(duì)掛號(hào)繳費(fèi)，并且需要多次繳費(fèi)和取藥，人工打印檢驗(yàn)報(bào)告及換開電子票據(jù)，預(yù)診分診護(hù)士人工測(cè)量患者生命體征并錄入系統(tǒng)。隨著急診就診量不斷增加及為了滿足上級(jí)監(jiān)管部門監(jiān)管要求[1]，顯然這種信息系統(tǒng)不能滿足急診科的業(yè)務(wù)需求，因此需要建設(shè)急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)來支撐急診科的業(yè)務(wù)和醫(yī)療質(zhì)控閉環(huán)管理[2]。最近幾年，國內(nèi)急診信息化建設(shè)進(jìn)步迅速，但發(fā)展水平還不高，聯(lián)絡(luò)方式基本上還是以電話通訊為主，醫(yī)生還是沒有辦法事先獲取患者的相關(guān)信息，真正做到業(yè)務(wù)可視化、信息化、智慧化技術(shù)應(yīng)用的醫(yī)療單位極少[3]。而歐美發(fā)達(dá)國家基本建設(shè)以計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)信息技術(shù)的一體化急診信息管理平臺(tái)，尤其是救護(hù)車的設(shè)備和急救監(jiān)護(hù)設(shè)備，基本實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代通訊與急救運(yùn)輸?shù)挠袡C(jī)結(jié)合，形成了院前急救、急救中心急救、危重癥救治、院內(nèi)急救的全流程急救服務(wù)體系[4]。結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，利用信息技術(shù)提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，改善患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)感，積極探討研究，為建設(shè)急診智慧醫(yī)療服務(wù)體系在動(dòng)態(tài)環(huán)境下提供適合的建議。

1 急診患者就診流程分析

患者從進(jìn)入急診科，人工建檔、預(yù)診分診（人工登記患者的生命體征）、現(xiàn)場(chǎng)人工窗口掛號(hào)、候診、人工叫號(hào)、就診、多次排隊(duì)繳費(fèi)、抽血、做檢查檢驗(yàn)以及多次取藥到最終入院治療、留觀治療或離院，整個(gè)就診流程繁多復(fù)雜，原就診流程如圖1所示?；诮ㄔO(shè)前套用普通門診醫(yī)生工作站等功能，不符合其業(yè)務(wù)發(fā)展，具體表現(xiàn)為：① 沒有根據(jù)急診醫(yī)療業(yè)務(wù)及行為的特殊性，個(gè)性化定制開發(fā)適用的功能，不利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為；② 在急診醫(yī)療業(yè)務(wù)中沒有應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，造成就診效率低下，加劇患者的焦慮情緒[5]；③ 急診管理工作缺乏信息化手段。通過信息化建設(shè)來提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)及更加合理利用醫(yī)療資源，為提高急診管理水平提供技術(shù)支撐，在互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代顯得尤為重要[5]。

圖1 急診原就診流程圖

2019年我院基本完成全流程的急診智慧服務(wù)體系建設(shè)，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)，優(yōu)化就診流程?，F(xiàn)就診流程如圖2所示。

圖2 急診現(xiàn)就診流程圖

2 急診智慧醫(yī)療服務(wù)體系功能

目前急診智慧醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)內(nèi)容包括急診醫(yī)療管理系統(tǒng)、二次分診系統(tǒng)、叫號(hào)系統(tǒng)、門診預(yù)交管理系統(tǒng)、自助服務(wù)系統(tǒng)、第三方移動(dòng)支付系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診患者在急診科就診全流程管理[6]。

2.1 急診醫(yī)療管理系統(tǒng)

急診醫(yī)療管理系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容包括預(yù)診分診護(hù)士工作站、搶救醫(yī)護(hù)工作站、搶救移動(dòng)輸液、急診結(jié)構(gòu)化電子病歷、留觀醫(yī)護(hù)工作站、急診醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)功能模塊。急診醫(yī)療管理系統(tǒng)總體架構(gòu)如圖3所示。

圖3 急診醫(yī)療管理系統(tǒng)總體架構(gòu)圖

2.1.1 預(yù)診分診護(hù)士站

預(yù)診分診護(hù)士工作站可實(shí)現(xiàn)患者信息錄入，通過患者的身份證、健康卡、社?？?、電子社?？?、電子健康卡以及海南健康碼等多種方式自動(dòng)采集患者基本信息，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)自動(dòng)對(duì)接，記錄患者的去向，通過接口程序利用血壓儀等儀器實(shí)現(xiàn)生命體征自動(dòng)采集，通過急診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及三區(qū)四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)包括綠色通道、群傷、三無患者在內(nèi)的所有患者病情進(jìn)行快速判斷，幫助護(hù)士快速、智能地完成急診分診評(píng)分并完成打印患者的標(biāo)識(shí)腕帶，快速把患者分配到適當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)[7]。支持評(píng)分和分診知識(shí)庫維護(hù)更新管理。預(yù)檢分診功能圖如圖4所示。

圖4 預(yù)檢分診功能圖

2.1.2 搶救醫(yī)護(hù)工作站

醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，錄入首診病歷信息，對(duì)患者初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑并執(zhí)行，提出檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)以及手術(shù)、會(huì)診、輸血申請(qǐng)等醫(yī)療診治行為，調(diào)閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑信息執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理工作，在生命體征數(shù)據(jù)信息自動(dòng)采集、文書模板定制等功能的協(xié)助下，可以快速準(zhǔn)確填寫完成相應(yīng)的護(hù)理文書[8]。治療后，經(jīng)過患者或其家屬同意后，根據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的歸轉(zhuǎn)。搶救醫(yī)護(hù)工作站實(shí)現(xiàn)記錄紅區(qū)患者的醫(yī)療診治、護(hù)理全過程。

2.1.3 搶救移動(dòng)輸液工作站

支持利用移動(dòng)終端識(shí)別患者身份和藥品醫(yī)囑信息，輔助護(hù)士完成患者與藥物的匹配核對(duì)并對(duì)輸液醫(yī)囑、注射醫(yī)囑、皮試、其他治療的執(zhí)行和簽名確認(rèn)的過程。

2.1.4 急診結(jié)構(gòu)化電子病歷

急診結(jié)構(gòu)化電子病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)急診患者臨床診療和指導(dǎo)的數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，要求規(guī)范書寫電子病歷，并連續(xù)記錄搶救、留觀患者病情和診療過程[7]，包括對(duì)患者病情的變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診文書、會(huì)診意見、醫(yī)囑信息、知情同意書等重要事項(xiàng)進(jìn)行存檔，支持制作病歷模板及病歷質(zhì)控。

2.1.5 留觀醫(yī)護(hù)工作站

留觀醫(yī)護(hù)工作站實(shí)現(xiàn)記錄黃區(qū)患者的醫(yī)療診治、護(hù)理全過程。此功能和搶救醫(yī)護(hù)工作站類似，旨在規(guī)范管理不同治療區(qū)的患者，在此不做過多的贅述。

2.1.6 急診醫(yī)療質(zhì)量管理

急診科醫(yī)務(wù)管理者通過急診管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療管理提供重要的數(shù)據(jù)支撐。

2.2 護(hù)士站二次預(yù)診分診

為了配合急診業(yè)務(wù)流程及秩序管理，開發(fā)二次分診系統(tǒng)，通過二次分診系統(tǒng)將結(jié)果回報(bào)的急診患者分診給綠區(qū)的出診醫(yī)師，這樣就把初次就診患者和結(jié)果回報(bào)的患者分開，避免兩類患者混一起，造成護(hù)士工作秩序混亂，加大發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低護(hù)士的工作效率[8]。

2.3 叫號(hào)系統(tǒng)

為了更好地維持就診秩序，對(duì)綠區(qū)患者實(shí)行叫號(hào)就診模式，患者完成掛號(hào)后，系統(tǒng)將自動(dòng)生成就診序號(hào)，并通過護(hù)士站預(yù)診分診后，患者的信息將在急診醫(yī)生工作站的排隊(duì)叫號(hào)列表顯示，出診醫(yī)生根據(jù)就診的情況或者患者病情選擇順呼或直呼，呼叫患者到相應(yīng)的診室就診，大屏上顯示患者姓名、就診診室、接診醫(yī)生，患者在診室門口的二次分診屏將看到自己排隊(duì)的情況[9]，同時(shí)線上掛號(hào)的患者會(huì)收到叫號(hào)提醒信息。

2.4 門診預(yù)交管理系統(tǒng)

在新冠疫情期間為了減少人群集聚，減輕急診醫(yī)護(hù)人員的防控工作，醫(yī)院決定對(duì)急診黃區(qū)、紅區(qū)、留觀區(qū)的患者實(shí)行預(yù)交模式。醫(yī)生通過選擇急診記賬、綠色通道、三無綠色通道三種付款方式，確定患者的結(jié)算方式。在新冠疫情期間，預(yù)交金模式在急診的應(yīng)用有著明顯的優(yōu)勢(shì)[10]。為了方便患者繳納門診預(yù)交金，及時(shí)開發(fā)相關(guān)的系統(tǒng)功能，目前支持患者在人工窗口預(yù)交押金，微信小程序線上支付預(yù)交金及自助智能終端人臉支付、掃碼支付、銀行卡支付預(yù)交金，為患者帶來了極大的便利。

2.5 構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”智慧服務(wù)系統(tǒng)

構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，全力打造我院的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新型醫(yī)療服務(wù)體系。

2.5.1 支持線上人臉核審建檔

為了方便患者便捷建檔，醫(yī)院引進(jìn)騰訊公司基于AI的人臉識(shí)別技術(shù)，并接入海南省人口數(shù)據(jù)庫，通過人口數(shù)據(jù)庫進(jìn)行身份校驗(yàn)?；颊咴阡浫胄彰蜕矸葑C號(hào)建檔時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鏈接人口數(shù)據(jù)庫進(jìn)行校驗(yàn)比對(duì)[11]。因此患者在到達(dá)醫(yī)院之前，通過醫(yī)院微信小程序人臉建檔或者手機(jī)驗(yàn)證建檔，建檔成功后即可在醫(yī)院微信小程序上掛急診號(hào)并完成支付，到院以后直接進(jìn)入預(yù)檢分診流程，使患者快速進(jìn)入診療狀態(tài)[12]。

2.5.2 全渠道多費(fèi)別移動(dòng)支付平臺(tái)

支持急診患者全渠道多費(fèi)別支付醫(yī)療費(fèi)用，支付渠道包括微信公眾號(hào)、支付寶生活號(hào)、微信小程序、診間或窗口掃碼付、自助智能終端人臉支付、銀行卡刷卡支付等，大幅減少患者非醫(yī)療流程的時(shí)間[13]。

2.5.3 查詢醫(yī)療電子票據(jù)、查看檢驗(yàn)檢查結(jié)果

小程序還實(shí)現(xiàn)了線上“云膠片”、心電圖、彩超原圖報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果歷次對(duì)比等創(chuàng)新性功能[3]。增加查閱電子票據(jù)功能，打通了HIS和PACS系統(tǒng)，使得患者能在手機(jī)端看到DR、CT、MR等專業(yè)設(shè)備采集的圖像，圖像質(zhì)量已達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲和心電報(bào)告也是附帶原圖。檢驗(yàn)結(jié)果查詢方面，增加了歷次檢驗(yàn)結(jié)果曲線圖和表格功能，為患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)提供了重要依據(jù)[14]。

2.6 自助智慧服務(wù)系統(tǒng)

2.6.1 刷臉建檔、掛號(hào)、繳費(fèi)

成功實(shí)施醫(yī)院微信小程序線上人臉建檔后，解決部分省內(nèi)患者在線建檔的問題，但省外戶籍的患者無法通過線上建檔，于是我院對(duì)接支付寶的人臉庫，基本上覆蓋了所有患者?；颊咧灰谥悄茏灾K端輸入姓名和身份證號(hào)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)鏈接支付寶人臉庫進(jìn)行人臉核審，核審?fù)ㄟ^后，患者即成功建檔，并跳轉(zhuǎn)到掛號(hào)界面，選擇急診掛號(hào)[15]。

2.6.2 打印檢驗(yàn)檢查報(bào)告、電子醫(yī)療票據(jù)

自助智能服務(wù)終端提供患者在自助終端打印化驗(yàn)、超聲、胃腸鏡、放射科報(bào)告和膠片等服務(wù)，也可以自助換開打印電子發(fā)票，實(shí)現(xiàn)了患者線上繳費(fèi)、自助打印結(jié)果及發(fā)票，很好地完成了患者非醫(yī)療流程的閉環(huán)[16]。

2.7 接入健康碼平臺(tái)開展線上掛號(hào)服務(wù)

疫情期間，為了保證門急診患者均未感染新冠病毒肺炎，我們?cè)谛〕绦蜷_發(fā)中接入了健康碼平臺(tái)?；颊咴谶M(jìn)行掛號(hào)前，系統(tǒng)將其身份證號(hào)通過Web Service接口上傳至該平臺(tái)中，并自動(dòng)返回該患者的最新健康碼狀態(tài)[17]。如果返回綠碼，則允許其在線上進(jìn)行門急診掛號(hào)；黃碼則需到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行體溫檢測(cè)后，至人工窗口掛號(hào)；紅碼則需到發(fā)熱門診就診，不允許線上掛號(hào)，為疫情防控提供技術(shù)支撐。

3 應(yīng)用結(jié)果分析

3.1 分診疾病普分布情況

通過分析2019年分診疾病譜的分布情況，外傷、腸胃系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)占急診患者的90%以上，明確主要患者疾病的分布后，對(duì)急診科合理安排醫(yī)療資源、醫(yī)療物資起到促進(jìn)作用[18]。2019年分診疾病譜分布情況如表1所示。

表1 2019年分診疾病譜分布情況

3.2 急診科停留時(shí)間質(zhì)控

急診患者的滯留時(shí)間是指患者從預(yù)檢分診開始到離開急診科的總時(shí)間消耗，包括急診預(yù)檢分診時(shí)間、診療時(shí)間、輔助檢查時(shí)間、搶救后轉(zhuǎn)運(yùn)至?？撇》炕?qū)嶋H離開急診科的時(shí)間[19]。通過分析對(duì)比2018年和2019年急診患者的停留時(shí)間，系統(tǒng)應(yīng)用以后患者在急診科停留時(shí)間有明顯改善。2018年急診科停留時(shí)間質(zhì)控情如表2所示，2019年急診科停留時(shí)間質(zhì)控情況如表3所示。

表2 2018年急診科停留時(shí)間質(zhì)控情況

表3 2019年急診科停留時(shí)間質(zhì)控情況

急診患者滯留時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)耽誤急診患者的診斷和治療，導(dǎo)致不良事件風(fēng)險(xiǎn)的提高，造成患者病情加重甚至死亡，影響患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)和就診滿意度，容易造成糾紛，因此患者滯留時(shí)間是評(píng)價(jià)急診醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一[20]。

3.3 來診時(shí)間段的分布情況

通過統(tǒng)計(jì)分析2019年急診患者來診的時(shí)間段，午夜及清晨是急診患者的就診低谷，急診醫(yī)護(hù)人員的管理應(yīng)根據(jù)患者就診的時(shí)間段，合理安排人員，按需調(diào)整醫(yī)務(wù)人員班次及制定合適的工作流程，以提高急診的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。2019年患者來診時(shí)間段情況如表4所示。

表4 2019年患者來診時(shí)間段情況

4 討論與結(jié)論

基于全流程的急診智慧醫(yī)療體系已初步應(yīng)用，急診醫(yī)療管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫銜接，基本滿足了院內(nèi)急診急救的業(yè)務(wù)需求[22]。醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)開具醫(yī)囑，書寫醫(yī)療文書及護(hù)理文書，跟蹤醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行，完整地獲取患者的實(shí)時(shí)診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為閉環(huán)。規(guī)范急診醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高急診的工作效率及管理水平[23]。通過建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)系統(tǒng)，打破時(shí)間和空間的限制，讓廣大患者在手機(jī)端即可隨時(shí)隨地享受到在線的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，建設(shè)銀醫(yī)自助服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化，為急診患者提供高效、便捷的服務(wù)方式[24]。但是也存在一些問題，我院院前急救信息化是空白的，院前急救和急診醫(yī)師的聯(lián)系方式采用傳統(tǒng)的電話聯(lián)系模式，不利于院內(nèi)醫(yī)生提前獲取患者的相關(guān)信息，因此也沒有辦法提前準(zhǔn)備搶救措施和方案。隨著系統(tǒng)逐漸穩(wěn)定運(yùn)行，醫(yī)院計(jì)劃充分利用醫(yī)療健康與5G、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)的深度融合趨勢(shì)，建立院前急救、院內(nèi)急救、急診治療一體化的信息管理平臺(tái)[25]。