汪兆來

臨沂市腫瘤醫(yī)院 信息科，山東 臨沂 276001

引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高精尖技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)技檢查在臨床診斷和治療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，醫(yī)技檢查已經(jīng)成為臨床醫(yī)療工作中不可或缺的部分。隨著人民群眾健康理念不斷增強(qiáng)，醫(yī)院就醫(yī)患者的增多、業(yè)務(wù)量的攀升，醫(yī)技檢查科室預(yù)約登記窗口人滿為患的現(xiàn)象突出，造成了各醫(yī)技檢查科室預(yù)約候診待檢壓力的增大，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)技檢查中等候預(yù)約檢查時(shí)間在門診患者總體滿意度20個(gè)調(diào)查條目中滿意度評(píng)分得分較低[1]。

政策層面，2018年國務(wù)院確定發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”措施，《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020）》[2]明確要求建立預(yù)約診療制度，大力推行集中預(yù)約檢查檢驗(yàn)。為解決病人掛號(hào)看診后，醫(yī)技檢查的繳費(fèi)、預(yù)約存在的反復(fù)排隊(duì)、等待時(shí)間長(zhǎng)、多次往返現(xiàn)象，改善醫(yī)療服務(wù)，設(shè)計(jì)科學(xué)的醫(yī)技檢查預(yù)約方式，解決醫(yī)技檢查預(yù)約中的諸多問題成為亟待解決的課題。

1 國內(nèi)預(yù)約模式現(xiàn)狀與分析

1.1 傳統(tǒng)檢查預(yù)約模式

每個(gè)醫(yī)技檢查科室針對(duì)門診和住院病人的醫(yī)技檢查預(yù)約依然采用傳統(tǒng)的手工收費(fèi)、登記、預(yù)約的管理模式[3]，多項(xiàng)檢查患者需往返多次排隊(duì)，環(huán)節(jié)多，效率低下。

1.2 PACS/RIS自帶預(yù)約分診模式

部分PACS/RIS系統(tǒng)自帶有檢查預(yù)約登記分診功能，與HIS對(duì)接，可以一定程度解決患者檢查排隊(duì)無序的問題，但是多項(xiàng)檢查患者需往返多次排隊(duì)繳費(fèi)、排隊(duì)預(yù)約，同時(shí)因不能合理分流及引導(dǎo)門診和住院的待檢患者，業(yè)務(wù)高峰時(shí)段擁擠情況仍然突出。

1.3 預(yù)約中心模式

由醫(yī)院統(tǒng)一組織專業(yè)人員建立統(tǒng)一預(yù)約中心[4]，對(duì)門診和住院各類申請(qǐng)的檢查進(jìn)行集中預(yù)約管理。該模式減少了患者往返不同醫(yī)技科室的路程和次數(shù)，但其本質(zhì)上仍然是“人工預(yù)約”模式，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該模式還存在預(yù)約信息回執(zhí)滯后、檢查項(xiàng)目難以統(tǒng)籌安排、病人還需要在繳費(fèi)和預(yù)約檢查時(shí)重復(fù)排隊(duì)，而且預(yù)約人員要求高[5]，增加了人力成本。

1.4 門診診間/病區(qū)預(yù)約模式

該模式下，醫(yī)生在門診、住院醫(yī)生站完成檢查申請(qǐng)單開具，在診間[5]通過預(yù)約系統(tǒng)人工進(jìn)行預(yù)約并打印出預(yù)約單，免去了醫(yī)技科室排隊(duì)預(yù)約，但是增加了醫(yī)生工作量，門診病人繳費(fèi)還需排隊(duì)，紙質(zhì)預(yù)約信息靜態(tài)，檢查預(yù)約信息不能動(dòng)態(tài)顯示和預(yù)知情況。

從現(xiàn)實(shí)來看，第一種模式明顯不能適應(yīng)患者需求，基本被淘汰；第二種和第三種模式在很多醫(yī)院仍然廣泛存在，第三和第四兩種預(yù)約模式在一定程度上使服務(wù)效率得到很大的提升，但是從實(shí)際效果看，流程有待進(jìn)一步優(yōu)化，需要更加科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度、算法和系統(tǒng)平臺(tái)支持，尤其是在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下，如何利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)并通過智慧算法最大限度地提高檢查預(yù)約效率，改善醫(yī)療服務(wù)，提升就診體驗(yàn)，建立一個(gè)醫(yī)技檢查自動(dòng)智能預(yù)約系統(tǒng)平臺(tái)，通過多種方式的醫(yī)技檢查預(yù)約方式，實(shí)現(xiàn)“智能預(yù)約、動(dòng)態(tài)分配、科學(xué)檢查”，正是本課題的研究方向。

2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的醫(yī)技自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)思路與設(shè)計(jì)

2.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的醫(yī)技自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)思路

縱觀醫(yī)技預(yù)約環(huán)節(jié)流程的三個(gè)核心步驟：醫(yī)生站檢查醫(yī)囑的開立、檢查項(xiàng)目繳費(fèi)、檢查時(shí)間的預(yù)約，可知從醫(yī)囑開立到預(yù)約完成的主要影響因素是檢查項(xiàng)目繳費(fèi)的時(shí)間和排隊(duì)等候預(yù)約的時(shí)間。我們可以基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過微信、支付寶、移動(dòng)APP等線上繳費(fèi)方式完成項(xiàng)目繳費(fèi)免去繳費(fèi)排隊(duì)環(huán)節(jié)；建立自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)，在醫(yī)生站開具醫(yī)囑后自動(dòng)按照預(yù)約規(guī)則進(jìn)行一站式智能預(yù)約，免去預(yù)約排隊(duì)環(huán)節(jié)。通過手機(jī)短信、微信、APP等信息推送預(yù)約信息和檢查須知、注意事項(xiàng)以及檢查院區(qū)、科室、路線指引等相關(guān)通知指引，免去早早前去候診檢查的等待時(shí)間，在預(yù)約的時(shí)間段前去報(bào)到（自助）檢查即可。

微信平臺(tái)、支付寶、移動(dòng)APP等多種線上繳費(fèi)方式的實(shí)現(xiàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)合自助機(jī)繳費(fèi)，較好地解決了繳費(fèi)中的排隊(duì)問題，不再贅述，下面重點(diǎn)討論基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”背景下的醫(yī)技檢查自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)的設(shè)計(jì)。

2.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的醫(yī)技自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)設(shè)計(jì)

醫(yī)技自動(dòng)智能預(yù)約平臺(tái)主要包括自動(dòng)化預(yù)約集成服務(wù)引擎、自動(dòng)化預(yù)約集成服務(wù)數(shù)據(jù)庫、自動(dòng)化預(yù)約規(guī)則和算法管理、自動(dòng)化預(yù)約資源管理等（圖1）。預(yù)約平臺(tái)與醫(yī)院HIS、醫(yī)技系統(tǒng)（包括但不限于放射、心電、超聲、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學(xué)等）、EMR、集成平臺(tái)對(duì)接以及外部服務(wù)等，采用Web Service + XML的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。以預(yù)約平臺(tái)與醫(yī)技系統(tǒng)流程為例，見圖2。

圖1 基于“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”的醫(yī)技檢查自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)架構(gòu)

圖2 預(yù)約平臺(tái)與醫(yī)技系統(tǒng)流程

自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)HL7（Health Level 7）的醫(yī)囑消息對(duì)接與處理是通過Broker子系統(tǒng)處理與HIS或集成平臺(tái)間的通訊工作，依托于Socket通信、HL7協(xié)議，異步線程，同HIS或集成平臺(tái)間實(shí)現(xiàn)消息即時(shí)互通。通過通訊、Web接口、前臺(tái)展示界面，從醫(yī)囑下達(dá)，收到醫(yī)囑做出響應(yīng)，再到解析醫(yī)囑信息（HL7）存入互操作平臺(tái)中間庫中，到自動(dòng)完成確認(rèn)、確定費(fèi)用后，再將醫(yī)囑信息登記到各個(gè)指定醫(yī)技系統(tǒng)，并在此過程中調(diào)后臺(tái)接口完成醫(yī)囑的合并、智能預(yù)約。除此之外為實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)，醫(yī)囑各種狀態(tài)（已預(yù)約、已到檢、已報(bào)告等）都可寫入中間庫中，由后臺(tái)服務(wù)根據(jù)優(yōu)先級(jí)自動(dòng)向HIS或集成平臺(tái)推送。后臺(tái)服務(wù)對(duì)一些互操作意外情況，可通過Windows服務(wù)自動(dòng)從醫(yī)技將檢查狀態(tài)更新至互操作平臺(tái)，以確保醫(yī)囑的一致性。通過服務(wù)可自動(dòng)監(jiān)控各醫(yī)技號(hào)池情況，及時(shí)做出補(bǔ)約，實(shí)現(xiàn)互操作平臺(tái)預(yù)約完全自動(dòng)化。系統(tǒng)設(shè)計(jì)難點(diǎn)如下。

2.2.1 預(yù)約資源管理設(shè)計(jì)

預(yù)約號(hào)源按照“檢查機(jī)房、檢查設(shè)備、檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間”四個(gè)因素進(jìn)行整合分配集中管理。檢查設(shè)備所在的科室機(jī)房（機(jī)房號(hào)）與檢查設(shè)備之間建立關(guān)聯(lián)，每臺(tái)檢查設(shè)備指定相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，并設(shè)定檢查項(xiàng)目的優(yōu)先級(jí)，每個(gè)檢查項(xiàng)目對(duì)應(yīng)設(shè)定需要的大致檢查時(shí)間（檢查時(shí)間的設(shè)定是根據(jù)歷史檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算分析和結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)預(yù)約時(shí)間段進(jìn)行微調(diào)配置），默認(rèn)時(shí)間段內(nèi)設(shè)置可預(yù)約的人數(shù)，不同病人不同部位預(yù)約不同的時(shí)間段，這樣就可以根據(jù)檢查項(xiàng)目和部位得到預(yù)約號(hào)源時(shí)段表。考慮國家法定假日、公休日和季節(jié)作息時(shí)間安排等因素，系統(tǒng)設(shè)計(jì)一周或者一個(gè)月的號(hào)源預(yù)約計(jì)劃，同時(shí)預(yù)留一定數(shù)量的號(hào)源來滿足某些應(yīng)急和特殊情況（如設(shè)備故障、VIP預(yù)約和急診等）的需要?？紤]檢查互斥等預(yù)約規(guī)則和檢查準(zhǔn)備情況、檢查部位等可以對(duì)特殊情況進(jìn)行分時(shí)間段設(shè)置。

2.2.2 預(yù)約規(guī)則設(shè)計(jì)

（1）自動(dòng)預(yù)約：模擬人工預(yù)約流程，把預(yù)約時(shí)需要考慮的所有規(guī)則作為核心，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)。分單項(xiàng)目檢查和多項(xiàng)目檢查兩類，單項(xiàng)目預(yù)約檢查時(shí)只需從相應(yīng)的號(hào)源池中按照系統(tǒng)的既定策略獲取最早的號(hào)源時(shí)間進(jìn)行預(yù)約安排即可。多項(xiàng)目檢查時(shí)則按照不同的檢查資源類型、檢查項(xiàng)目特點(diǎn)、檢查部位、各種檢查沖突互斥禁忌等各種檢查預(yù)約規(guī)則進(jìn)行優(yōu)先級(jí)時(shí)間安排，自動(dòng)避免時(shí)間沖突，實(shí)現(xiàn)智能化排序。設(shè)計(jì)特殊患者優(yōu)先規(guī)則功能，如空腹檢查患者、急癥患者、臨床路徑患者等多種可選優(yōu)先規(guī)則，醫(yī)生開電子申請(qǐng)單時(shí)勾選相應(yīng)選項(xiàng)，檢查項(xiàng)目能夠自動(dòng)傳入優(yōu)先隊(duì)列進(jìn)行優(yōu)先安排。另外設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留自定義規(guī)則功能以滿足某些特殊需求。支持多院區(qū)之間的預(yù)約，在一個(gè)院區(qū)可預(yù)約其他院區(qū)的醫(yī)技檢查項(xiàng)目。

（2）人工預(yù)約改約：在自動(dòng)智能預(yù)約[6]的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行人為干預(yù)改約，與系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)約規(guī)則互為補(bǔ)充，主要針對(duì)某些特殊情況需要調(diào)整或者不同意系統(tǒng)智能預(yù)約等情形。賦予醫(yī)技科室相應(yīng)的權(quán)限對(duì)特殊情形進(jìn)行改約[7]，也可以賦予護(hù)士站等其他部門干預(yù)權(quán)限進(jìn)行預(yù)約調(diào)整。

（3）爽約規(guī)則管理：遲到或者爽約的患者需要重新預(yù)約，屢次遲到或爽約的患者，遲到、爽約3次列入“黑名單”[8]，1個(gè)月內(nèi)暫停對(duì)其提供預(yù)約服務(wù)[9]。

（4）預(yù)約資源回收管理：系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)約后如果在指定的時(shí)間內(nèi)患者未完成繳費(fèi)[10]，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)取消本次預(yù)約，資源釋放回收?；颊呃U費(fèi)未在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)來報(bào)到檢查，預(yù)約取消，系統(tǒng)自動(dòng)釋放資源，回收供其他患者使用，同時(shí)對(duì)病人爽約情況進(jìn)行記錄。特殊情況如果提前前來檢查則釋放原預(yù)約資源。

2.2.3 智能預(yù)約算法

為求得患者最短檢查就診流程，為患者提供最優(yōu)的檢查預(yù)約安排，采用動(dòng)態(tài)規(guī)劃算法[11]和運(yùn)籌學(xué)最短路徑等算法，路徑的選擇目標(biāo)是所求路徑之路程為所有路徑中的最小值。同時(shí)考慮項(xiàng)目的時(shí)間先后順序和檢查項(xiàng)目類別、檢查項(xiàng)目互斥、禁忌、檢查項(xiàng)目的優(yōu)先級(jí)等規(guī)則進(jìn)行動(dòng)態(tài)規(guī)劃調(diào)整；以解決多項(xiàng)檢查的患者在最短的時(shí)間和盡可能相近的時(shí)間間隔內(nèi)做完多項(xiàng)檢查的問題。

3 應(yīng)用效果

通過開發(fā)基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的醫(yī)技檢查自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技檢查流程再造，體現(xiàn)了醫(yī)院管理由粗放型向科學(xué)型、精細(xì)型、信息型的轉(zhuǎn)變。新流程如圖3所示。

圖3 醫(yī)技檢查預(yù)約流程

醫(yī)生站開具醫(yī)囑保存后，自動(dòng)提取電子病歷信息，自動(dòng)生成電子申請(qǐng)檢查單并自動(dòng)近0時(shí)間完成智能預(yù)約，預(yù)約確認(rèn)有效時(shí)間[12]即門診繳費(fèi)、住院護(hù)士站執(zhí)行醫(yī)囑扣費(fèi)時(shí)間，繳費(fèi)、扣費(fèi)完成預(yù)約即完成和生效。門診患者通過掃描預(yù)約指引單上的復(fù)合二維碼線上快捷掃碼支付，繳費(fèi)時(shí)間縮短到分鐘級(jí)甚至秒級(jí)時(shí)間，即可預(yù)約生效完成。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，去掉了繳費(fèi)和預(yù)約兩次排隊(duì)，當(dāng)日患者從開單到完成預(yù)約的平均時(shí)長(zhǎng)可由原來的42 min減少到16 min。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)和醫(yī)技檢查智能預(yù)約平臺(tái)的應(yīng)用，多渠道預(yù)約方式的實(shí)現(xiàn)，可以達(dá)到如下效果。

檢查資源整合、統(tǒng)一調(diào)度管理，提高了設(shè)備利用率[13]和檢查科室工作效率，減少了醫(yī)院人力、物力消耗和設(shè)備資源的浪費(fèi)，降低了服務(wù)成本。醫(yī)技窗口預(yù)約分診壓力大大降低。

醫(yī)生站開單保存后就可一次完成所有檢查項(xiàng)目的自動(dòng)智能預(yù)約，可以通過多種方式繳費(fèi)最短時(shí)間完成預(yù)約的有效確認(rèn)，減少了繳費(fèi)和預(yù)約2次排隊(duì)次數(shù)和排隊(duì)候診時(shí)間[14]。

預(yù)約情況可以在管理端和醫(yī)生站等多終端共享查詢統(tǒng)計(jì)，醫(yī)生在醫(yī)生站可瀏覽到所有科室檢查可預(yù)約情況（圖4），便于制定就診者的診療計(jì)劃[15]，也便于管理人員對(duì)預(yù)約服務(wù)情況可知可控。

圖4 預(yù)約情況查詢統(tǒng)計(jì)

線上線下方式發(fā)送預(yù)約信息、檢查提醒和宣教，及時(shí)告知患者檢查時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，檢查信息提前預(yù)知，就診者可以合理安排檢查時(shí)間，只需在預(yù)約時(shí)間段前去檢查地點(diǎn)報(bào)到等候檢查，可以改善就醫(yī)環(huán)境和就診秩序，解決等候區(qū)患者擁堵問題。在新冠疫情防控[16]下可以有效地避免人員聚集，避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

檢前檢中檢后分別進(jìn)行短信、微信提醒、信息推送、狀態(tài)推送、報(bào)告結(jié)果推送，整個(gè)檢查就診過程狀態(tài)“可視可知”，就診者心中有數(shù)，可以大大提升滿意度、就診體驗(yàn)和獲得感[17]。平臺(tái)實(shí)施前后就診者滿意度比較使用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），滿意度大大提高（實(shí)施前后分別是82.5%、96.67%，提高14.17%）。

表1 醫(yī)技檢查自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)實(shí)施應(yīng)用前后患者滿意度比較[n(%)]

就診效率的提高，減少了病人的門診就診時(shí)間（實(shí)施前后同期分別是190.3 min和147.0 min，減少43.3 min）和平均住院時(shí)間（實(shí)施前后同期分別是9.90 d和8.22 d，減少1.68 d），可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平均住院日的縮短作為重要指標(biāo)還意味著服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院管理精益水平的提高。

4 結(jié)語

作為響應(yīng)國家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、互聯(lián)網(wǎng)+便民惠民政策的重要舉措，創(chuàng)新應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)，設(shè)計(jì)醫(yī)技自動(dòng)預(yù)約平臺(tái)，建立基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的一站式醫(yī)技檢查自動(dòng)智能預(yù)約平臺(tái)，開展多渠道檢查預(yù)約、繳費(fèi)、檢前檢中檢后信息提醒，去除醫(yī)技檢查預(yù)約中的繳費(fèi)和預(yù)約兩個(gè)耗時(shí)最大的排隊(duì)環(huán)節(jié)，讓數(shù)據(jù)多跑路，患者少跑腿，是提高工作效率和資源利用率、提高醫(yī)院管理精細(xì)化水平、改善醫(yī)療服務(wù)的有效手段和必然趨勢(shì)。未來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開展，便民平臺(tái)、健康門戶和醫(yī)保電子憑證、微信智能預(yù)約平臺(tái)[18]等的實(shí)施上線，可以線上開具檢查單、線上支付（線上醫(yī)保結(jié)算）、線上智能預(yù)約（自動(dòng)排程）、線上自主預(yù)約、線上自主改約（分時(shí)段）或者取消預(yù)約，屆時(shí)，預(yù)約方式更加方便，預(yù)約效率更大提高，相信患者的滿意度和就診體驗(yàn)、獲得感必將得到進(jìn)一步的提升。