王 恒 楊本德

抑郁、失眠是卒中后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率比較高，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)效果及生活質(zhì)量，臨床上兩者多同時出現(xiàn)，且互相影響。目前臨床上常進(jìn)行單純抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠等藥物治療，效果并不理想。近年來，中醫(yī)特色療法以其操作簡單、靈活易變通、效果顯著等優(yōu)勢，在卒中后康復(fù)治療中應(yīng)用越來越廣泛。本研究旨在探討隔藥灸神闕穴聯(lián)合中醫(yī)情志療法治療卒中后抑郁失眠患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2020年4月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中后抑郁失眠共病患者共60例，隨機分為對照組及觀察組，每組30例。觀察組中男17例，女13例；平均年齡(63.23±7.24)歲。對照組中男17例，女13例；平均年齡(64.03±8.46)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合卒中后抑郁[1]、失眠[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡30～80歲；(2)意識清晰、認(rèn)知良好；(3)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)能夠有效交流，完成療效評定；(5)配合治療、同意接受臨床觀察。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：給予常規(guī)西醫(yī)藥物治療及相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。西醫(yī)藥物治療包括抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降壓、降糖等基礎(chǔ)用藥及必要的抗抑郁安眠類藥物(如鹽酸帕羅西汀片、阿普唑侖等)，可根據(jù)患者病況酌情加減。療程3個月。觀察組：在常規(guī)西醫(yī)藥物治療及相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的同時，給予中醫(yī)特色技術(shù)治療(隔藥灸神闕穴及中醫(yī)情志療法)。(1)隔藥灸神闕穴：①中藥方：以逍遙散為基礎(chǔ)方：柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草、薄荷、香附、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等。并隨證進(jìn)行加減：腎虛者加山萸肉、熟地黃，痰濁者加清半夏、陳皮，痰熱者加竹茹、清半夏，肝郁化火者加牡丹皮、梔子，心煩者加淡豆豉、梔子。將中藥打碎成粉，密封備用。②操作步驟：患者仰臥位，將臍部充分暴露，并使用75%酒精對臍部進(jìn)行常規(guī)消毒；臍部填入中藥粉末，置艾灸盒灸之，1～1.5 h/次。結(jié)束治療后用防過敏膠布將臍部中藥末固封，2 d后揭下，用溫水清洗干凈臍部。每周治療1次。3個月為一個療程。(2)中醫(yī)情志治療：根據(jù)患者的病情及不同心理狀況選用以下中醫(yī)情志療法：①七情相勝療法：五臟之間存在相生相克的關(guān)系，因此人的情志變化相互之間也可以起到抑制的作用，從而達(dá)到治療的目的，即“以情勝情”，如悲勝怒、怒勝思、喜勝憂、思勝恐、恐勝喜。②五行音樂療法：聆聽適宜的音樂，以放松心情、緩解抑郁、靜志安神。根據(jù)“五音應(yīng)五臟、五音應(yīng)五志”以“角、宮、羽”調(diào)音樂為主，并隨證加以調(diào)整。肝郁者可選《江南絲竹樂》《姑蘇行》；脾虛者可選《春江花月夜》《月兒高》；腎虛者可選《漢宮秋月》《梅花三弄》等?；颊呖梢宰孕旭雎犚魳?，亦可在康復(fù)訓(xùn)練過程中與針刺、隔藥灸神闕穴、肢體功能鍛煉等方法相結(jié)合。③情志疏導(dǎo)法：耐心細(xì)致地與患者反復(fù)進(jìn)行言語交流，疏導(dǎo)低落情緒，消除致病心因，并組織科普講座，使得患者及其家人能夠充分了解疾病的發(fā)生發(fā)展、治療及預(yù)后，消除其內(nèi)心疑慮、緊張、恐懼等不良情緒。治療過程中需要家屬積極配合，并且患者要養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。療程3個月。

1.4.2 觀察指標(biāo)(1)治療前后2組中醫(yī)證候積分。中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]予以制定，對主要癥狀進(jìn)行分級量化。主癥：①入睡困難或易醒、難再入睡；②情緒抑郁、委屈欲哭。按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分。次癥：①神疲乏力；②頭昏、頭痛；③胸脅滿悶、善太息；④納差；⑤體質(zhì)量減輕。按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。舌脈不計分。(2)治療前后2組HAMD評分、PSQI評分、Barthel指數(shù)采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、改良Barthel指數(shù)量表。所有評分均分別由2位經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行獨立評分，取均值作為最終評分。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效：臨床治愈：臨床癥狀消失或基本消失，證候積分減少率≥75%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，證候積分減少率≥50%且<75%；有效：臨床癥狀有所緩解，證候積分減少率≥25%且<50%；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，證候積分減少率<25%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較治療前2組患者中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者中醫(yī)證候評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且觀察組較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后HAMD評分、PSQI評分、Barthel指數(shù)比較治療前2組患者HAMD評分、PSQI評分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者HAMD評分、PSQI評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且觀察組較對照組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組患者Barthel指數(shù)較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且觀察組較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD評分、PSQI評分、Barthel指數(shù)比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候療效比較觀察組治療總有效率為90.0%，高于對照組73.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

3 討論

卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)是腦卒中患者除受累病變致軀體、語言、認(rèn)知等功能障礙外的情感障礙，主要以情緒低落、興趣減低、煩躁、睡眠障礙等為主要癥狀特點，其中睡眠障礙以入睡困難、睡眠不深、早醒復(fù)睡困難、多夢等癥狀為主。抑郁和失眠常共同存在并相互影響，兩者嚴(yán)重程度成正比，失眠越重，抑郁程度越重[5-7]，因此積極改善睡眠狀態(tài)可有效緩解抑郁癥狀。卒中后抑郁失眠共病可歸于中醫(yī)“郁證”“不寐”的范疇，該病多因肝郁氣滯血瘀、臟腑陰陽失調(diào)，氣機紊亂所致，臨證可見肝郁脾虛、心腎不交、痰熱擾心、痰瘀阻竅、心脾兩虛等多種中醫(yī)證型合并、虛實夾雜，治療上以疏肝為要，隨證兼以活血化瘀、祛痰開竅、養(yǎng)心安神、清心除煩等[8，9]。該病多因患者突發(fā)頑疾、肢體功能受限后發(fā)病，早期介入治療預(yù)后較好。目前治療此病，多以西藥對癥治療為主，效果不甚理想。我們在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合隔藥灸神闕穴聯(lián)合情志干預(yù)治療，效果顯著。

近年來，隔藥灸神闕穴作為具有中醫(yī)特色的外治療法，被廣泛應(yīng)用于失眠的治療，不僅顯著降低了患者的PSQI評分，明顯縮短了睡眠潛伏期、提高了睡眠質(zhì)量及效率，而且具有遠(yuǎn)期療效，不易復(fù)發(fā)，效果顯著[10-12]。而逍遙散選自《太平惠民和劑局方》，是臨床上常用調(diào)節(jié)情志的經(jīng)典名方，以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血為基本原則，隨證加減可用于多科疾病。多項臨床及藥理研究也證實，逍遙散具有抗抑郁的效果，其作用機制有神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)(HPA) 軸、腸道菌群等，且當(dāng)前研究以腸-腦軸最受關(guān)注[13，14]。該研究中，所用中藥方劑在逍遙散基礎(chǔ)上加用香附疏肝理氣，酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮養(yǎng)心解郁安神，茯苓易為茯神以加強寧心安神之力，切合卒中后抑郁失眠共病的病機，使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，心神得安，氣血神兼顧，肝脾心同調(diào)。本研究通過隔藥灸神闕穴，巧妙地將艾灸、中藥方劑功用、穴位刺激三者結(jié)合起來，通過艾灸的溫和熱力作用，利用臍部的藥物易吸收能力，將中藥組方的藥力透過穴位，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)運達(dá)周身、臟腑，激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體陰陽與臟腑功能，間接或直接地起到疏肝解郁、安神定志的功效，進(jìn)而使患者睡眠狀況得到改善，抑郁情緒得以緩解，利于疾病康復(fù)。

卒中后抑郁、失眠均屬情志所致疾病，且表現(xiàn)以情志異常為主，因此針對情志的治療尤為必要[15]。本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，采用中醫(yī)特有的七情相勝療法、五行音樂療法等情志干預(yù)手段，通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制[16]，改善患者的抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，使其身心愉悅、志靜神安。《史記·樂書》指出“故聞宮音，使人溫舒而廣大；聞商音，使人方正而好義；聞角音，使人惻隱而愛人；聞徵音，使人樂善而好施；聞羽音，使人整齊而好禮”，中醫(yī)五行音樂將中醫(yī)的陰陽五行、天人相應(yīng)、形神合一的整體觀與音樂完美結(jié)合，五音作用于五臟，可以宣泄情緒、調(diào)暢氣機、改善臟腑功能。臨床研究也已證實，五行音樂療法可以促進(jìn)卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善抑郁情緒及睡眠障礙，效果滿意[17-19]。本研究中五行音樂療法貫穿于患者的康復(fù)治療始終，且方便簡單、易于操作；“辨證施樂”更是體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精髓，因人、因時、因地制宜，明顯提高了治療的效果。

中醫(yī)向來重視身心同治，這與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)和生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式是一致的。本研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率高于對照組，治療后觀察組的中醫(yī)證候評分、HAMD評分、PSQI評分均較對照組降低明顯，Barthel指數(shù)較對照組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，隔藥灸神闕穴聯(lián)合中醫(yī)情志療法可以顯著改善患者的抑郁及失眠程度，并能幫助患者肢體運動功能的恢復(fù)，提高了康復(fù)預(yù)后的效果，值得臨床推廣。