胡曉敏 方正旭 侯美英

慢性心衰是多種心臟疾病發(fā)展至終末期的一種綜合征，以冠心病、急性心肌梗死所致的慢性心衰最為常見(jiàn)。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，本病在臨床的發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)65歲及以上老年人的慢性心衰發(fā)病率為1.3%，病死率高，預(yù)后差，成為心血管疾病死亡的主要病因[1]。藥物治療仍是本病的主要治療方法，但臨床缺乏特效藥物，多對(duì)癥進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抑制心室重構(gòu)等治療，整體療效有限，無(wú)法抑制病情進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為，本病發(fā)病的根本在于氣虛血瘀，氣血陰陽(yáng)虧虛則心失所養(yǎng)，瘀血阻滯心脈則心脈不通、心神不寧，表現(xiàn)為心悸氣短、喘息不能平臥、心胸疼痛劇烈、下肢浮腫等證候，治療的關(guān)鍵在于益氣強(qiáng)心、補(bǔ)氣助陽(yáng)、活血化瘀[2]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療氣虛血瘀證的名方，具有益氣、活血、通脈的功效，在本病的治療中應(yīng)用廣泛[3]。本研究進(jìn)一步分析補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療慢性心衰的臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年1月—2020年1月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科治療的60例慢性心衰患者隨機(jī)分為2組。觀察組30例中，男17例，女13例；年齡43～86歲，平均年齡(62.4±9.8)歲。對(duì)照組30例中，男16例，女14例；年齡42～87歲，平均年齡(62.7±10.1)歲。2組的年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)，伴有呼吸困難、下肢水腫、心臟擴(kuò)張、肺部濕啰音、頸靜脈怒張等癥狀，結(jié)合心電圖、心超等檢查確診；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中氣虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)心悸氣短、脅下痞塊、喘息不得臥、胸脅作痛、下肢水腫、頸部青筋暴露，伴面色晦暗、唇甲青紫等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)心源性休克、惡性心律失常、先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能障礙等；近期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)者。

1.4 治療方法對(duì)照組使用常規(guī)西醫(yī)治療，洋地黃類強(qiáng)心劑、利尿劑、硝酸異山梨脂類血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、受體阻滯劑等藥物。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用[6]：黃芪30 g，黨參20 g，當(dāng)歸尾10 g，桃仁10 g，川芎15 g，丹參30 g，紅花10 g，赤芍15 g，地龍15 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，桂枝5 g，葶藶子10 g，薤白10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎2次，早晚各服用150 ml。2組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后評(píng)估中醫(yī)證候積分，包括心悸氣短、胸脅作痛、下肢水腫、頸部青筋暴露、脅下痞塊等，每項(xiàng)0～3分，得分越低證候越輕；治療前后檢查心臟彩超，測(cè)定LVEDV、LVESV、LVDd、LVDs、LVEF、SV、CO。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)基本治愈：中醫(yī)癥狀積分減少≥90%，心功能提高2級(jí)；顯效：中醫(yī)癥狀積分減少75%～89%，心功能提高1級(jí)；有效：中醫(yī)癥狀積分減少50%～74%，心功能無(wú)惡化；無(wú)效：中醫(yī)癥狀積分減少不足50%，或心功能惡化[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組治療總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的66.67%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較觀察組治療后心悸氣短、胸脅作痛、下肢水腫、頸部青筋暴露、脅下痞塊等中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較觀察組治療后LVEDV、LVESV、LVDd、LVDs明顯低于對(duì)照組，而LVEF、SV、CO明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

表3 2組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 (例，

3 討論

慢性心衰多由心室負(fù)荷增加、心排血量下降引起機(jī)體組織及器官血液灌注不足所致，伴有體循環(huán)瘀血，導(dǎo)致心悸、胸悶胸痛、喘息、呼吸困難、下肢水腫等癥狀。病理研究顯示，隨著心室負(fù)荷的增加，心肌纖維化，逐步肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌的異常激活，大量釋放神經(jīng)激素和細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重心肌細(xì)胞的壞死和凋亡[8]。與此同時(shí)，存活的心肌細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，以降低對(duì)單細(xì)胞的血流動(dòng)力學(xué)壓力，導(dǎo)致整個(gè)心臟呈球形擴(kuò)張，心肌收縮力明顯下降，心排血量明顯減少，預(yù)后較差[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“胸痹”范疇，辨證多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，急性期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為心脈痹阻，慢性期以虛證為主，表現(xiàn)為氣虛血瘀。心陽(yáng)虧虛，無(wú)以鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血脈瘀滯，是發(fā)病的根本原因[10]。此外，脾胃氣虛也是重要病機(jī)，導(dǎo)致運(yùn)化無(wú)權(quán)、氣血運(yùn)行無(wú)力。因此，臨床當(dāng)以益氣強(qiáng)心、活血化瘀為主，兼顧補(bǔ)益脾胃之氣，使氣旺血行、瘀血自通，固護(hù)機(jī)體正氣，增強(qiáng)御邪之力[11]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，方中重用黃芪補(bǔ)益脾胃之氣，輔以黨參，兩藥溫陽(yáng)益氣；白術(shù)、茯苓健脾益氣、利水消腫；當(dāng)歸、川芎活血行血；丹參、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；補(bǔ)氣藥和活血藥同用可促進(jìn)氣血運(yùn)行，活血而不傷正；地龍通經(jīng)活絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈；葶藶子瀉肺平喘、利水消腫；薤白寬胸止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方能有效補(bǔ)虛扶正，振奮心陽(yáng)，活血化瘀，溫通心脈，使氣血運(yùn)行健旺，則諸癥自除?，F(xiàn)代藥理研究顯示，本方能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞，抗心肌缺血，減少心肌炎癥及氧化損傷，同時(shí)可降低血液黏稠度，抑制血栓形成，改善機(jī)體血液循環(huán)[12]。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療慢性心衰的臨床效果確切，有效發(fā)揮辨證論治和整體調(diào)理的作用，有助于提高心功能，抑制心室重構(gòu)，延緩病情進(jìn)展，值得在臨床推廣使用。