張 玉 陳 斌 龐志紅 靳賢賢

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科的常見疾病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、劇烈腹痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，若不及時治療可危及患者生命[1]。臨床上通常采用經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)治療，術(shù)后予以常規(guī)抗感染等措施，該術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，臨床療效不佳[2]。中醫(yī)認(rèn)為，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可歸屬“脅痛”“黃疸”范疇，其病因在于肝郁氣滯或濕熱蘊(yùn)蒸肝膽等[3]。茵陳柴胡湯由茵陳、柴胡等藥材組成，其具有清熱利濕、疏肝解郁等功效，其可有效除濕止癢，減輕患者腹痛等癥狀，提高治療效果。本研究旨在探討茵陳柴胡湯對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者肝膽功能的影響，現(xiàn)將研究所得做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集108例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，于2019年2月—2020年4月被收治，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與試驗(yàn)組，每組54例。對照組患者年齡27～45歲，平均(31.56±3.36)歲；男性28例，女性26例；病程2～11 d，平均(4.96±0.95)d；膽總管結(jié)石直徑1～5 cm，平均(1.84±0.57)cm。試驗(yàn)組患者年齡26～43歲，平均(31.39±4.25)歲；男性30例，女性24例；病程1～9 d，平均(4.62±0.93)d；膽總管結(jié)石直徑1～5 cm，平均(1.89±0.62)cm。2組患者以上年齡、病程、性別、膽總管結(jié)石直徑等臨床基礎(chǔ)性資料經(jīng)計算，P>0.05，則表明其數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)而2組患者可進(jìn)行對比。此研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會統(tǒng)一審定并批準(zhǔn)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；既往無膽總管結(jié)石清除術(shù)史的患者；患者及家屬知情并同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝門處嚴(yán)重狹窄、重癥膽管炎的患者；伴有嚴(yán)重心肺功能不全的患者；伴有嚴(yán)重精神疾病的患者等。

1.4 方法2組患者均行經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)，患者實(shí)施全身麻醉后予以仰臥位，采用四孔法于臍上做一10～12 cm長的切口，建立氣腹，采用1.2、1.5、0.5 mm戳卡于劍突右、劍突下、鎖骨中線肋緣下2～4 cm處進(jìn)行腋前線穿刺，將膽囊動脈與膽囊管逐步分解并剝離，選擇膽總管與膽囊管交界處的無血管區(qū)域?qū)⒛懣偣芮虚_10～15 mm，放置膽道鏡，取出結(jié)石，使用膽道鏡查看肝管、肝總管及膽總管內(nèi)是否有結(jié)石殘留，放置引流管進(jìn)行引流，關(guān)閉切口，術(shù)后予以常規(guī)抗感染措施。對照組患者在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)護(hù)肝利膽、營養(yǎng)對癥治療。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳柴胡湯治療，湯劑組成：制大黃6 g，黃芪、青蒿、梔子、郁金、白術(shù)、厚樸、枳殼、柴胡各10 g，益母草、夏枯草各15 g，茵陳20 g。用法：水煎取汁，1劑/d，分早晚2次溫服。以7 d為一個療程，所有患者均不間斷給予治療2個療程。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評定，痊愈：腹痛等臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分[7]下降>90%；顯效：腹痛等臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分下降75%以上；有效：腹痛等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30%～74%；無效：腹痛等臨床癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分下降29%以上?？傆行实挠嬎銋⒄找韵鹿剑?痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期情況，包括肛門排氣時間、術(shù)中出血量、住院時間等。③比較2組患者治療前后肝膽功能指標(biāo)，采集2組患者空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min離心5 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清總膽汁酸(TBA)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率為92.59%，對照組患者臨床總有效率為77.78%，試驗(yàn)組比對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 圍術(shù)期情況與對照組相比，試驗(yàn)組患者的肛門排氣時間、住院時間均縮短，且術(shù)中出血量減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期情況比較 (例，

2.3 肝膽功能和治療前比較，治療后所有患者TBA、AST、GPT水平均降低，且試驗(yàn)組比對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肝膽功能比較 (例，

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病因與胃腸功能紊亂、溶血性貧血、肝硬化及飲食不良等有關(guān)，其可導(dǎo)致膽道機(jī)械性阻塞，若不及時治療可造成肝膽功能損傷，嚴(yán)重影響患者身心健康。臨床上主要選用經(jīng)腹膽雙鏡術(shù)治療，該微創(chuàng)手術(shù)對患者造成的痛苦較輕，但氣腹及術(shù)中牽拉會引起機(jī)體血脈損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病機(jī)在于臟腑氣機(jī)不暢，應(yīng)以護(hù)肝利膽、通腑泄熱為治療原則。茵陳柴胡湯中茵陳具備清熱利濕的功效，柴胡具備升舉陽氣、疏肝解郁的功效，夏枯草具備祛瘀消腫、清瀉肝火的功效，益母草、梔子、郁金具備清熱涼血、行氣解郁的功效，枳殼、黃芪具備固表止汗的功效，白術(shù)具備燥濕利水、健脾益氣的功效，厚樸、枳殼具備消積、行痰、破氣的功效，制大黃具備清熱解毒、活血化瘀的功效，諸藥合用可發(fā)揮利膽祛黃、行氣活血的功效[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對照組，且肛門通氣時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，表明茵陳柴胡湯可有效緩解膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床癥狀，并縮短其治療時間，提高臨床療效，與高霆[9]研究基本一致?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茵陳中的活性成分對羥基苯乙酮等具有排泄膽汁和促進(jìn)膽汁分泌的作用，其可降低血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性[10]；柴胡中的柴胡皂苷可刺激肝臟中平滑肌β-肌動蛋白的表達(dá)，增加細(xì)胞中丙二醛(MDA)含量，有利于治療肝臟疾病[11]。TBA在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)機(jī)體肝細(xì)胞受損時，膽汁酸代謝出現(xiàn)異常，TBA水平升高；AST主要分布肝臟等組織中，當(dāng)其水平明顯升高時，提示機(jī)體存在肝實(shí)質(zhì)的廣泛損害，預(yù)后不佳；GPT主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，遇到各類病毒性肝炎的急性期、藥物中毒性肝細(xì)胞壞死時，加速大量GPT的釋放，升高其血清濃度[12]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者TBA、AST、GPT水平比對照組降低，表明茵陳柴胡湯可有效減輕膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的肝臟損傷，改善肝膽功能，促進(jìn)康復(fù)。

綜上，茵陳柴胡湯可有效緩解膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床癥狀，并縮短其治療時間，提高臨床療效，同時可減輕肝臟損傷，改善肝膽功能，促進(jìn)康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。