劉 莉 劉鐵紅

不穩(wěn)定型心絞痛在臨床上是一種常見的心血管疾病，是急性冠狀動脈綜合征的一種類型，是處于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的冠狀動脈粥樣硬化性疾病，屬于冠心病的危重類型。目前，隨著人口老齡化在我國日益加重，老年不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)病率逐年上升，對老年人的身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重的危害，對他們的生活質(zhì)量也產(chǎn)生了極大影響，甚至危及患者的生命安全[1]。冠狀動脈粥樣硬化以及由其產(chǎn)生的不穩(wěn)定性斑塊破裂是導(dǎo)致發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)，而血管內(nèi)皮功能失調(diào)在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。冠狀動脈介入治療(PCI)目前在臨床范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于治療不穩(wěn)定型心絞痛，其可恢復(fù)心肌的正常血供，并促使心肌細(xì)胞的壞死明顯減少，但是PCI手術(shù)過程中容易損傷血管內(nèi)壁，引發(fā)炎癥反應(yīng)，因此，在PCI手術(shù)過程當(dāng)中冠狀動脈常會同時出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，而引起動脈斑塊不穩(wěn)定而發(fā)生脫落，致使PCI術(shù)后血管發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象或冠狀動脈血管再次出現(xiàn)狹窄，最終發(fā)生心肌梗死、急性心衰、惡性心律失常等嚴(yán)重的心臟不良事件[2]。因此，對于接受PCI 手術(shù)的患者，術(shù)后如果進行適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)治療，可能會改善冠狀動脈局部的炎癥反應(yīng)，修復(fù)受損的血管內(nèi)皮，并可進一步對冠狀動脈產(chǎn)生的再狹窄起到積極的預(yù)防作用，最終降低其他心臟事件發(fā)生的可能性。丹參是中醫(yī)治療胸痹心痛的經(jīng)典藥，目前在冠心病的治療方面得到了廣泛應(yīng)用。丹參對心肌缺血的治療作用已經(jīng)得到證實，其具有擴張冠狀動脈、改善微循環(huán)的功能，并可以有效減少心肌耗氧量，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生[3]。丹參多酚是丹參最重要的有效活性成分，具有消除氧自由基、抗氧化、保護內(nèi)皮細(xì)胞的作用，還可防止血小板聚集，可使心血管系統(tǒng)得到有效的保護，常用于冠心病急性冠脈綜合征的治療。目前，有關(guān)老年不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后，應(yīng)用丹參多酚治療對內(nèi)皮損傷干預(yù)機制方面的研究甚少。因此，本研究旨在研究老年不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后應(yīng)用丹參多酚治療的臨床療效，以及探討其對血管內(nèi)皮功能的干預(yù)機制，為不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)的臨床治療選擇更理想的方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2020年3月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛并接受PCI治療的老年患者224例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。其中，對照組110例，男性68例，女性42例；年齡66～83歲，平均(72.5±6.3)歲；合并高血壓51例、糖尿病37例、吸煙23例；TC為(4.3±0.8)mmol/L，LDL-C為(2.9±0.9)mmol/L。觀察組114例，男性66例，女性48例；年齡62～85歲，平均(71.7±5.2)歲；合并高血壓58例、糖尿病34例、吸煙19例；TC為(4.1±1.0)mmol/L，LDL-C為(3.0±0.7)mmol/L。2組在性別、年齡、合并危險因素(高血壓、糖尿病、吸煙、家族史)以及應(yīng)用藥物方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。TC、TG、 LDL-C、HDL-C、UA、GGT、Hcy、 Glu的血生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

表2 2組患者血生化指標(biāo)比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年《不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者管理的指南》中關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，而且經(jīng)冠狀動脈造影檢查確認(rèn)為冠脈狹窄，有明確的PCI手術(shù)指征，并已經(jīng)接受了PCI治療；②年齡≥60歲；③本研究得到大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染；②急性心肌梗死患者；③嚴(yán)重的重要臟器實質(zhì)性疾?。虎苡熊|體功能障礙的，如語言、視聽等障礙。

1.3 治療方法所有患者PCI術(shù)前均服用阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 J20130078，規(guī)格：100 mg)和硫酸氫氯吡格雷片(生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 J20130083，規(guī)格：75 mg)各300 mg。對照組術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片，以及阿托伐他汀鈣片(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20051408，規(guī)格：20 mg)，無禁忌證的患者均給予鹽酸貝那普利片(生產(chǎn)廠家:北京諾華制藥有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20030514,規(guī)格:10 mg) 及酒石酸美托洛爾片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H32025391，規(guī)格：25 mg) 治療。觀察組患者同樣接受上述治療，并且同時應(yīng)用丹參多酚注射液(生產(chǎn)廠家：上海綠谷制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 Z20050248，規(guī)格：50 mg) 200 mg，日1次靜脈滴注，療程10 d。

1.4 觀察指標(biāo)對比分析2組患者的臨床療效、心電圖療效，以及血清NT-proBNP、hs-CRP、NO、ET-1、FMD水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效的評價以《中藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[5]為標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴? min以內(nèi)胸痛停止認(rèn)定為顯效；3～5 min胸痛停止認(rèn)定為有效；胸痛停止時間長于5 min，或者另外加用止痛藥物認(rèn)定無效。判定心電圖療效的標(biāo)準(zhǔn)則以《冠心病心絞痛及心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]為依據(jù)。心電圖恢復(fù)至“大致正?！被颉罢！眲t為顯效；ST段降低，經(jīng)過治療后雖回升大于0.05 mV，但仍未達(dá)到正常水平者，或者主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變、變淺者(達(dá)到超過25%)，以及由平坦T波變?yōu)橹绷波者，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯得到改善的均認(rèn)定為有效；治療前后心電圖未發(fā)生改變的認(rèn)定為無效；治療后ST段下移較治療前更明顯者，或由平坦T波變?yōu)榈怪肨波者，或者出現(xiàn)異位心律失常者認(rèn)定為加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較2組患者在臨床療效總有效率方面的對比，觀察組較對照組顯著升高(P<0.05)。見表3。2組患者心電圖療效的總有效率對比，觀察組較對照組明顯升高(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，

表4 2組患者心電圖療效比較 (例，

2.2 2組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較治療前2組患者NT-proBNP、hs-CRP的水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者NT-proBNP、hs-CRP均明顯下降(P<0.05)；治療后觀察組較對照組NT-proBNP、hs-CRP降低更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者NT-proBNP、hs-CRP水平比較 (例，

2.3 2組患者內(nèi)皮功能比較治療前2組患者NO、ET-1、FMD水平相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組ET-1均明顯下降，NO、FMD均明顯上升，與治療前同組相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組NO、ET-1、FMD的改變與對照組相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者NO、ET-1、FMD水平比較 (例，

2.4 安全性2組患者在治療期間均未出現(xiàn)血、尿、便常規(guī)的異常改變，治療前后肝功能、腎功能等檢測也未發(fā)現(xiàn)異常改變。

3 討論

老年人群中不穩(wěn)定型心絞痛是一種常見的危急重癥，與急性心肌梗死有著共同的發(fā)病基礎(chǔ)。其發(fā)生主要是由于冠狀動脈內(nèi)膜受到損傷，導(dǎo)致血管收縮、血小板聚集，使得冠狀動脈發(fā)生不完全阻塞，心肌供血減少，如若不能接受及時的救治，則會導(dǎo)致疾病進一步發(fā)展，出現(xiàn)急性心肌梗死，從而對生命安全造成嚴(yán)重威脅[7,8]。老年不穩(wěn)定型心絞痛患者在臨床上常因非典型胸痛癥狀、心力衰竭或心臟以外癥狀就診，而且多合并腦、腎等重要臟器病變；此外，冠狀動脈血管病變嚴(yán)重，常常存在多支病變[9]，導(dǎo)致心肌壞死以及其他心臟不良事件，甚至導(dǎo)致死亡。

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬于“厥心痛”“胸痹心痛”范疇，氣血失調(diào)、心脈痹阻為其主要病機，而活血化瘀、通絡(luò)止痛為其關(guān)鍵的治則。丹參作為傳統(tǒng)中藥方劑中常用的主藥，發(fā)揮祛瘀止痛、活血通經(jīng)之功效，以調(diào)養(yǎng)為方法，行治療之功效[10]。丹參多酚是以丹參成分經(jīng)過提取濃縮而成，具有擴張冠狀動脈血管，使冠狀動脈血流量增加的作用，而且可以促使微循環(huán)的血流加速，擴張毛細(xì)血管，抑制心肌的收縮。因此，可以有效減少心臟能量的消耗，改善心臟缺血的癥狀。本研究分析了對比PCI術(shù)與丹參多酚注射液相結(jié)合治療老年不穩(wěn)定型心絞痛患者與單獨應(yīng)用PCI術(shù)治療的效果。研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效及心電圖療效均顯著優(yōu)于單獨應(yīng)用PCI治療的觀察組患者，提示了兩者合用能夠使療效明顯得到提升，促進恢復(fù)。而且本研究還觀察到2組肝、腎功能等均未出現(xiàn)明顯異常及其他不良反應(yīng)。說明丹參多酚注射液不會使不良反應(yīng)增加，在臨床中應(yīng)用安全可靠。

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病過程中伴隨著hs-CRP及pro-BNP等炎性因子的激活。hs-CRP是一種急時相反應(yīng)蛋白，其血清濃度可反映患者心肌損傷的程度，可以作為獨立預(yù)測因子對心血管的不良事件進行風(fēng)險預(yù)測[11]。而NT-proBNP主要由心室產(chǎn)生，具有排鈉、排水作用，并能夠?qū)寡芗訅核兀罱K使血管得到舒張[12,13]。當(dāng)心肌損傷同時合并心功能下降時，左心室收縮末容積增加，NT-proBNP明顯增加，是急性冠脈綜合征后心功能下降診治以及預(yù)后的重要標(biāo)志物。本研究結(jié)果還顯示應(yīng)用丹參多酚聯(lián)合PCI治療可使患者血NT-proBNP、hs-CRP均明顯降低，提示丹參多酚既有利于降低心肌損傷的程度，又提高心臟的功能。

目前，隨著冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)的不斷進步，藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用， 術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較前有所下降，但依然存在發(fā)生血栓并發(fā)癥的情況。其原因主要由于置入的血管支架很容易損傷冠狀動脈血管的內(nèi)皮，影響了內(nèi)皮細(xì)胞的功能，降低了前列環(huán)素、一氧化氮，以及肝素等抑制平滑肌增殖因子的分泌，而使促血管活性物質(zhì)分泌明顯增加，促進了平滑肌細(xì)胞的增殖。此外，內(nèi)皮細(xì)胞還失去了對平滑肌細(xì)胞的接觸性抑制，以上原因均導(dǎo)致了過度增殖的平滑肌細(xì)胞遷移，并且分泌了過多的細(xì)胞外基質(zhì)，生成的新生內(nèi)膜過度增生[14]。此外，支架置入后還可使凝血過程激活，而且加重內(nèi)膜增生，也是引起支架內(nèi)再狹窄的重要原因[15]。 研究表明PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的重要原因之一是冠狀動脈血管內(nèi)皮功能受損[16,17]，血管內(nèi)皮功能失調(diào)作為冠狀動脈粥樣硬化的始動因素，貫穿于動脈粥樣硬化乃至冠心病進程的各個階段。血管內(nèi)皮發(fā)揮調(diào)節(jié)血管張力以及其他生理功能的作用主要是通過釋放血管活性物質(zhì)實現(xiàn)的，在血管活動物質(zhì)中NO和ET-1是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的最主要的2種。血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌并釋放NO，內(nèi)皮細(xì)胞在生成NO時的作用底物是L-精氨酸與分子氧，并在NO合成酶(NOS)作用下生成NO，接著進到周圍的平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使鳥苷酸環(huán)化酶激活，使GTP分解，促使cGMP增加，最終促使血管平滑肌舒張。NO是一種舒血管物質(zhì)，在防止血管痙攣以及血栓的形成等方面發(fā)揮著極其重要的作用，NO的功能是調(diào)節(jié)血管的緊張度以及血管的通透性，并且能夠降低血小板的集聚及黏附。ET-1是一種縮血管物質(zhì)，其作用甚強，除了具有收縮血管作用之外，還可促進血管平滑肌細(xì)胞增殖。以上各種血管活性因子共同作用，維持著血管的正常張力。此外，超聲評估血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(FMD)檢測方法是反映血管內(nèi)皮功能的間接性指標(biāo)，具有安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點，F(xiàn)MD目前已經(jīng)成為公認(rèn)的評估血管內(nèi)皮功能的一項主要手段[18]。當(dāng)內(nèi)源性NO減少時，F(xiàn)MD會顯著降低，兩者存在一定關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示，在PCI治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丹參多酚注射液治療，患者的NO、FMD明顯升高，ET-1明顯減低，結(jié)果提示丹參多酚注射液不僅能夠有效改善血管內(nèi)皮功能，而且還能夠提升血流速度，從而改善患者心肌缺血、心絞痛的癥狀。

綜上所述，丹參多酚能夠顯著改善老年不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的血管內(nèi)皮功能，并且還能有效改善臨床癥狀，提高臨床療效，并提升患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。