趙亮，賀繼東，張軍鵬，付嬈

寶雞市人民醫(yī)院消化內科，陜西 寶雞 721000

溝槽性胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一種罕見的慢性胰腺炎，常累及胰頭、十二指腸、膽總管之間的間隙，因此，也可稱之為胰十二指腸溝炎[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、餐后嘔吐、體質量減輕等，但黃疸表現(xiàn)非常少見。由于該病發(fā)病率低、診斷困難，常被誤診為胰腺癌、自身免疫性胰腺炎、十二指腸癌等。溝槽性胰腺炎確切的發(fā)病率尚不明確,有研究顯示有19.5%～24.4%的病例在治療慢性胰腺炎行胰十二指腸切除術(whipple procedure)過程中被發(fā)現(xiàn)[2]。現(xiàn)報道我科一例溝槽性胰腺炎病例并復習相關文獻，以加深對此疾病的認識。

1 病例簡介

患者安某，男性，62 歲，以“間斷腹痛2 個月，加重半個月”為主訴于2020 年2 月13 日入院。2 個月前患者飲酒后出現(xiàn)腹痛，上腹部為著，呈間斷性隱痛，偶向后背放射，每次持續(xù)約半小時，伴燒心、反酸，偶有惡心，無嘔吐，感食欲不振，平均每日進食量4～5兩，無腹瀉、黑便等，未行相關檢查，自行口服“泮托拉唑鈉腸溶膠囊、碳酸氫鈉片”等藥物后腹痛可緩解，體質量近2個月下降約5 kg。既往有“高血壓”病史。有吸煙史，吸煙30余年，平均5～6支/d。有飲酒史，飲酒20余年，平均4～5 兩/d (=250 mL/d=乙醇95 g/d)。查體：體溫(T) 36.5℃，呼吸(R) 20 次/min，脈搏(P) 90 次/min，血壓(Bp) 130/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，全身皮膚鞏膜未見黃染，瞼結膜未見蒼白，未見肝掌蜘蛛痣，未觸及全身淺表淋巴結。雙肺可聞及粗糙呼吸音，未聞及干濕性啰音。腹部略膨隆，無蠕動波及胃腸型，上腹部壓痛陽性，反跳痛及肌緊張陰性，腎區(qū)叩擊痛陰性，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4～5 次/min，雙下肢無凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、凝血系列、D-二聚體、傳染病八項、C 反應蛋白、降鈣素原、血尿淀粉酶、腎功、血糖、血脂、電解質、心肌酶均未見異常；肝功：總膽紅素(TBIL)32.2 μmol/L、間接膽紅素(IBIL)20.2 μmol/L、轉肽酶(GGT)396.2 U/L(正常值10～60 U/L)、堿性磷酸酶(ALP)135.7 U/L、總膽汁酸(TBA) 39.8 μmol/L。腫瘤標記物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原CA125、糖類抗原CA199 均未見異常。糖類抗原CA72-4：16.410 U/mL(0～6.9 U/mL)。輔助檢查見圖1～圖5。給予抑制胃酸(泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg，1 次/d)、中和膽汁、保護胃黏膜(鋁碳酸鎂片1 g，3次/d)、促動力(莫沙必利分散片5 mg，3次/d)、抑制胰液分泌(奧曲肽注射液0.2 mg，皮下注射1 次/8 h)等治療后患者腹痛明顯減輕，進食后無惡心嘔吐等表現(xiàn)，遂出院；出院后患者于2020 年4 月3 日在我院門診復查腹部增強MRI(圖6)提示十二指腸降部水腫(增厚)、胰頭腫大伴低位不全性膽道梗阻，與2020 年2 月14 日片示比較大致相同，患者無明顯腹部不適，囑其注意飲食，定期復查腹部MRI 檢查。

圖1 腹部影像圖

圖2 胃鏡顯示，十二指腸球、降移行見一巨大新生物隆起，表面質脆、凹凸不平、觸之易出血

圖3 十二指腸鏡顯示，十二指腸球部降部內側壁及降部乳頭處可見一不規(guī)則新生物隆起(性質結合病理)，表面粗糙，凹凸不平、觸之易出血，十二指腸乳頭膨大，開口尚正常

圖4 十二指腸黏膜鏡下可見黏膜間質內見多量慢性炎細胞浸潤(×20)

圖5 十二指腸球降部黏膜鏡下可見固有層內慢性炎細胞浸潤，黏膜上皮內陷形成腺體(×20)

圖6 腹部增強MRI：十二指腸降部水腫(增厚)、胰頭腫大伴低位不全性膽道梗阻

2 討論

溝槽性胰腺炎最早由BECKER[3]于1973年報道，是一種罕見的慢性胰腺炎，定位于胰頭、十二指腸和膽總管之間的槽型，STOLTE等[4]將溝槽性胰腺炎分為單純型和階段型。在單純型溝槽性胰腺炎中，炎性改變局限于胰槽內，而不在胰腺實質內，階段型胰腺炎伴有炎性改變，從胰溝延伸至十二指腸和胰頭。大多數(shù)溝槽性胰腺炎患者為年齡40～50歲的男性，有長期飲酒史。目前溝槽性胰腺炎的發(fā)病機制不明確，有研究認為由于過量飲酒和/或吸煙，導致碳酸氫鹽分泌減少，增加胰管黏度，進而導致胰管鈣化、胰管分泌停滯[2]，隨著Santorini，s duct(SD)[5]內部壓力增大，槽內分泌物的釋放促進假性囊腫的形成[6]，從而導致胰腺炎發(fā)作。還有學者認為，由膽囊收縮素促胰酶素增加或胃泌素水平的升高從而引起B(yǎng)runner腺體增生。Brunner腺體增生可使胰液經(jīng)十二指腸乳頭排出不暢，引起胰背部胰液淤積，從而導致溝槽區(qū)域胰腺炎發(fā)作[4]。BECKER等[7]的研究指出，49%的溝槽性胰腺炎患者有十二指腸壁內的囊腫,顯微鏡下顯示Brunner腺體增生和廣泛的纖維化導致黏膜下層增厚。也有報道稱腹瀉、糖尿病、炎癥擴散、十二指腸潰瘍可能也與GP相關[8-9]。

溝槽性胰腺炎在臨床表現(xiàn)方面無特異性，其在診斷方面亦沒有統(tǒng)一的診斷標準，血淀粉酶、血脂肪酶、蛋白酶和肝功能酶譜水平有時可輕度升高，腫瘤標志物(如CEA、CA199)通常為正常[10]。胃鏡檢查顯示十二指腸降部水腫、充血、腸腔狹窄；超聲內鏡檢查可顯示十二指腸壁增厚程度和腸腔狹窄情況，在溝槽區(qū)內可見低回聲及狹窄的膽總管、胰管。在CT、MRI 及MRCP上對胰溝囊性改變及十二指腸壁增厚等影像學表現(xiàn)的認識，對溝槽性胰腺炎的診斷有重要的指導意義[1]。CASTELL-MONSALVE等[11]描述了溝槽性胰腺炎的特征性MRI表現(xiàn)，包括十二指腸第二部分增厚強化和胰副管附近的囊性改變；胰頭病變無膽汁淤積性黃疸時，尤其當十二指腸梗阻、十二指腸病變時應考慮溝槽性胰腺炎。另外，溝槽性胰腺炎是一種罕見的慢性胰腺炎，其影像學表現(xiàn)與胰頭癌的診斷很難鑒別，EUS 和磁共振胰膽管造影術是首選的成像方式，可幫助區(qū)分二者。

關于溝槽性胰腺炎，選擇的治療方法與慢性胰腺炎相似，保守治療包括戒煙戒酒、抑酸、抑制胰液分泌、靜脈補液、鎮(zhèn)痛等，但長期效果欠佳。但當癥狀不能改善、長期存在十二指腸狹窄、劇痛和胰腺功能不全的或與胰腺癌鑒別困難時則建議選擇外科手術處理，包括胰十二指腸切除術[12]和保留幽門的胰十二指腸切除術。有報道稱胰十二指腸切除術是溝槽性胰腺炎最合適的手術選擇[13]。本病例中，患者主要臨床癥狀為腹痛、惡心、反酸、燒心、食欲不振及體質量下降。入院后查肝酶指標輕度升高、腫瘤指標均正常?；颊呓?jīng)過積極抑酸、抑制胰液分泌、促動力、營養(yǎng)支持等內科治療后患者癥狀明顯減輕，依據(jù)生化檢查、臨床癥狀、內鏡檢查、病理活檢及影像學特點，綜合考慮診斷為溝槽性胰腺炎。

溝槽性胰腺炎在我國報道少，通過本病例的報道，筆者與廣大同仁共同學習該疾病的診療及鑒別診斷，以提高對本病的認識。