趙亮，賀繼東，張軍鵬，付嬈

寶雞市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞 721000

溝槽性胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一種罕見(jiàn)的慢性胰腺炎，常累及胰頭、十二指腸、膽總管之間的間隙，因此，也可稱之為胰十二指腸溝炎[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等，但黃疸表現(xiàn)非常少見(jiàn)。由于該病發(fā)病率低、診斷困難，常被誤診為胰腺癌、自身免疫性胰腺炎、十二指腸癌等。溝槽性胰腺炎確切的發(fā)病率尚不明確,有研究顯示有19.5%～24.4%的病例在治療慢性胰腺炎行胰十二指腸切除術(shù)(whipple procedure)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)[2]?，F(xiàn)報(bào)道我科一例溝槽性胰腺炎病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以加深對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者安某，男性，62 歲，以“間斷腹痛2 個(gè)月，加重半個(gè)月”為主訴于2020 年2 月13 日入院。2 個(gè)月前患者飲酒后出現(xiàn)腹痛，上腹部為著，呈間斷性隱痛，偶向后背放射，每次持續(xù)約半小時(shí)，伴燒心、反酸，偶有惡心，無(wú)嘔吐，感食欲不振，平均每日進(jìn)食量4～5兩，無(wú)腹瀉、黑便等，未行相關(guān)檢查，自行口服“泮托拉唑鈉腸溶膠囊、碳酸氫鈉片”等藥物后腹痛可緩解，體質(zhì)量近2個(gè)月下降約5 kg。既往有“高血壓”病史。有吸煙史，吸煙30余年，平均5～6支/d。有飲酒史，飲酒20余年，平均4～5 兩/d (=250 mL/d=乙醇95 g/d)。查體：體溫(T) 36.5℃，呼吸(R) 20 次/min，脈搏(P) 90 次/min，血壓(Bp) 130/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神差，全身皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，瞼結(jié)膜未見(jiàn)蒼白，未見(jiàn)肝掌蜘蛛痣，未觸及全身淺表淋巴結(jié)。雙肺可聞及粗糙呼吸音，未聞及干濕性啰音。腹部略膨隆，無(wú)蠕動(dòng)波及胃腸型，上腹部壓痛陽(yáng)性，反跳痛及肌緊張陰性，腎區(qū)叩擊痛陰性，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4～5 次/min，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、凝血系列、D-二聚體、傳染病八項(xiàng)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血尿淀粉酶、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶均未見(jiàn)異常；肝功：總膽紅素(TBIL)32.2 μmol/L、間接膽紅素(IBIL)20.2 μmol/L、轉(zhuǎn)肽酶(GGT)396.2 U/L(正常值10～60 U/L)、堿性磷酸酶(ALP)135.7 U/L、總膽汁酸(TBA) 39.8 μmol/L。腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原CA125、糖類抗原CA199 均未見(jiàn)異常。糖類抗原CA72-4：16.410 U/mL(0～6.9 U/mL)。輔助檢查見(jiàn)圖1～圖5。給予抑制胃酸(泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg，1 次/d)、中和膽汁、保護(hù)胃黏膜(鋁碳酸鎂片1 g，3次/d)、促動(dòng)力(莫沙必利分散片5 mg，3次/d)、抑制胰液分泌(奧曲肽注射液0.2 mg，皮下注射1 次/8 h)等治療后患者腹痛明顯減輕，進(jìn)食后無(wú)惡心嘔吐等表現(xiàn)，遂出院；出院后患者于2020 年4 月3 日在我院門診復(fù)查腹部增強(qiáng)MRI(圖6)提示十二指腸降部水腫(增厚)、胰頭腫大伴低位不全性膽道梗阻，與2020 年2 月14 日片示比較大致相同，患者無(wú)明顯腹部不適，囑其注意飲食，定期復(fù)查腹部MRI 檢查。

圖1 腹部影像圖

圖2 胃鏡顯示，十二指腸球、降移行見(jiàn)一巨大新生物隆起，表面質(zhì)脆、凹凸不平、觸之易出血

圖3 十二指腸鏡顯示，十二指腸球部降部?jī)?nèi)側(cè)壁及降部乳頭處可見(jiàn)一不規(guī)則新生物隆起(性質(zhì)結(jié)合病理)，表面粗糙，凹凸不平、觸之易出血，十二指腸乳頭膨大，開口尚正常

圖4 十二指腸黏膜鏡下可見(jiàn)黏膜間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(×20)

圖5 十二指腸球降部黏膜鏡下可見(jiàn)固有層內(nèi)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮內(nèi)陷形成腺體(×20)

圖6 腹部增強(qiáng)MRI：十二指腸降部水腫(增厚)、胰頭腫大伴低位不全性膽道梗阻

2 討論

溝槽性胰腺炎最早由BECKER[3]于1973年報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的慢性胰腺炎，定位于胰頭、十二指腸和膽總管之間的槽型，STOLTE等[4]將溝槽性胰腺炎分為單純型和階段型。在單純型溝槽性胰腺炎中，炎性改變局限于胰槽內(nèi)，而不在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，階段型胰腺炎伴有炎性改變，從胰溝延伸至十二指腸和胰頭。大多數(shù)溝槽性胰腺炎患者為年齡40～50歲的男性，有長(zhǎng)期飲酒史。目前溝槽性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制不明確，有研究認(rèn)為由于過(guò)量飲酒和/或吸煙，導(dǎo)致碳酸氫鹽分泌減少，增加胰管黏度，進(jìn)而導(dǎo)致胰管鈣化、胰管分泌停滯[2]，隨著Santorini，s duct(SD)[5]內(nèi)部壓力增大，槽內(nèi)分泌物的釋放促進(jìn)假性囊腫的形成[6]，從而導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作。還有學(xué)者認(rèn)為，由膽囊收縮素促胰酶素增加或胃泌素水平的升高從而引起B(yǎng)runner腺體增生。Brunner腺體增生可使胰液經(jīng)十二指腸乳頭排出不暢，引起胰背部胰液淤積，從而導(dǎo)致溝槽區(qū)域胰腺炎發(fā)作[4]。BECKER等[7]的研究指出，49%的溝槽性胰腺炎患者有十二指腸壁內(nèi)的囊腫,顯微鏡下顯示Brunner腺體增生和廣泛的纖維化導(dǎo)致黏膜下層增厚。也有報(bào)道稱腹瀉、糖尿病、炎癥擴(kuò)散、十二指腸潰瘍可能也與GP相關(guān)[8-9]。

溝槽性胰腺炎在臨床表現(xiàn)方面無(wú)特異性，其在診斷方面亦沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血淀粉酶、血脂肪酶、蛋白酶和肝功能酶譜水平有時(shí)可輕度升高，腫瘤標(biāo)志物(如CEA、CA199)通常為正常[10]。胃鏡檢查顯示十二指腸降部水腫、充血、腸腔狹窄；超聲內(nèi)鏡檢查可顯示十二指腸壁增厚程度和腸腔狹窄情況，在溝槽區(qū)內(nèi)可見(jiàn)低回聲及狹窄的膽總管、胰管。在CT、MRI 及MRCP上對(duì)胰溝囊性改變及十二指腸壁增厚等影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)溝槽性胰腺炎的診斷有重要的指導(dǎo)意義[1]。CASTELL-MONSALVE等[11]描述了溝槽性胰腺炎的特征性MRI表現(xiàn)，包括十二指腸第二部分增厚強(qiáng)化和胰副管附近的囊性改變；胰頭病變無(wú)膽汁淤積性黃疸時(shí)，尤其當(dāng)十二指腸梗阻、十二指腸病變時(shí)應(yīng)考慮溝槽性胰腺炎。另外，溝槽性胰腺炎是一種罕見(jiàn)的慢性胰腺炎，其影像學(xué)表現(xiàn)與胰頭癌的診斷很難鑒別，EUS 和磁共振胰膽管造影術(shù)是首選的成像方式，可幫助區(qū)分二者。

關(guān)于溝槽性胰腺炎，選擇的治療方法與慢性胰腺炎相似，保守治療包括戒煙戒酒、抑酸、抑制胰液分泌、靜脈補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等，但長(zhǎng)期效果欠佳。但當(dāng)癥狀不能改善、長(zhǎng)期存在十二指腸狹窄、劇痛和胰腺功能不全的或與胰腺癌鑒別困難時(shí)則建議選擇外科手術(shù)處理，包括胰十二指腸切除術(shù)[12]和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。有報(bào)道稱胰十二指腸切除術(shù)是溝槽性胰腺炎最合適的手術(shù)選擇[13]。本病例中，患者主要臨床癥狀為腹痛、惡心、反酸、燒心、食欲不振及體質(zhì)量下降。入院后查肝酶指標(biāo)輕度升高、腫瘤指標(biāo)均正常?；颊呓?jīng)過(guò)積極抑酸、抑制胰液分泌、促動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科治療后患者癥狀明顯減輕，依據(jù)生化檢查、臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查、病理活檢及影像學(xué)特點(diǎn)，綜合考慮診斷為溝槽性胰腺炎。

溝槽性胰腺炎在我國(guó)報(bào)道少，通過(guò)本病例的報(bào)道，筆者與廣大同仁共同學(xué)習(xí)該疾病的診療及鑒別診斷，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。