李彬龍，師娜，劉婷

1.西安大興醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710000；2.渭南市婦幼保健院急診科，陜西 渭南 714000；3.西安唐城醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710016

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險、并發(fā)癥復(fù)雜、病死率較高，需要多學(xué)科處理的消化系統(tǒng)疾病[1]。目前認為，胰腺缺血是急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)由輕癥向重癥發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血液灌注不足造成胰腺壞死，形成自胰酶激活后的二次打擊[2]。但部分患者經(jīng)補液治療后，病情仍持續(xù)進展，因此有必要早期診斷SAP和監(jiān)測其病情變化。血清淀粉樣蛋白(serum amyloid A，SAA)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)均是急性時相反應(yīng)蛋白，在急性期反應(yīng)期間，血清蛋白水平變化顯著[3]。而作為急性起病炎癥性疾病，SAA、CRP 可能有利于迅速診斷SAP，并有利于輔助判斷患者病情嚴重程度。有研究顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)過表達可以改善氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，因此ACE2 具有抗炎、抗凝等作用[4]。楊敏[5]的大鼠實驗顯示，卡托普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有利于保護SAP 導(dǎo)致的肺損傷，也反映ACE2 參與SAP 病情進展。本研究旨在探究SAP 患者SAA、CRP、ACE2 水平變化及臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月間西安大興醫(yī)院消化內(nèi)科收治的92 例SAP 患者作為研究對象(SAP組)。納入標準：①符合SAP診斷標準[6]者；②年齡18～75 歲；③初發(fā)急性胰腺炎者。排除標準：①合并器官功能不全、其他全身性疾病者；②妊娠期、哺乳期婦女；③SAP 復(fù)發(fā)者。并納入同期收治的45 例輕中癥急性胰腺炎患者(輕中癥組)和45 例體檢健康者(對照組)進行研究。三組受檢者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署同意書。

表1 三組受檢者的一般資料比較[例(%)，]

表1 三組受檢者的一般資料比較[例(%)，]

1.2 SAP 繼發(fā)感染相關(guān)診斷標準 ①臨床診斷標準：上腹部兩個以上象限腹膜刺激征，白細胞計數(shù)(WBC)＞20×109/L，體溫＞38℃；②CT診斷標準：增強CT掃描提示病灶周圍壞死組織內(nèi)有不規(guī)則的小氣泡；③病原菌檢查：穿刺吸取壞死組織做細菌培養(yǎng)或涂片結(jié)果陽性。同時符合上述標準即可判斷合并感染。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)血清學(xué)指標檢測：所有受檢者均于體檢或入院第1 天采集外周靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，收集上清液檢測SAA、CRP、ACE2水平，其中SAA、ACE2采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定，試劑盒由武漢純度生物科技有限公司提供；CRP采用免疫比濁法測定，試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供。檢測過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。(2)病情嚴重程度評估：入院第1天時，由護士進行生命體征和實驗室指標檢測，進行急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)和早期預(yù)警評分(NEWS)評估，APACHEⅡ包括年齡、有嚴重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害、格拉斯哥昏迷評分、生理指標四個評估，最高分71分、得分越高病情越重[7]，NEWS包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、意識狀態(tài)和是否吸氧7 項指標，得分越高患者病情越重[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)計量經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，以平均數(shù)±標準差()表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)以例(%)表示，行χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，繪制ROC 曲線評估診斷效能和曲線最佳臨界值，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受檢者的血清學(xué)指標比較 SAP 組和輕中癥組患者的SAA、CRP 水平明顯高于對照組，ACE2明顯低于對照組，而SAP組患者的SAA、CRP也明顯高于輕中癥組，ACE2明顯低于輕中癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組受檢者的血清學(xué)指標水平比較()

表2 三組受檢者的血清學(xué)指標水平比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與輕中癥組比較，bP＜0.05。

2.2 病情嚴重程度與血清學(xué)指標的關(guān)系 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：SAA、CRP 與APACHEⅡ、NEWS均呈正相關(guān)(P＜0.05)，ACE2與APACHEⅡ呈負相關(guān)(P＜0.05)，ACE2與NEWS相關(guān)性不顯著(P＞0.05)，見表3、表4。

表3 APACHEⅡ評分與血清學(xué)指標的相關(guān)性

表4 NEWS評分與血清學(xué)指標的相關(guān)性

2.3 各血清學(xué)指標診斷SAP 的效能 ROC 曲線顯示，SAA、CRP 和ACE2 及三者聯(lián)合診斷SAP 的AUC 分別為0.886、0.923、0.512 和0.981，聯(lián)合診斷的敏感度均高于SAA、CRP、ACE2 單項診斷結(jié)果，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2敏感度=14.361、13.206、59.923，P＜0.05)，見表5和圖1。

圖1 各血清學(xué)指標診斷SAP效能的ROC曲線

表5 各血清學(xué)指標診斷SAP效能

2.4 SAP 合并感染者與非感染者血清學(xué)指標比較 92例SAP患者中，合并感染者37例，非感染者55例。SAP合并感染者SAA、CRP水平明顯高于非感染者，ACE2水平明顯低于非感染者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 SAP合并感染者與非感染者的血清學(xué)指標比較()

表6 SAP合并感染者與非感染者的血清學(xué)指標比較()

3 討論

近年來SAP治療措施雖不斷更新，但SAP仍是病死率較高的危急重癥，既往研究顯示，SAP 病死率高達15%～25%，伴有持續(xù)多器官功能障礙或感染壞死的患者死亡率可高達47%[9]。如何把握SAP 病情進展，早期評估SAP 病情嚴重程度，預(yù)測其感染發(fā)生率、死亡風(fēng)險等成為研究的熱點。SAP作為炎癥性疾病，已有部分研究關(guān)注炎性因子在SAP 診治中的應(yīng)用。熊石龍等[10]研究顯示，SAA 水平變化反映AP 患者病情嚴重程度，是診斷SAP 的有效指標?？颅偫薣11]發(fā)現(xiàn)，CRP與SAP患者病情發(fā)展呈正相關(guān)關(guān)系，且診斷SAP效能較高。ACE2 是機體氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的代表性生物標記物，但其在AP發(fā)病、病情進展中的相關(guān)研究則較少。彭偉等[12]發(fā)現(xiàn)，SAP 患者體內(nèi)可見ACE2 下調(diào)表達情況，且與患者病情嚴重程度及預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性。故本研究選取ACE2和兩個急性時相蛋白作為監(jiān)測指標，以期為臨床把握SAP病情進展提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，SAP 組和輕中癥組SAA、CRP水平均高于對照組，且SAP 患者SAA、CRP 水平高于輕中癥組，說明SAA、CRP 在胰腺炎病情評估中具有應(yīng)用價值。SAA是一種急性期蛋白，由大量的載脂蛋白構(gòu)成，在感染性疾病、炎性疾病等方面都有不同程度的升高，炎癥發(fā)生的24 h 內(nèi)，濃度即顯著升高。血清CRP是由肝臟分泌的急性時相蛋白，在機體發(fā)生感染、嚴重創(chuàng)傷等導(dǎo)致的組織炎性損傷時，血清CRP 會急劇升高。故而不同嚴重程度胰腺炎患者SAA、CRP表達水平不同，與文獻報道結(jié)果一致。目前臨床多以APACHEⅡ評分及NEWS評分評估AP患者病情[13]，本文結(jié)果中，隨著AP 患者疾病程度加重，APACHEⅡ評分及NEWS 評分均依次增高，而相關(guān)性分析顯示，SAA 和CRP 與APACHEⅡ、NEWS 均呈正相關(guān)關(guān)系，這說明SAA和CRP均是能反映AP患者病情進展的血清學(xué)指標。但與APACHEⅡ相比，NEWS 評分與血清學(xué)指標的相關(guān)系數(shù)偏低，推測其原因是，本研究NEWS評分評估的均為入院12 h內(nèi)最差值，超早期評分評估患者病情嚴重程度效果有限。ROC結(jié)果顯示，SAA、CRP 均是早期診斷SAP 的有效指標，其中CRP診斷效能較高，AUC 可達0.923，與郭蘭等[14]的研究相近，說明CRP 早期診斷SAP 價值更高；而進一步的聯(lián)合診斷發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合的AUC為0.981，其診斷價值高于單項檢測，說明臨床參考多項生化指標對于SAP評估更佳有利；此外，CRP 最佳臨界值為35.16 mg/L，SAA 最佳臨界值288.69 mg/L，也可為臨床評估AP 患者病情提供參考。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，由ACE-促血管生成素2-血管緊張素經(jīng)典軸和ACE2-促血管生成素(1-7)-Mas 新軸構(gòu)成的RAS在胰腺組織中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，因此考慮由ACE2介導(dǎo)的新軸也參與SAP發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，AP 患者ACE2 水平顯著降低，且隨著疾病嚴重程度加重，ACE2 水平降低。Pearson 分析也顯示，ACE2與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)關(guān)系。推測其機制是，ACE 介導(dǎo)經(jīng)典軸具有促進炎癥發(fā)展的作用，SAP患者由其占主導(dǎo)，ACE升高引發(fā)氧化應(yīng)激發(fā)應(yīng)和炎癥進展。但本研究數(shù)據(jù)顯示，ACE2 診斷SAP 其效能不顯著，說明單獨的血清ACE2 不足以衡量RAS 系統(tǒng)在SAP 病情進展中的影響，應(yīng)綜合考慮ACE、ACE2、血管緊張素等多個指標的變化情況。繼發(fā)感染是SAP主要的并發(fā)癥之一，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SAP 繼發(fā)感染率可高達49.0%。本研究結(jié)果顯示，合并感染的SAP 患者早期SAA、CRP水平顯著高于非感染者，ACE2水平也有所降低，這表示監(jiān)測早期各血清指標水平有利于觀察SAP患者繼發(fā)感染風(fēng)險。

綜上所述，SAP 患者SAA、CRP、ACE2 水平變化與其病情嚴重程度均存在不同程度的相關(guān)性，SAA、CRP可作為早期診治的重要監(jiān)測指標，也有利于預(yù)測SAP患者繼發(fā)感染風(fēng)險。