王 麗，劉志燕，周誼霞,楊 英*，王 洋，劉林敏

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

護(hù)理臨床技能實(shí)訓(xùn)是在護(hù)生實(shí)習(xí)前設(shè)置的一門多學(xué)科交叉的綜合性課程，具有內(nèi)容豐富、知識(shí)繁雜、應(yīng)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，旨在培養(yǎng)護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，強(qiáng)化其準(zhǔn)確處理各種病癥的臨床思維。案例教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中[1-2]，但目前所使用的教學(xué)案例內(nèi)容單薄且數(shù)量較少，并與臨床實(shí)際脫節(jié)嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)院校與臨床的深度融合，很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果[3-5]。綜合案例模塊是由本課題組在真實(shí)臨床工作及各級(jí)護(hù)理職業(yè)技能大賽中收集案例的基礎(chǔ)上進(jìn)行潤色、整合、規(guī)范、研討后形成，融合了多項(xiàng)知識(shí)及護(hù)理操作技能，涵蓋臨床可能出現(xiàn)的多種情景，通過在線教育平臺(tái)、多媒體課件及虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種教學(xué)手段在線上線下課堂中進(jìn)行立體化呈現(xiàn)，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、應(yīng)變能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及人文關(guān)懷等職業(yè)素質(zhì)，并取得了良好教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3—7月，選擇我校2016級(jí)護(hù)理本科三年級(jí)甲、乙兩班學(xué)生作為研究對象（由于助產(chǎn)班課程設(shè)置存在差異，故被排除在外）。整群隨機(jī)抽取甲班120名學(xué)生作為觀察組，平均年齡為（21.59±0.69）歲，男女比例 15∶105；乙班 120 名學(xué)生為對照組，平均年齡為（21.46±0.94）歲，男女比例 14∶106，兩班在性別、年齡、前期課程設(shè)置及平均成績方面比較無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

此次研究選擇護(hù)理臨床技能實(shí)訓(xùn)課程中的內(nèi)科護(hù)理學(xué)綜合案例模塊進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)，共12學(xué)時(shí)。護(hù)理臨床技能實(shí)訓(xùn)課程安排在大學(xué)三年級(jí)第二學(xué)期，并采取教學(xué)單周授課，雙周開放實(shí)驗(yàn)室練習(xí)的模式，每次課程由4名授課教師共同參與。

1.2.1 綜合案例模塊構(gòu)建 首先成立綜合案例模塊建設(shè)小組，由分管教學(xué)院長任組長，遴選各科教研室臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師作為小組成員，進(jìn)行綜合案例模塊的集中探討與構(gòu)建。各學(xué)科教師在收集大量護(hù)理職業(yè)技能大賽經(jīng)驗(yàn)和典型臨床案例的基礎(chǔ)上規(guī)范編輯形成涵蓋學(xué)科內(nèi)部重點(diǎn)知識(shí)及學(xué)科間交叉融匯的綜合案例。然后由課題組長帶領(lǐng)全體組員對綜合案例的可行性、嚴(yán)謹(jǐn)性和邏輯性進(jìn)行集中討論、潤色與修訂，在符合臨床情景的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、人文關(guān)懷、整體護(hù)理和愛傷觀念的融入，最終形成以各個(gè)主要疾病方向命名的綜合案例模塊。如內(nèi)科護(hù)理學(xué)綜合案例模塊、外科護(hù)理學(xué)綜合案例模塊、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)綜合案例模塊、兒科護(hù)理學(xué)綜合案例模塊以及急危重癥護(hù)理學(xué)綜合案例模塊等，見表1。

表1 綜合案例模塊的內(nèi)容設(shè)置

1.2.2 教學(xué)規(guī)劃 在確定各個(gè)綜合案例模塊后，針對模塊內(nèi)容進(jìn)行相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的梳理及教學(xué)資源的整合，其中包括課前集體備課、教學(xué)課件的制作、與模塊內(nèi)容相關(guān)微課視頻的錄制及基于護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試模擬習(xí)題庫的創(chuàng)建等。在課題組集體討論通過后，將上述教學(xué)資源在課前分階段上傳至貴州醫(yī)科大學(xué)在線教育平臺(tái)，在研究階段僅對觀察組學(xué)生開放，研究結(jié)束后同時(shí)向?qū)φ战M學(xué)生開放。

1.2.3 教學(xué)實(shí)施（1）觀察組：線上教學(xué)階段：授課教師在線上教學(xué)階段將不含解析的綜合案例PPT上傳至線上教學(xué)平臺(tái)供觀察組學(xué)生課前預(yù)習(xí)使用。例如內(nèi)科護(hù)理學(xué)模塊中典型綜合案例：王某，男，56歲。因黑便7天，加重3天，嘔血4次入院。患者7天前出現(xiàn)黑便，近3天黑便次數(shù)增多，最多可達(dá)5～6次/天，有胃部燒灼感，偶有反酸、耳鳴、腹脹、乏力。今晨嘔吐暗紅色液體3次，每次約100 mL。患者自述有乙肝病史4年，曾因肝硬化于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，具體不詳。

體格檢查：意識(shí)清醒，皮膚黃染，頸靜脈充盈、怒張，前胸腹及兩側(cè)胸壁均可見靜脈曲張，未見明顯肝掌、蜘蛛痣；呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無異常隆起，無震顫，心界正常，心律規(guī)則，無雜音，無周圍血管征；腹部略膨隆，無胃腸型蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，Murphy征陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)扣痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音較活躍，約6次/分，雙下肢輕度水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示 Hb：90 g/L，PLT：67×109/L，WBC：2.78×109/L，N：55.5%；凝血常規(guī)示血漿纖維蛋白原1.4 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間43.50秒，活動(dòng)度58.00%，凝血酶原時(shí)間15.2秒；D-二聚體5.36 mg/L；肝炎六項(xiàng)示乙型肝炎病毒核心抗體定量3.1COI，乙型肝炎病毒表面抗體定量219.5 IU/mL；肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67.2 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58 U/L，總膽紅素27.2 μmol/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶260 U/L。

線下教學(xué)階段：每堂課通過引入綜合案例模塊情景層層推進(jìn)，激發(fā)學(xué)生關(guān)于面對臨床情景時(shí)應(yīng)采取哪些應(yīng)對措施的思考，旨在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及應(yīng)變能力，例如情景問題（以文中內(nèi)科護(hù)理學(xué)綜合案例為例）：①責(zé)任護(hù)士夜間巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者嘔吐出大量鮮紅色液體，含凝血塊，量約600 mL。患者精神緊張、面色蒼白、大汗、皮膚濕冷，自述頭暈、心悸、乏力。責(zé)任護(hù)士可以做出哪些護(hù)理診斷，需立即采取什么措施？②遵醫(yī)囑建立靜脈通路快速輸血補(bǔ)液，行心電監(jiān)護(hù)，在進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)過程中患者血壓明顯下降，出現(xiàn)神志淡漠情況，作為責(zé)任護(hù)士首先要做的是什么？③在執(zhí)行醫(yī)囑給患者輸血補(bǔ)液時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊，請分析原因并給出正確處理方案？④患者狀況好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，家屬向責(zé)任護(hù)士陳述患者糖尿病病齡6年，遵醫(yī)囑予以血糖監(jiān)測。測量血糖后發(fā)現(xiàn)本次測量值與病案記錄中的平均血糖水平相差很大，思考其原因。⑤作為臨床帶教教師，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生對于王某的各項(xiàng)檢查結(jié)果有諸多遺忘，請你為實(shí)習(xí)生講解病例中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果的臨床意義。

上述綜合案例涵蓋的臨床情景由課件、圖片、視頻、動(dòng)畫及標(biāo)準(zhǔn)化病人演繹等方式進(jìn)行立體化呈現(xiàn)。每到一個(gè)情景均請一名護(hù)生進(jìn)行現(xiàn)場操作，整個(gè)流程完成后，授課教師進(jìn)行點(diǎn)評并糾正。之后由4名教師指導(dǎo)學(xué)生以小組為單位結(jié)合課前預(yù)習(xí)及所查閱資料進(jìn)行組內(nèi)討論，主要包括病例所涉及疾病的病理發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、醫(yī)療診斷、各個(gè)臨床情景引申出的知識(shí)及國內(nèi)外研究進(jìn)展等，進(jìn)行徹底病情分析，針對護(hù)理診斷及主要護(hù)理措施回顧相關(guān)重要知識(shí)點(diǎn)。此部分結(jié)束后，4名教師每人負(fù)責(zé)其中一部分內(nèi)容，學(xué)生可根據(jù)自身短板向相關(guān)教師請教。

課后階段：線下課程結(jié)束后，將本堂課所涉及核心技能操作的微課視頻上傳教學(xué)平臺(tái)，并開放虛擬仿真技能實(shí)驗(yàn)室，準(zhǔn)備充足用物供學(xué)生練習(xí)。分組練習(xí)中學(xué)生可隨時(shí)通過手機(jī)客戶端登錄貴州醫(yī)科大學(xué)在線教育平臺(tái)查看規(guī)范化微課視頻，隨時(shí)進(jìn)行校正。指導(dǎo)教師定期進(jìn)行抽查、點(diǎn)評和指導(dǎo)，并且在每次授課后布置與當(dāng)堂課程內(nèi)容相關(guān)的練習(xí)題（基于護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試模式），讓學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，計(jì)入平時(shí)成績，具體流程見圖1。

圖1 觀察組教學(xué)流程

（2）對照組：參照護(hù)理學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱要求，選擇傳統(tǒng)教學(xué)方法，每堂課第1學(xué)時(shí)中就綜合案例以提問形式進(jìn)行現(xiàn)場分析，在明確重難點(diǎn)的基礎(chǔ)上，授課教師從疾病病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等方面帶領(lǐng)學(xué)生回顧相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，明確病例中所涉及的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。剩余3個(gè)學(xué)時(shí)將學(xué)生分組，由4名授課教師分別帶教，基于每個(gè)病例涉及的護(hù)理操作，授課教師進(jìn)行現(xiàn)場示教，隨后讓學(xué)生進(jìn)行課上練習(xí)，教師巡視發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)講解。下課前隨機(jī)抽取3～5名學(xué)生進(jìn)行示教，檢測本節(jié)課學(xué)習(xí)效果并針對所呈現(xiàn)問題再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo)（1）階段性考核：針對教學(xué)改革效果進(jìn)行階段性考核，具體形式為理論測試結(jié)合簡易OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試），簡易OSCE以小組（5～6人）為單位進(jìn)行綜合技能考核，考核成績根據(jù)技能操作水平、臨床思維能力、綜合職業(yè)素質(zhì)（溝通能力、人文關(guān)懷、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力）等內(nèi)容進(jìn)行全面評判。

（2）觀察組教學(xué)滿意度調(diào)查：階段性教學(xué)改革結(jié)束后請觀察組學(xué)生以不計(jì)名形式在線填寫教學(xué)滿意度調(diào)查問卷，以全面收集學(xué)生對線上線下混合式教學(xué)改革效果的評價(jià)。問卷共包括20個(gè)條目，每個(gè)條目按照完全不符合至完全符合共計(jì)0～4分，問卷總分0～80分，得分高低與教學(xué)滿意度高低成正比，此問卷 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.823。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料在滿足正態(tài)分布的情況下采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間對比選擇卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生階段性考核結(jié)果對比

在本研究階段性測試中，觀察組學(xué)生理論測試與簡易OSCE成績均優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在簡易OSCE成績組成的各個(gè)維度得分對比中，觀察組在考核中體現(xiàn)的臨床思維、溝通能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人文關(guān)懷等項(xiàng)目得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組學(xué)生的技能操作水平對比差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)課階段性理論測試與簡易OSCE成績對比（±s，分）

表1 兩組學(xué)生實(shí)訓(xùn)課階段性理論測試與簡易OSCE成績對比（±s，分）

簡易OSCE組別 理論測試技能操作觀察組對照組t值P值82.98±3.75 76.44±5.44 10.849 0.000總分78.88±4.54 69.40±5.20 15.037 0.000 56.73±4.33 56.15±4.81 0.987 0.325臨床思維6.48±1.15 4.42±1.13 13.991 0.000溝通能力3.88±0.72 3.15±0.74 7.647 0.000應(yīng)變能力3.87±0.80 2.79±0.74 10.793 0.000團(tuán)隊(duì)協(xié)作3.91±0.83 2.88±0.72 10.307 0.000人文關(guān)懷4.00±0.86 3.18±0.65 8.308 0.000

2.2 觀察組學(xué)生對教學(xué)改革的評價(jià)

階段性教學(xué)改革結(jié)束后，通過自制教學(xué)滿意度調(diào)查問卷收集觀察組學(xué)生對現(xiàn)階段教學(xué)形式與效果的評價(jià)，共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率為100%。結(jié)果顯示觀察組學(xué)生整體對教學(xué)改革方法的評價(jià)較高，得分排名前5的條目為此種教學(xué)方法有利于培養(yǎng)臨床思維、讓其感到滿意、較傳統(tǒng)教學(xué)法更有利于對病例病情的全面把握、讓其明確自身掌握知識(shí)的不足以及有利于融合所學(xué)知識(shí)。排名后5位的條目為此種教學(xué)方法需要授課教師更加全面掌握知識(shí)、所涉及技能操作與傳統(tǒng)課堂教師講解無沖突、有利于提高學(xué)習(xí)興趣、主題明確和重點(diǎn)突出、有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)自主性及并未增加其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，詳見表2。

3 討論

實(shí)訓(xùn)教學(xué)是護(hù)理專業(yè)教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的是通過專業(yè)化教學(xué)夯實(shí)護(hù)生護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)和各項(xiàng)操作技能，在此過程中培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維及綜合處理各種臨床問題的職業(yè)素質(zhì)。傳統(tǒng)教學(xué)方法主要為技能操作回顧講授式教學(xué)方法，通常以教師示教的方式進(jìn)行[6-7]，缺乏跨學(xué)科知識(shí)的整合。因此易產(chǎn)生護(hù)生理論與實(shí)踐脫節(jié)、自主學(xué)習(xí)興趣不高、臨床應(yīng)變能力差等諸多問題，在浪費(fèi)教學(xué)資源的同時(shí)，也難以滿足現(xiàn)階段人才培養(yǎng)需求。以綜合案例模塊為導(dǎo)向的線上線下混合式教學(xué)融合了先進(jìn)的教學(xué)理念、方法及技術(shù)，在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，具有較好的實(shí)踐效果及推廣價(jià)值。

3.1 教學(xué)過程的優(yōu)化

基于實(shí)訓(xùn)課的綜合性定位及護(hù)生前期專業(yè)課學(xué)習(xí)的階段性、分散性和遺忘性等特點(diǎn)，結(jié)合線下授課可能會(huì)造成學(xué)生課堂反應(yīng)差、思維混亂、知識(shí)斷片等問題，線上教學(xué)平臺(tái)的使用可為學(xué)生課前預(yù)習(xí)起到媒介及督導(dǎo)作用，從而保障線下以綜合案例模塊為導(dǎo)向的立體式教學(xué)效果。線下教學(xué)隨著綜合案例模塊中臨床情景的層層推進(jìn)，多學(xué)科知識(shí)的不斷融入，難以保證層次不同學(xué)生對課堂內(nèi)容100%的吸收。在線教育平臺(tái)的課后答疑板塊、練習(xí)題及技能操作微課視頻的發(fā)布、實(shí)驗(yàn)室的線下開放練習(xí)可確保學(xué)生課后理論知識(shí)及操作技能的進(jìn)一步鞏固。因此以綜合案例模塊為導(dǎo)向的線上線下混合式教學(xué)法有利于優(yōu)化教學(xué)過程，在充分利用教學(xué)資源及有限教學(xué)時(shí)間的基礎(chǔ)上使學(xué)生有效掌握知識(shí)，從而達(dá)到提升教學(xué)質(zhì)量的目的。

3.2 教學(xué)效果的提升

根據(jù)本研究結(jié)果，觀察組學(xué)生理論測試及簡易OSCE成績均明顯優(yōu)于對照組，并且觀察組在簡易OSCE維度中的臨床思維、溝通能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、人文關(guān)懷等條目得分較高，這與教學(xué)效果問卷的反饋結(jié)果一致。問卷排名前5的條目顯示觀察組學(xué)生認(rèn)為此種教學(xué)方法有利于培養(yǎng)臨床思維、較傳統(tǒng)教學(xué)方法更有利于對病例病情的全面把握、可以明確自身掌握知識(shí)的不足以及利于融合所學(xué)知識(shí)，這也符合我們進(jìn)行此項(xiàng)教學(xué)改革的初衷。傳統(tǒng)教學(xué)方法以護(hù)理操作的孤立演示教學(xué)為主，存在片面性、機(jī)械性、重復(fù)性的弊端，忽略了以患者為中心的整體護(hù)理理念，不能達(dá)到培養(yǎng)護(hù)生臨床思維、融會(huì)貫通所學(xué)知識(shí)、正確處理疾病能力的目的[8-9]。以綜合案例模塊為導(dǎo)向的線上線下混合式教學(xué)法有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，一方面線下綜合案例模塊教學(xué)集多種教學(xué)手段于一體，將精心編寫的模塊化案例進(jìn)行情景式呈現(xiàn)，使學(xué)生更加直觀地把握疾病，身臨其境地思考問題并采取處理措施[10-12]。另一方面線上教學(xué)平臺(tái)資源的同步使用，解決了線下教學(xué)時(shí)間有限的問題，如課后練習(xí)題、學(xué)科前沿文獻(xiàn)等使學(xué)生進(jìn)一步消化、夯實(shí)理論知識(shí)并拓寬學(xué)術(shù)視野。再如標(biāo)準(zhǔn)技能操作微課視頻的上傳使學(xué)生在開放實(shí)驗(yàn)過程中隨時(shí)隨地在手機(jī)端登錄查看以規(guī)范操作。仿真虛擬實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的輔助使用可進(jìn)一步提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維及分析解決問題能力，還可幫助學(xué)生針對自身理論知識(shí)與操作技能的掌握程度進(jìn)行線上檢驗(yàn)[13-15]。另外，本研究階段性考核結(jié)果顯示以綜合案例模塊為導(dǎo)向的線上線下混合式教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)方法的技能操作得分基本持平，表明此種教學(xué)改革的實(shí)施在提升理論知識(shí)掌握水平、臨床思維能力及各項(xiàng)職業(yè)素質(zhì)的同時(shí)，并未影響學(xué)生對操作技能的掌握。

3.3 結(jié)語

本研究首次嘗試將以綜合案例模塊為導(dǎo)向的混合式教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理臨床技能實(shí)訓(xùn)課程中，取得較好的教學(xué)效果的同時(shí)得到較高的滿意度評價(jià)，但從整體來看仍存在許多需要提升的地方。首先，此種混合式綜合性教學(xué)方法需要授課教師更加全面地掌握各學(xué)科知識(shí)，因此授課團(tuán)隊(duì)需要注重知識(shí)儲(chǔ)備的完善及集體備課的統(tǒng)一，故在教師團(tuán)隊(duì)管理方面需要臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、領(lǐng)導(dǎo)能力強(qiáng)的學(xué)科帶頭人的全程指導(dǎo)。其次，由于長期應(yīng)用單一教學(xué)方法，可能致使護(hù)生對于新教學(xué)方法產(chǎn)生抵觸情緒，認(rèn)為此種教學(xué)方法會(huì)增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，這需要教師在如何提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)方面進(jìn)一步思考。最后，在線下綜合案例式授課階段，部分標(biāo)準(zhǔn)化病人的融入可能會(huì)更容易將學(xué)生帶入病案情景，而如何保證標(biāo)準(zhǔn)化病人的規(guī)范化是一個(gè)亟待解決的問題，這也是本課題組下一步的研究方向之一，以期通過努力達(dá)到更好的教學(xué)效果。