劉可欣，王曼曼，徐 珽，李 健

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

靜脈用藥調(diào)配中心（PharmacyIntravenous Admixture Service，PIVAS）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)集中調(diào)配靜脈用藥的場(chǎng)所，要求藥師根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的處方或醫(yī)囑，對(duì)其適宜性進(jìn)行審核，由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員通過(guò)無(wú)菌操作在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈輸注藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，最終提供可直接靜脈輸注的成品輸液供臨床使用[1]。2010年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[2]，在對(duì)從事靜脈用藥調(diào)配相關(guān)工作的人員基本要求中，明確指出相關(guān)工作需要藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并強(qiáng)調(diào)工作經(jīng)驗(yàn)、崗位專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、定期繼續(xù)教育等專(zhuān)業(yè)實(shí)踐要求。由于PIVAS藥師整體素質(zhì)水平是保證臨床靜脈用藥質(zhì)量、促進(jìn)臨床靜脈合理用藥、保證臨床靜脈用藥安全的重要基礎(chǔ)之一[3]，所以PIVAS藥師培訓(xùn)教育尤為重要。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS建設(shè)起步較發(fā)達(dá)國(guó)家晚，工作量大，風(fēng)險(xiǎn)高，管理制度也不完善[4-5]。本研究通過(guò)總結(jié)所在醫(yī)院PIVAS藥師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)前文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容，探索PIVAS藥師培訓(xùn)教育體系的構(gòu)建，以推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展。

1 藥師綜合能力對(duì)PIVAS建立與運(yùn)行的影響

傳統(tǒng)靜脈輸液配制時(shí)臨床護(hù)士在病區(qū)開(kāi)放或半開(kāi)放環(huán)境中，按照醫(yī)師的處方或醫(yī)囑完成操作，但由于護(hù)士藥學(xué)理論知識(shí)缺乏，導(dǎo)致操作中可能存在藥物裝置（如安瓿微粒）和藥物（細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物）在開(kāi)放/半開(kāi)放環(huán)境下對(duì)配制者和周邊環(huán)境產(chǎn)生危害、藥液操作中二次污染等問(wèn)題。為解決上述問(wèn)題，PIVAS應(yīng)運(yùn)而生。我國(guó)1999年開(kāi)始有醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立首個(gè)PIVAS，2002年由衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》[6]（已更新為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[7]）指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配制中心（室），實(shí)行集中配制和供應(yīng)”。PIVAS的建立使得靜脈輸液配制質(zhì)量得以保障，藥品浪費(fèi)和醫(yī)療成本得以降低，職業(yè)防護(hù)得以加強(qiáng)，藥學(xué)人員地位得以提升。但不可忽視的是，開(kāi)展PIVAS相關(guān)工作對(duì)工作人員（尤其是藥師）專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備提出了深度和廣度方面的要求，因?yàn)橐坏┧帋煹膶?zhuān)業(yè)能力、操作技能和職業(yè)道德不達(dá)標(biāo)，在工作中可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)甚至醫(yī)療事故的發(fā)生。同時(shí)，藥師審核處方過(guò)程中，涉及對(duì)不合理處方/醫(yī)囑的干預(yù)，不僅需要專(zhuān)業(yè)的臨床藥學(xué)理論知識(shí)，還需要良好的與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通的能力。總的說(shuō)來(lái)，PIVAS藥學(xué)服務(wù)屬于高度專(zhuān)業(yè)化的工作，需要貫穿整個(gè)用藥過(guò)程始終，培養(yǎng)規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的PIVAS藥師，對(duì)于PIVAS的建立與運(yùn)行有至關(guān)重要的作用。

2 PIVAS藥師培訓(xùn)教育體系的構(gòu)建

2.1 健全管理制度，規(guī)范化培養(yǎng)PIVAS藥師

提供完善的PIVAS藥學(xué)服務(wù)的前提是相關(guān)藥師要有規(guī)模化的正規(guī)學(xué)院教育作為后盾且具備一定的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，但我國(guó)PIVAS藥師培訓(xùn)還處于起步階段，學(xué)歷教育所涉及的PIVAS相關(guān)理論知識(shí)有限。如2016年人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”全國(guó)高職高專(zhuān)教材《醫(yī)院藥學(xué)概要》中，僅用7 000字左右的篇幅介紹PIVAS概況[8]。建議參考臨床藥師規(guī)范化培養(yǎng)模式，開(kāi)展繼續(xù)教育以提高PIVAS藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。而規(guī)范化培養(yǎng)的首要前提就是建立健全相關(guān)管理制度，考核PIVAS藥師的實(shí)踐能力，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 PIVAS藥師相關(guān)管理制度及內(nèi)容概要

2.2 開(kāi)展適合PIVAS藥師的特色崗前培訓(xùn)

由于PIVAS屬于潔凈級(jí)別空間的集中配制部門(mén)，普通藥師或新入職人員可能缺乏對(duì)其的具體了解，有必要針對(duì)性地對(duì)PIVAS藥師開(kāi)展有序、高效、連續(xù)性的崗前培訓(xùn)，目的在于讓其掌握工作所需的知識(shí)與技能，并明確在工作中承擔(dān)的義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)和法律責(zé)任[9]。崗前培訓(xùn)內(nèi)容：（1）PIVAS基本概念、工作意義、職業(yè)道德和相關(guān)法律法規(guī)政策解讀、常規(guī)崗位職責(zé)和操作流程；（2）針對(duì)無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌操作的相關(guān)培訓(xùn)：無(wú)菌基本概念、醫(yī)院感控知識(shí)、區(qū)域內(nèi)清潔消毒流程、無(wú)菌區(qū)設(shè)備使用和保養(yǎng)、無(wú)菌配制藥物技能、水平層流潔凈臺(tái)配制操作、生物安全柜配制操作、人員更衣及手衛(wèi)生操作；（3）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：結(jié)合具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況，對(duì)臨床常用靜脈輸液藥物（如腸外營(yíng)養(yǎng)液）的藥化特性、藥理作用、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、用法用量、配伍禁忌、注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、儲(chǔ)存條件等進(jìn)行學(xué)習(xí)，以便為審核醫(yī)囑奠定基礎(chǔ)；（4）突發(fā)事件處理的緊急預(yù)案培訓(xùn)：應(yīng)急處理（自然災(zāi)害、惡劣天氣、停水、停電、防火防盜等）、緊急處理（銳器刺傷、藥物外漏等人員意外傷害）、醫(yī)療廢棄物處理等相關(guān)事件的應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行程序。

2.3 加強(qiáng)多元化PIVAS藥師教育師資隊(duì)伍建設(shè)

由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累比學(xué)歷高低更為重要，且PIVAS相關(guān)技能需要通過(guò)長(zhǎng)期崗位實(shí)踐才能掌握，故有必要加強(qiáng)實(shí)習(xí)帶教師資隊(duì)伍建設(shè)?？纱蚱扑巹┛苾?nèi)部人員作為授課師資的傳統(tǒng)，邀請(qǐng)臨床相關(guān)科室、護(hù)理部、院感科、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部人員甚至院外相關(guān)專(zhuān)家參與授課。多元化師資隊(duì)伍開(kāi)展不同專(zhuān)業(yè)層面的針對(duì)性授課，以保障每一位PIVAS藥師掌握標(biāo)準(zhǔn)操作流程，熟知崗位職責(zé)，具備保質(zhì)保量完成靜脈藥品配制工作的能力，同時(shí)具有一定的工作責(zé)任心和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。具體師資體系及培訓(xùn)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 PIVAS藥師師資隊(duì)伍及培訓(xùn)內(nèi)容

2.4 突破傳統(tǒng)PIVAS教學(xué)模式

眾所周知，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)傳統(tǒng)PIVAS教學(xué)主要采用藥師實(shí)際工作中一對(duì)一帶教、多媒體教學(xué)、實(shí)時(shí)集中授課等模式，培訓(xùn)內(nèi)容主要涉及醫(yī)囑審核、臨床藥物治療學(xué)相關(guān)知識(shí)、新藥信息、PIVAS常見(jiàn)差錯(cuò)、設(shè)備維護(hù)等。教學(xué)目的在于讓PIVAS藥師通過(guò)培訓(xùn)，可以不斷鞏固和提高靜脈藥品配制相關(guān)技能，解決實(shí)際工作中遇到的各種問(wèn)題。但在這種教學(xué)模式下，藥師僅僅知道相關(guān)醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)、藥物信息，記憶許多具體設(shè)備使用方法，這對(duì)于一名專(zhuān)業(yè)的PIVAS藥師來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。由于固定知識(shí)不能代替藥學(xué)思維和判斷力，實(shí)際解決問(wèn)題的能力比記憶信息的能力更為重要，所以要在傳統(tǒng)理論授課基礎(chǔ)上結(jié)合PBL教學(xué)法。有醫(yī)學(xué)方面的研究顯示[10]，PBL教學(xué)法在提升操作能力和學(xué)生理論課程成績(jī)方面的作用均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。故采用PBL教學(xué)法調(diào)動(dòng)PIVAS藥師的學(xué)習(xí)積極性，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的綜合能力，有利于其建立全面、系統(tǒng)的知識(shí)體系。

2.5 采用PDCA閉環(huán)管理方式考核PIVAS藥師

PDCA循環(huán)包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4個(gè)階段，代表一個(gè)周期性、持續(xù)向上、質(zhì)量改進(jìn)和永不停止的循環(huán)過(guò)程。近年來(lái)已有大量研究顯示PDCA循環(huán)管理法運(yùn)用到PIVAS工作中取得了一定成效，體現(xiàn)在降低醫(yī)囑不合理率[11-12]、配方差錯(cuò)率[13]、藥品破損率[14]以及提高個(gè)人配液速率[15]等方面。在PIVAS藥師培養(yǎng)考核方面也可采用PDCA循環(huán)法，通過(guò)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)存在的問(wèn)題、收集資料、確定考核目標(biāo)、制訂實(shí)施計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃開(kāi)展培訓(xùn)，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化推廣，遺留問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，逐步完善PIVAS藥師培訓(xùn)教育體系。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)住院患者大多會(huì)接受靜脈輸液治療，因此對(duì)患者提供安全有效的靜脈藥物尤為重要[16]。為保證靜脈輸液質(zhì)量安全、減少輸液不良反應(yīng)、提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)，PIVAS應(yīng)運(yùn)而生。而開(kāi)展流程化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的藥品調(diào)配工作，PIVAS藥師是主體。筆者從培養(yǎng)模式、內(nèi)容、師資、教學(xué)方式、考核方式角度，探討建立全新的PIVAS藥師培訓(xùn)教育體系，優(yōu)化專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)體系，促進(jìn)PIVAS藥師綜合業(yè)務(wù)能力的提升。而在探索更高效的培養(yǎng)模式和PIVAS藥師教育方面還有很大的進(jìn)步空間，如何建立更適合我國(guó)國(guó)情的PIVAS藥師培訓(xùn)教育體系，需要今后繼續(xù)探索研究。