張宜飛，張陽陽

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科外科，河南 洛陽 471000)

重癥腦卒中多數(shù)存在長期的癱瘓、昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，而其導(dǎo)致的靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流速度減慢等易引發(fā)深靜脈血栓(DVT)，DVT 是發(fā)生在深靜脈腔內(nèi)不正常的血液凝結(jié)，常發(fā)生在下肢部位，可阻塞靜脈管腔，影響靜脈血的正?；亓?，造成遠(yuǎn)端靜脈高壓，在沒有任何干預(yù)的情況下，重癥腦卒中患者發(fā)生DVT 的概率達(dá)50%以上，若不及時治療可導(dǎo)致殘疾，甚至引發(fā)肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重疾病[1]。有研究表明[2]，間歇式充氣壓力泵(IPC)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室的日常護(hù)理中，能夠降低患者發(fā)生DVT 的概率，但目前國內(nèi)對IPC的應(yīng)用并沒有固定可參考的治療頻次、時間等，需要進(jìn)行更多的探索，本研究旨在探討IPC 的應(yīng)用時間對預(yù)防重癥腦卒中患者發(fā)生下肢DVT 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理監(jiān)督部門同意，使用便利抽樣法選取2017年5月至2018年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的138 例重癥腦卒中患者為研究對象，根據(jù)入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M與試驗組，各69 例。對照組男36 例，女33 例；年齡39～75 歲，平均(57.24±10.38)歲；住院天數(shù)14～27 d，平均(20.68±5.22)d；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3]平均(10.04±3.12)分；使用抗凝藥物者47 例，沒有使用抗凝藥物者22 例；有股深靜脈置管者31 例，無股深靜脈置管者38 例。試驗組男37 例，女32 例；年齡38～74 歲，平均(57.05±10.43)歲；住院天數(shù)14～28 d，平均(20.71±5.19)d；GCS 評分平均(9.98±3.08)分；使用抗凝藥物者48 例，沒有使用抗凝藥物者21 例；有股深靜脈置管者33 例，無股深靜脈置管者36 例。兩組基線資料比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間比較有意義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管疾病診斷要點》中重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT、MRI 檢查確診，伴有神經(jīng)功能受損、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙、意識障礙等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果與診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；入院后檢查無下肢DVT；符合IPC 的適用指征，使用IPC 預(yù)防DVT；經(jīng)徒手肌力檢查，雙下肢肌力在3 級以下；患者、家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有皮膚疾病，如壞疽、潰爛、皮炎等；下肢有嚴(yán)重水腫；伴有肺水腫、肺栓塞等；有嚴(yán)重的外周動脈梗阻、下肢動脈硬化、高血壓、嚴(yán)重臟器功能障礙等；有血栓病史；中途退出研究。

1.2 干預(yù)方法

使用IPC(美國DJO，VenaFlow EliteTM)對兩組患者進(jìn)行干預(yù)，首先幫助患者取臥位，將小腿壓力保護(hù)套放在小腿處，氣囊放在腓腸肌處，之后包裹好，扣上尼龍扣，松緊程度以能塞進(jìn)兩手指為宜，將壓力充氣管接在泵和壓力保護(hù)套上，開始運(yùn)行，壓力45～78 mmHg，充氣時間6 s，間歇時間24 s，30s 為一個循環(huán)。

對照組每天早上8 點和下午4 點使用IPC，1 h/次。

試驗組在每天早8 點至晚8 點連續(xù)使用IPC，12 h/ 次，中間需要進(jìn)行檢查、訓(xùn)練等可暫停使用。干預(yù)期間每7 d 篩查1 次DVT，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)DVT 則停止干預(yù)，若沒有發(fā)現(xiàn)則接受干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院期間下肢DVT 的發(fā)生率和發(fā)生時間，以多普勒超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。血清D- 二聚體(D-D)水平：在干預(yù)前和干預(yù)14 d 后清晨抽取兩組患者靜脈血5 mL，使用酶聯(lián)免疫熒光法檢測血清D-D 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)，下肢DVT 的發(fā)生率以n(%)的形式表示，下肢DVT 的發(fā)生時間、血清D-D水平±s的形式表示，分別行χ2和t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT 預(yù)防效果比較

兩組下肢DVT 發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，試驗組下肢DVT 的發(fā)生時間顯著晚于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組下肢DVT預(yù)防效果比較[n(%)，±s]

表1 兩組下肢DVT預(yù)防效果比較[n(%)，±s]

組別例數(shù)下肢DVT 發(fā)生率下肢DVT 發(fā)生時間/d對照組6919(27.54)5.63±2.02試驗組6916(23.19)8.74±2.51 χ2/t0.3458.018 P 0.5570.000

2.2 兩組血清D-D 水平比較

干預(yù)前兩組的血清D-D 水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)14 d 后兩組的血清D-D 水平較干預(yù)前均顯著降低(P＜0.05)，且試驗組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清D-D水平比較(±s) 單位：mg·L-1

表2 兩組血清D-D水平比較(±s) 單位：mg·L-1

組別例數(shù)D-DtP干預(yù)前干預(yù)14 d 后對照組694.56±1.322.63±0.8510.211＜0.001試驗組694.53±1.291.91±0.4615.891＜0.001 t 0.1356.188 P 0.893＜0.001

3 討論

對于重癥腦卒重患者而言，年齡、D-D、臥床時間等都是能夠影響到DVT 發(fā)生的危險因素，而目前重癥腦卒重患者發(fā)生DVT 的概率和復(fù)發(fā)率要高于其他人群[5]。

IPC 是非介入性的物理治療儀器，通過將不同壓力的氣流傳輸?shù)綒饽抑?，使氣囊根?jù)氣壓發(fā)生周期性變化，對肢體進(jìn)行擠壓，可在患者的下肢形成壓力梯度，促進(jìn)靜脈血向近心端流動，提高血液的回流速度，進(jìn)而預(yù)防凝血因子聚集，防止DVT 發(fā)生[6]。

有研究表明[7]，IPC 對肢體的擠壓作用可產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)和生化效應(yīng)，等同于對肢體的肌肉層、血管產(chǎn)生按摩作用，且按摩范圍較廣，可在近端股靜脈瓣膜囊產(chǎn)生血液湍流，而該處為易發(fā)生DVT 部位，血液湍流可避免血液滯留，同時IPC 充氣過程中對肌肉、血管、淋巴等的壓迫可改善皮膚氧合狀態(tài)，減輕水腫，促進(jìn)相關(guān)因子清除代謝毒物，IPC 周期性的充放氣過程符合下肢血管收縮舒張的周期規(guī)律，不僅能促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，還能提高血漿纖維的溶解作用，改善血液高凝狀態(tài)，此外還可提高體表溫度，使血液加速流動，從根本上解決由血液循環(huán)障礙造成的DVT。

本研究結(jié)果顯示，兩組下肢DVT 發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組下肢DVT 的發(fā)生時間顯著長于對照組。本研究的研究對象都是肌力在3 級以下的重癥腦卒中患者，部分患者有股深靜脈置管，更容易產(chǎn)生DVT，就理論上而言，IPC 的使用時間越長，抗凝效果越好，但DVT 受多種因素影響，如生命體征、液體治療等，故而IPC 使用時間對DVT 發(fā)生率的影響程度尚不能定論，但有研究表明[8]，將IPC 應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后患者可延長凝血酶原、凝血酶、活化部分凝血酶的時間，進(jìn)而使DVT 的發(fā)生時間延長，而DVT 發(fā)生時間的延長能夠為拔管、接受康復(fù)訓(xùn)練等早期護(hù)理提供更加充裕的時間，有助于減少DVT的危險因素。

機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)時，水解纖維蛋白原會在凝血酶的作用下釋放纖維蛋白肽鏈，并形成可溶性纖維蛋白單體，而可溶性纖維蛋白單體會與活化因子Ⅲ交聯(lián)，產(chǎn)生D-D，因此D-D 能夠反應(yīng)機(jī)體的血凝狀態(tài)，而在腦卒中患者血液中，D-D 常處于較高水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d 后試驗組的血清D-D 水平顯著低于對照組。有研究表明[9]，IPC 在下肢靜脈產(chǎn)生的脈沖式血流可在外周小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞上產(chǎn)生剪切力，促進(jìn)血管源性松弛因子的釋放，而該因子有舒張血管平滑肌的作用，可使組織灌流量增加，抑制血小板聚集，對重癥患者實施IPC輔助護(hù)理能夠降低D-D 水平，增加靜脈血的流速和流量，還可通過增加血管壁剪切力緩解血流淤滯、循環(huán)障礙等情況，降低DVT 的發(fā)生率。

綜上所述，延長IPC 的使用時間可延遲重癥腦卒中患者下肢DVT 的發(fā)生時間，并降低血清D-D 水平。但本研究的病例數(shù)目有限，且IPC 使用時間對DVT 發(fā)生率的影響程度缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)支持，因此有待進(jìn)行其他研究進(jìn)一步探討。