王耀偉，李軍

(禹州市人民醫(yī)院 普外一科，河南 禹州 461670)

闌尾炎是臨床外科常見(jiàn)急腹癥，病因?yàn)殛@尾管腔堵塞或細(xì)菌感染等因素造成的闌尾炎性改變。多伴有腹痛等癥狀，發(fā)病率較高，治療不及時(shí)易導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。臨床多采用常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能于直視下切除闌尾，創(chuàng)傷性較小，應(yīng)用廣泛，但制造氣腹過(guò)程中二氧化碳(CO2)會(huì)彌散于皮下，易形成皮下氣腫，對(duì)于老年患者心肺功能會(huì)造成影響，應(yīng)用受到限制[2]。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)在保證損傷較小的基礎(chǔ)上降低氣腹導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)或心血管疾病，減少并發(fā)癥發(fā)生，效果顯著[3]。本研究選取禹州市人民醫(yī)院老年闌尾炎患者106 例，旨在探討免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年5月本院收治的106 例老年闌尾炎患者，根據(jù)不同的治療方法將患者分為兩組，對(duì)照組51 例采用傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，觀察組55 例采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。對(duì)照組男26 例，女25 例；年齡60～79 歲，平均(68.96±4.12)歲；疾病類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎31 例，壞疽性闌尾炎6 例，化膿性闌尾炎10 例，慢性闌尾炎4 例；合并疾?。焊哐獕?6 例，糖尿病32 例，冠心病19 例，肺氣腫8 例。觀察組男28 例，女27 例；年齡61～80 歲，平均(69.21±4.02)歲；疾病類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎32 例，壞疽性闌尾炎7 例，化膿性闌尾炎11 例，慢性闌尾炎5 例；合并疾病：高血壓27 例，糖尿病31 例，冠心病18 例，肺氣腫9 例。兩組基線(xiàn)資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))》中闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡≥60 歲；均伴有右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛，白細(xì)胞有輕度升高，不同程度發(fā)熱；且經(jīng)B 超證實(shí)右下腹無(wú)包塊；均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：闌尾周?chē)橛心撃[；腹腔鏡手術(shù)禁忌證；合并惡性腫瘤；精神或意識(shí)障礙。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取頭低足高位，行氣管插管全麻，于臍上做長(zhǎng)約1 cm 切口為觀察孔，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，置入10 mm Trocar，并置入腹腔鏡探查腹腔，另做兩個(gè)切口分別為主操作孔、副操作孔，清除周?chē)撘海謇砀骨?，分離粘連部位，結(jié)扎闌尾系膜，切除闌尾，取出腹腔鏡并沖洗腹腔，經(jīng)檢查無(wú)出血、臟器損傷后消除氣腹，縫合切口。

觀察組采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取仰臥位，行氣管插管全麻，常規(guī)鋪巾消毒，抬高足部，放低頭部，并保持左傾；于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)皮下位置，將2 根克氏針以縱向方式平行穿入體內(nèi)，并牽引手術(shù)旁懸吊裝置，固定提起腹壁，產(chǎn)生操作空間；于臍孔下緣做一切口(長(zhǎng)約10 mm)，置入并固定10 mm Trocar，并插入腹腔鏡，于恥骨左上方、右上方2 cm 處置入2 個(gè)5 mm Trocar；利用吸引器探查，分離粘連部位，吸出腹腔積液，游離闌尾；以扇形展開(kāi)闌尾系膜，利用雙極電凝從中下部向內(nèi)凝閉直至闌尾根部，離斷系膜；采用可吸收線(xiàn)(2-0)于闌尾根部5 mm、15 mm 處各縫扎一道，并于結(jié)扎線(xiàn)中間切斷闌尾，電灼殘端黏膜；經(jīng)臍下孔處，取出標(biāo)本袋中闌尾，采用清潔紗布擦拭手術(shù)區(qū)域，并檢查活動(dòng)性出血情況，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)目，經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視，依次拔出各Trocar，再次檢查出血情況，縫合切口，撤除腹部懸吊。

術(shù)后兩組均給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)術(shù)前、術(shù)后即刻兩組CO2結(jié)合率。抽取患者肝素抗凝動(dòng)脈血2 mL，抽血后要求嚴(yán)加密封，立即送檢，采用大型全自動(dòng)生化分析儀奧林巴斯AU2700 將靜脈血標(biāo)本在室溫下分離出血漿后，與正常人肺泡氣平衡得到血漿CO2含量，減去溶于血漿中的C02部分所得值，正常值為23～31 mmol/L。(3)注氣或懸吊前(T0)、注氣或懸吊后10 min(T1)、氣腹或懸吊撤除后5 min(T2)兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[ 中心靜脈壓(MVP)、心率(HR)]。(4)兩組并發(fā)癥(皮下氣腫、肺部感染、酸中毒、肩頸部疼痛、上腹部疼痛)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較(±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min肛門(mén)排氣時(shí)間/h下床活動(dòng)時(shí)間/h住院時(shí)間/d觀察組5516.82±2.6558.65±9.2520.15±3.6824.52±4.266.52±1.02對(duì)照組5117.46±2.7357.65±9.5624.24±4.9527.64±5.376.68±1.21 t 1.2250.5474.8513.3260.738 P 0.2240.585＜0.0010.0010.462

2.2 兩組CO2 結(jié)合率比較

術(shù)前兩組CO2結(jié)合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后即刻觀察組CO2結(jié)合率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CO2結(jié)合率比較(±s) 單位：mmol·L-1

表2 兩組CO2結(jié)合率比較(±s) 單位：mmol·L-1

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后即刻tP觀察組5528.65±1.6528.48±1.740.2510.802對(duì)照組5128.47±1.5930.57±2.245.460＜0.001 t 0.5715.386 P 0.569＜0.001

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0、T2時(shí)兩組MVP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1時(shí)觀察組MVP、HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)T0T1T2 MVP/mmHg觀察組5591.28±4.8591.26±4.9291.32±4.02對(duì)照組5191.32±4.9493.82±5.6892.89±4.15 t 0.0432.4851.978 P 0.9660.0150.051 HR/(次/min)觀察組5585.32±15.2687.65±15.8487.91±14.85對(duì)照組5186.41±15.3498.72±13.5688.95±13.97 t 0.3673.8510.371 P 0.715＜0.0010.712

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組1 例皮下氣腫、1 例肺部感染、1 例上腹部疼痛，對(duì)照組1 例皮下氣腫、1 例肺部感染、4 例酸中毒、2 例肩頸部疼痛、2 例上腹部疼痛。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.45%(3/55)低于對(duì)照組19.61%(10/51)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.926，P=0.026)。

3 討論

闌尾炎是由于梗阻、感染等多種原因?qū)е碌难仔愿淖?，發(fā)病率高達(dá)4.0%～8.5%，臨床多采用闌尾切除術(shù)治療，是臨床治療標(biāo)準(zhǔn)方案[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛減輕、腸道功能恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)視野廣泛，能準(zhǔn)確探查腹腔內(nèi)臟器是否發(fā)生器質(zhì)性病變，有效降低切口感染發(fā)生率[5]。傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)是將CO2注入腹腔，提供器械操作空間及更廣泛操作視野，但CO2氣腹可能會(huì)影響患者呼吸或循環(huán)功能，引起縱隔氣腫、高碳酸血癥，甚至心肺功能障礙，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[6]。對(duì)于≥60 歲闌尾炎患者，呼吸功能及心肺功能減弱，建立CO2氣腹后會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升高血壓、MVP、HR 等。

本研究觀察組采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，結(jié)果顯示觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，與徐邁宇等[7]研究結(jié)果一致；且本研究中術(shù)后即刻觀察組CO2結(jié)合率低于對(duì)照組，T1時(shí)觀察組MVP、HR 低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能縮短恢復(fù)時(shí)間，降低CO2結(jié)合率，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)是利用外在器械提拉懸吊腹壁形成腹腔內(nèi)手術(shù)空間，且臨床治療過(guò)程中結(jié)合全身麻醉，能提高其耐受性，降低對(duì)合并心腦血管疾病的老年患者心肺功能影響，提高安全性；同時(shí)能避免建立CO2氣腹，減少CO2對(duì)胃腸功能抑制作用，從而加快腸道功能恢復(fù)，并降低CO2結(jié)合率，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響[8]。同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，免CO2氣腹能避免機(jī)體酸堿平衡失調(diào)、皮下氣腫，減少細(xì)菌散播與感染發(fā)生，從而減少多種并發(fā)癥發(fā)生。但無(wú)氣腹裝置在腹腔與腹壁之間形成的手術(shù)空間呈梯形，空間暴露位置具有一定局限性。

綜上所述，免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎能縮短恢復(fù)時(shí)間，降低CO2結(jié)合率，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥發(fā)生。