婁曉剛

(河南省臨潁縣婦幼保健院 麻醉科，河南 漯河 462600)

肱骨髁間粉碎性骨折常以雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療，可為骨愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供有利條件[1]。此外，手術(shù)順利進(jìn)行與良好的麻醉方式密切相關(guān)，對(duì)手術(shù)整體效果具有一定影響。隨著超聲技術(shù)的不斷完善，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法已成為目前臨床實(shí)施上肢骨折手術(shù)常用麻醉方式，可通過超聲影像清晰、動(dòng)態(tài)顯示神經(jīng)組織，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺及麻醉阻滯，減少操作相關(guān)并發(fā)癥[2]。既往臨床實(shí)施雙鎖定鋼板內(nèi)固定多采用肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉方式，但該方式存在神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯不徹底現(xiàn)象，整體麻醉效果欠佳[3]。腋路神經(jīng)阻滯可直接將局麻藥物注入尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)周圍，是臨床常用臂叢神經(jīng)阻滯方式之一，與肌間溝神經(jīng)阻滯比較，其有利于局麻藥物均勻擴(kuò)散，提高阻滯效果。為獲得更加全面的阻滯效果，本研究將肌間溝、腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于成人肱骨髁間粉碎性骨折患者中，分組比較其在手術(shù)中的麻醉效果及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年6月河南省臨潁縣婦幼保健院于超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下行雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療的成人肱骨髁間粉碎性骨折患者126 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(n=63)、肌間溝組(n=63)。聯(lián)合組男35例，女28 例；年齡24～53 歲，平均(38.20±6.96)歲；骨折AO 分型：C1 型14 例，C2 型29 例，C3 型20 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)37 例，Ⅱ級(jí)26 例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.6～25.8 kg/m2，平均(22.29±1.72)kg/m2。肌間溝組男37 例，女26 例；年齡23～53 歲，平均(37.61±6.88)歲；骨折AO 分型：C1 型13 例，C2型27 例，C3 型23 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)40 例，Ⅱ級(jí)23 例；BMI 18.9～26.0 kg/m2，平均(22.57±1.70)kg/m2；兩組基礎(chǔ)資料均衡可比(P＞0.05)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線片、CT 等檢查確診；均為新鮮骨折；均可行雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療，且無相關(guān)麻醉禁忌證；意識(shí)狀態(tài)、溝通能力、精神正常；患者及其家屬均明確本研究方法、目的，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：整體狀況較差者；合并臂叢神經(jīng)損傷者；血液、免疫異常者；合并重要器官(心、肺、肝、腎等)功能衰竭者；合并全身感染性疾病者。

1.3 方法

均于超聲引導(dǎo)臂叢麻醉下行雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

肌間溝組采用肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉：采用便攜式彩色超聲系統(tǒng)(SUK：YK3818)對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)實(shí)施掃描，于前斜角肌下方定位目標(biāo)神經(jīng)后，移動(dòng)超聲探頭，連接延長(zhǎng)管、注射器針頭，從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，調(diào)整角度及深度，自臂叢后外側(cè)向臂叢神經(jīng)緩慢靠近直至目標(biāo)位置，回抽無血后注入0.5% 羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463)15 mL；后退針于皮下，調(diào)整進(jìn)針角度及深度，針尖貼近肌間溝臂叢神經(jīng)，回抽確認(rèn)后再次注入0.5% 羅哌卡因15 mL。

聯(lián)合組采用肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯麻醉：先行與肌間溝組相同的肌間溝神經(jīng)阻滯，0.5% 羅哌卡因注入劑量為15 mL，后行腋路神經(jīng)阻滯，外展患肢，通過超聲探頭定位腋動(dòng)脈、腋靜脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)，移動(dòng)超聲探頭，從超聲探頭外側(cè)端進(jìn)針，對(duì)角度、深度進(jìn)行調(diào)整，依次在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)周圍各注入0.5% 羅哌卡因5 mL。注藥期間反復(fù)回抽注射器保證藥物未注入血管、蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)束內(nèi)。術(shù)中鎮(zhèn)痛不全時(shí)可靜脈滴注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222)2～3 mg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)5～10g。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)麻醉優(yōu)良率：術(shù)中無疼痛感，無需加用鎮(zhèn)靜劑為優(yōu)；術(shù)中輕微疼痛，完成手術(shù)需少量鎮(zhèn)靜劑為良；術(shù)中疼痛感明顯，完成手術(shù)需適量鎮(zhèn)靜劑為中；術(shù)中難忍痛感，完成手術(shù)需在全麻下為差。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。(2)注藥30 min 后神經(jīng)完全阻滯率：以針刺法對(duì)肌皮神經(jīng)等支配區(qū)域感覺阻滯情況進(jìn)行檢查，刺痛感消失即為神經(jīng)完全阻滯。(3)注藥30 min 后運(yùn)動(dòng)阻滯程度：無運(yùn)動(dòng)阻滯為0 級(jí)，存在上肢沉重感為1 級(jí)，上肢無法抬起為2 級(jí)，無法屈肘為3 級(jí)，無法屈腕為4 級(jí)，手指無法活動(dòng)為5 級(jí)。運(yùn)動(dòng)阻滯程度分級(jí)間相互包含，即分級(jí)高的一定會(huì)包含在分級(jí)較低級(jí)別中。(4)兩組圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥、不良反應(yīng)，包括血管損傷、霍納綜合征、聲音嘶啞等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉優(yōu)良率比較

聯(lián)合組麻醉優(yōu)良率為100.00%，高于肌間溝組79.37%，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)完全阻滯率比較

注藥30 min 后，聯(lián)合組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)完全阻滯率均高于肌間溝組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)完全阻滯率比較[n(%)]

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較

注藥30 min 后，聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)阻滯2 級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)、5 級(jí)發(fā)生率均高于肌間溝組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較n(%)

2.4 麻醉操作相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)

聯(lián)合組出現(xiàn)血管損傷1 例，霍納綜合征1 例，發(fā)生率為3.17%(2/63)；肌間溝組出現(xiàn)霍納綜合征2 例，聲音嘶啞1 例，發(fā)生率為4.76%(3/63)；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

良好的麻醉方案是保證肱骨髁間粉碎性骨折手術(shù)順利展開、減輕患者痛苦的關(guān)鍵，超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用可為神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)確進(jìn)行提供有利基礎(chǔ)，通過超聲圖像，麻醉醫(yī)師可對(duì)臂叢神經(jīng)、周圍結(jié)構(gòu)、麻藥注射、擴(kuò)散過程進(jìn)行直接觀察，同時(shí)實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物注射及擴(kuò)散過程，是雙鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)常用麻醉方案[4]。

臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，臂叢走行于斜角肌神經(jīng)血管及其延伸間隙中，特殊鞘膜對(duì)其進(jìn)行縱向分隔，使麻醉藥物擴(kuò)散受到一定程度限制，因此，不同入路臂叢神經(jīng)阻滯存在不同麻醉效果[5]。其中肌間溝阻滯對(duì)C5—C7 皮區(qū)麻醉作用較強(qiáng)，對(duì)C8—T1 麻醉作用較差，腋路阻滯對(duì)C7—T1 皮區(qū)麻醉作用較強(qiáng)，對(duì)C5—C6 麻醉作用較差[6]。為獲得更加全面的阻滯效果，減輕患者痛苦，本研究將肌間溝、腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，聯(lián)合阻滯可在提高麻醉優(yōu)良率的同時(shí)保證操作及麻醉安全性，其在成人肱骨髁間粉碎性骨折手術(shù)中具有良好的臨床效果。從不同入路分劑量實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可有效避免單一入路局限性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)充分浸潤(rùn)，提高麻醉效果。

神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯檢查結(jié)果中，注藥30 min 后，聯(lián)合組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯完善情況、運(yùn)動(dòng)阻滯程度均優(yōu)于肌間溝組(P＜0.05)，可見聯(lián)合方案在神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯中均有良好作用。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等與腋動(dòng)脈共同包繞在神經(jīng)血管束內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下通過腋鞘對(duì)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)實(shí)施逐一阻滯可使局麻藥物在目標(biāo)神經(jīng)周圍均勻擴(kuò)散，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)完全阻滯。

綜上所述，肌間溝聯(lián)合腋路神經(jīng)阻滯在神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯中均有良好作用，可實(shí)現(xiàn)神經(jīng)充分浸潤(rùn)，提高麻醉效果，且安全性良好，是成人肱骨髁間粉碎性骨折雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療的理想麻醉方案。