焦義 楊治濤 羅倫 程環(huán)宇

手術(shù)是治療股骨頸骨折主要手段，但部分患者術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），相關(guān)研究認(rèn)為，大于60 歲老年股骨頸骨折患者是DVT 發(fā)生的高危人群，45%～85%老年患者術(shù)后存在DVT 臨床癥狀［1-3］。目前有研究表明［4］，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生危險(xiǎn)因素可能在DVT 形成過程中起著重要作用。三酰甘油（triglycerides，TG）與高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比值已被證實(shí)參與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展［5］，但關(guān)于其在老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 患者中的表達(dá)臨床尚未完全明確。另有研究指出［6］，血液高凝狀態(tài)亦是術(shù)后DVT 形成的重要因素之一。血栓調(diào)節(jié)蛋白（Thrombomodulin，TM）可反映內(nèi)皮細(xì)胞活化情況，輔助凝血酶激活蛋白C 系統(tǒng)，產(chǎn)生抗凝作用。本研究嘗試探討TG/HDL-C、TM 與老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 易感性關(guān)系及診斷價(jià)值，旨在為臨床防治DVT 提供循證支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月本院收治的102 例行股骨頸骨折手術(shù)老年患者，其中女55 例，男47 例，年齡平均（71.34±2.04）歲；根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT 分為DVT 組（n=24）、無DVT 組（n=78）。本院倫理委員會(huì)經(jīng)審核評議同意本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DVT 組均經(jīng)上、下肢靜脈彩色多普勒超聲診斷儀和（或）靜脈造影確診；②兩組均符合股骨頸骨折手術(shù)指征；年齡＞60 歲；閉合性骨折；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性或病理性或陳舊性骨折者；②術(shù)前超聲檢查提示DVT 者；③合并嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷或其他部位骨折者；④合并重度抑郁癥、精神分裂癥或其他精神疾病者。

1.2 方法

基線資料收集：設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，收集所有研究對象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、Garden 分型［7］、既往病史、受傷原因、麻醉方式、骨折側(cè)別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血、Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表［8］評分等內(nèi)容。DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥5 分）4 個(gè)等級。

生化指標(biāo)檢測：術(shù)后3 d 空腹取外周靜脈血8 mL，靜置32 min 后3 000 rpm 離心12 min，取血清，-70℃低溫保存。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BS-600 型全自動(dòng)生化分析儀測定低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholestero，LDL-C）、HDL-C、總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、TG，計(jì)算TG/HDL-C；采用德國西門子公司HISCL-5000 化學(xué)發(fā)光儀測定血清TM 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）描述，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析TG/HDL-C、TM 與Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表的關(guān)系；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型分析TG、HDL-C、TG/HDL-C、TM與Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分的相關(guān)性；采用受試者工作特征（ROC）曲線得到曲線下面積（AUC），檢驗(yàn)TG/HDL-C、TM 對老年股骨頸骨折術(shù)后DVT的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、Garden 分型、受傷原因、冠心病、高血壓、麻醉方式、骨折側(cè)別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DVT 組糖尿病、術(shù)中輸血、Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分與無DVT 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組基線資料對比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡(歲)性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）飲酒史吸煙史Garden 分型ⅡⅢⅣ受傷原因交通事故跌倒傷高處墜落既往病史糖尿病冠心病高血壓麻醉方式全麻腰硬聯(lián)合麻醉骨折側(cè)別左側(cè)右側(cè)手術(shù)方式閉合復(fù)位動(dòng)力髖螺釘全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換術(shù)中輸血手術(shù)時(shí)間（min）Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分（分）DVT 組（n=24）72.46±5.06 13/11 24.07±1.83 22（91.67）11（45.83）5（20.83）11（45.83）8（33.33）13（54.17）7（29.17）4（16.67）8（33.33）2（8.33）3（12.50）15（62.50）9（37.50）14（58.33）10（41.67）6（20.00）11（36.67）7（23.33）6（20.00）98.68±24.68 8.34±2.29無DVT 組（n=78）70.99±5.23 34/44 23.89±2.15 72（92.31）30（38.46）12（15.38）38（48.72）28（35.90）46（58.97）19（24.36）13（16.67）7（8.97）9（11.54）6（7.69）42（53.85）36（46.15）40（51.28）38（48.72）15（18.07）37（44.58）26（31.33）5（6.02）91.57±22.06 6.11±1.05 t/χ2值1.213 0.826 0.371 0.110 0.415 0.420 0.240 6.849 0.004 0.099 0.558 0.366 5.272 1.343 6.664 P 值0.228 0.363 0.712 0.740 0.520 0.674 0.887 0.009 0.947 0.753 0.455 0.545 0.153 0.183＜0.001

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

兩組LDL-C、TC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DVT 組TG、TG/HDL-C、TM 高于無DVT組，HDL-C 低于無DVT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between 2 groups（±s）

表2 兩組生化指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between 2 groups（±s）

組別DVT 組無DVT 組t 值P 值n 24 78 LDL-C（mmol/L）2.23±0.29 2.15±0.26 1.283 0.203 TC（mmol/L）3.65±0.33 3.72±0.40 0.779 0.438 TG（mmol/L）1.26±0.27 1.05±0.24 3.639＜0.001 HDL-C（mmol/L）0.92±0.25 1.27±0.28 5.485＜0.001 TG/HDL-C 1.37±0.31 0.83±0.22 9.494＜0.001 TM（IU/mL）9.11±1.94 7.39±1.86 3.922＜0.001

2.3 各指標(biāo)與Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表關(guān)系

采用Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，TG（r=0.586，P＜0.001）、TG/HDL-C（r=0.720，P＜0.001）、TM（r=0.578，P＜0.001）與Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分呈正相關(guān)，HDL-C 與Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.619，P＜0.001）。

2.4 偏相關(guān)性分析

將糖尿病、術(shù)中輸血控制后，TG/HDL-C、TM 仍與Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 偏相關(guān)性分析Table 3 partial correlation analysis

2.5 各指標(biāo)診斷DVT 的ROC

應(yīng)用偏相關(guān)性分析篩選出的TG/HDL-C、TM 作為源數(shù)據(jù)，以DVT 組為陽性樣本，以無DVT 組為陰性樣本，構(gòu)建TG/HDL-C、TM 診斷DVT 的ROC 模型，結(jié)果顯示TG/HDL-C 聯(lián)合TM 診斷DVT 的AUC為0.883，優(yōu)于單一檢測（P＜0.05）。見表4、圖2。

表4 ROC 分析結(jié)果Table 4 ROC analysis results

圖2 各指標(biāo)診斷DVT 的ROCFigure 2 roc of DVT diagnosed by each index

2.6 不同TG/HDL-C、TM 水平患者DVT 發(fā)生率

根據(jù)ROC 分析cut-off 值，將患者分為TG/HDL-C 高危（＞1.15）和低危（≤1.15）、TM 高危（＞8.66 IU/mL）和低危（≤8.66 IU/mL），結(jié)果顯示，TG/HDL-C、TM 高危患者DVT 發(fā)生率高于低?；颊撸≒＜0.05）。見表5。

表5 不同TG/HDL-C、TM 水平患者DVT 發(fā)生率［n（%）］Table 5 The incidence of DVT in patients with different TG/HDL-C and TM levels［n（%）］

3 討論

研究已證實(shí)［9-10］，TG、HDL-C 是反映機(jī)體血脂情況的主要指標(biāo)，均與DVT 形成密切相關(guān)。但由于DVT 通常伴有多個(gè)血脂組分異常，故TG、HDL-C 數(shù)值變異度較大。而TG/HDL-C 綜合TG、HDL-C 聯(lián)合變化，更能全面反映機(jī)體血脂紊亂特點(diǎn)，但其與下肢骨折術(shù)后DVT 的相關(guān)研究較少。本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 患者TG/HDL-C顯著高于無DVT 患者，結(jié)合劉雨朦等［11］研究考慮機(jī)制可能在于TG/HDL-C 升高可降低前列環(huán)素、一氧化氮表達(dá)，調(diào)控血小板信號傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)血小板與紅細(xì)胞聚集，加重血液黏滯度，提高組織因子與纖溶酶原激活物抑制劑-1 活性，降低血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，減弱血管內(nèi)皮抗氧化能力，從而引起老年股骨頸骨折術(shù)后DVT。表明TG/HDL-C 可能參與老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 發(fā)生、發(fā)展過程中。Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表可有效評價(jià)外科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)分級［12］。本研究結(jié)果提示TG/HDL-C 有助于評估老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 危險(xiǎn)分層。最后，通過ROC 曲線可知，TG/HDL-C=1.15 可作為單一診斷老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 的最佳閾值，提示當(dāng)TG/HDL-C＞1.15 時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，予以針對性防治措施，從而降低老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 發(fā)生危險(xiǎn)性。

TM 是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的特異分子標(biāo)志物，亦是血栓性疾病的凝血因子，其表達(dá)升高，可能破壞凝血因子與抗凝因子平衡［13］。建立大鼠DVT模型發(fā)現(xiàn)，TM 表達(dá)變化可能參與DVT 發(fā)生、發(fā)展［14］。本研究中老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 患者TM 水平異常升高，并隨Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表評分升高呈增長趨勢。這可能歸因于老年股骨頸骨折術(shù)可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用，進(jìn)而上調(diào)TM 表達(dá)，形成大量微血栓，從而增加術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。說明TM 可作為診斷老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 及評估DVT危險(xiǎn)程度的重要檢測指標(biāo)。同時(shí)，王秀袖［15］經(jīng)二元logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，TM 升高是下肢骨折術(shù)后DVT 形成的危險(xiǎn)因素，支持本研究觀點(diǎn)，再次佐證了TM 對老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 易感性具有一定評估作用。但TM 單一診斷老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 存在一定局限性，特異度較低，為提高診斷效能，本研究繪制聯(lián)合ROC 曲線，結(jié)果顯示，TG/HDL-C 聯(lián)合TM 診斷DVT 的AUC 優(yōu)于上述指標(biāo)單一診斷，且敏感度、特異度均有所升高。由此可見，聯(lián)合檢測TG/HDL-C、TM 有望成為老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 的輔助診斷手段。

綜上可知，TG/HDL-C、TM 升高可能提高老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 易感性，聯(lián)合檢測上述指標(biāo)有助于提高老年股骨頸骨折術(shù)后DVT 診斷效能。但本研究樣本量小，未對TG/HDL-C、TM 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，難以準(zhǔn)確反映上述指標(biāo)隨時(shí)間變化趨勢，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步動(dòng)態(tài)監(jiān)測研究。